I/ CHỨC NĂNG HÔ HẤP:

       Là chức năng phải kiểm tra trước tiên trong mọi tình huống. Ở bất kỳ bệnh nhân nào cũng phải bảo đảm khai thông đường dẫn khí, dù có hya không suy hô hấp.

1.  Khám lâm sang chức năng hô hấp giúp chúng ta phát hiện được

-      Các dấu hiệu của thiếu oxy máu:

+ Khó thở: phải đếm tần số thở và phát hiện các rối loạn nhịp thở

+ Tím: Quan sát ở đầu chi, môi,…

+ Rối loạn ý thức.

       Các dấu hiệu thiếu oxy máu ở bệnh nhân giúp chúng ta có chỉ định đúng đắn về hỗ trợ hô hấp như thở Oxy, hô hấp nhân tạo,…

-      Các dấu hiệu của tăng CO2 máu :

+ Mạch nhanh

+ Huyết áp tăng

+ Vã mồ hôi

+ Thở nhanh, nông

+ Khám phổi có thể nghe thấy ran ẩm nhiều khắp 2 trường phổi, chú ý rằng có khi không nghe thấy gì trong hen phế quản nặng.

2.  Khai thông đường dẫn khí

Gồm các biện pháp:

2.1      Tư thế bệnh nhân

-      Tư thế nằm nghiêng an toàn cho bệnh nhân hôn mê chưa được can thiệp.

-      Tư thế nằm ngửa ưỡn cổ cho bệnh nhân đang cấp cứu ngừng tim

-      Tư thế Fowler cho bệnh nhân suy hô hấp, phù não , tai biến mạch máu não

-      Tư thế ngồi thõng chân( Có đỡ bàn chân) cho bênh jnhân phù phổi cấp.

2.2      Nghiệm pháp Heimlich

Ép bụng , đấm lưng để làm bật dị vật ra khỏi đường thở

2.3      Đặt ống nội khí quản:

Cho bệnh nhân hôn mê sáu, mất phản xạ nuốt, ho, hoặc có khả năng hôn mê kéo dài, suy hô hấp, liệt hô hấp. Mở khí quản cho bệnh nhân suy hô hấp kéo dài, hôn mê kéo dài, thông khí bằng nội khí quản không kết quả.

2.4      Hút đờm phế quản, rửa phế quản:

Cho bệnh nhân có ứ đọng đờm. Khí nghe phổi có rên ứ đọng thì phải giải quyết bằng các biện pháp tích cực trên, không thể giải quyết bằng kháng sinh liều cao.

3.  Thông khí nhân tạo

-      Hô hấp miệng – miệng, miệng- mũi trong cấp cứu ban đầu khi có ngừng thở, ngừng tim.

-      Bóp bóng Ambu.

-      Hô háp nhân tạo bằng máy:

+ Cần làm sớm trước khi bệnh nhân ngừng thở

II. Chức năng tuần hoàn

1.  Đánh giá chức năng tuần hoàn

Sao khi đã kiểm tra và bảo đảm chức năng hô hấp, ta phải tìm các biện pháp duy trì một tình trạng huyết động gần như bình thường. kiểm tra mạch, nhịp tim, huyết áp là một việc làm thông thường trên giường bệnh, đối với bệnh nhân cấp cứu thì phải đánh giá ngay, và cần phải theo dõi nhiều lần trong ngày để có đánh giá đúng về diễn tiến tình trạng tim mạch ở bệnh nhân cấp cứu. ngày nay với sự giúp đở của ác máy theo dõi liên tục  (Monitorin), người thầy thuốc có thể theo dõi chính xác mạch, huyết áp, điện tim của bệnh nhân 24/24h.

-         Tiếp theo là áp lực tĩnh mạch trung tâm ( CVP)

-         Nếu có điều kiện, đặt catheter swan – ganz theo dõi áp lực trong buồng tim, áp lực động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít và cung lượng tim.

Có thể sơ bộ đánh giá CVP bằng cách cho bệnh nhân nằm thẳng, theo dõi tỉnh mạch cảnh:

Tỉnh mạch cảnh xẹp: CVP thấp, thường kèm theo huyết áp thấp.

Tỉnh mạch cảnh nổi: CVP tăng, nâng dần lưng bệnh nhân lên cho đến khi tỉnh mạch xẹp, khoản cách giữa 2 tư thế là CVP (  tính từ điểm 0 ở đường nác giữa ngang với liên sườn II ), đây là biện pháp để thực hiện trong hoàn cảnh không đo được CVP bằng Catheter tỉnh mạch trung tâm.

Ngoài rà còn có thể xác định xem lượng máu và dịch truyền có đủ hay không bằng cách cho bệnh nhân ngồi dạy, theo dõi trong 10 phút , nếu huyết áp lại tụt xuống thì dó là lượng dịch và máu truyền chưa đủ để hồi phục thể tích máu.

2.  Sử  trí.

Trong việc hồi phục thể tích máu nâng huyết áp, cũng như khi điều trị cơn tăng huyết áp cần chú ý đến thời gian phấn đấu để huyết động trở lại bình thường. không thể để tình trạng xốc kéo dài hằng ngày bằng cách truyền dịch thánh thót với 1 kim nhỏ đặt vào  1 tỉnh mạch xẹp, cũng như không thể để  1 cơn huyết áp kéo dài quá 3h. khi bệnh nhân đã có rối loạn ý thức thì ngay lập tức trong vòng 15 phút là cũng phải làm cho tình trạng huyết động trở lại gần mức bình thường.

Các chỉ định điều trị rối loạn dịp tim cũng phải chịu sự chi phối khắt khe của tình trạng huyết động.

Thí dụ. Nhịp tim >140 làn/phút hoặc <40 lần/phút. Cần danh chóng xử trí loạn nhịp để huyết động trở lại bình thường. khi bệnh nhân đã có rối loạn ý thức thì ngay lập tức phải tìm biện pháp tìm biện phap hiệu quả nhất, tối ưu để giải quyết không chậm trể.

V. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG ĐÔNG MÁU:

1.Lâm sàng:

       Bệnh nhân có thể đến cấp cứu bởi một tình trạng rối loạn đông cầm máu, hoặc có rối loạn đông cầm máu thứ phát sau một số bệnh lý khác. Trong cấp cứu nội khoa, tình trạng tăng đông máu thường gặp nhiều hơn tình trạng giảm đông và tiêu sợi huyết.

       Các nguyên nhân thường gặp của  tình trạng tăng đông máu: Bệnh van tim (nhất là hẹp van 2 lá), suy tim nặng, tâm phế mạn, viêm tắc tĩnh mạch, …

       Nguyên nhân chính của tình trạng giảm đông chủ yếu là do tai biến của điều trị thuốc chống đông.

       Các tình trạng tiêu sợi huyết, CIVD thường thứ phát sau một số trường hợp sốc, rắn độc cắn…

       Cần phải tìm các dấu hiệu của tắc mạch (liệt khu trú, mất mạch vùng hạ lưu, …) hoặc các dấu hiệu xuất huyết (ở da, niêm mạc, tiêu hóa, ho ra máu, tiểu máu, các Hematome, …) trước những bệnh nhân có nghi ngờ bị rối loạn đông cầm máu.

       Dấu Lacet là một triệu chứng cần thiết trên lâm sàng, đặc biệt có giá trị trong bối cảnh nghi ngờ Dengue xuất huyết.

2. Cận lâm sàng:

       Đứng trước một bệnh nhân cấp cứu có biểu hiện nghi ngờ rối loạn đông cầm máu, xét nghiệm cơ bản trước tiên phải làm là TS, TC để đánh giá sơ bộ thời gian máu chảy, máu đông.

       Tiếp theo, đếm tiểu cầu, thời gian Quick, tỷ Prothrombin, thời gian Howell, định lượng Fibrinogen máu là các xét nghiệm cần thiết nên làm.

       Nếu có điều kiện, làm được một xét nghiệm chức năng đông cầm máu toàn bộ sẽ giúp cho người thầy thuốc đánh giá chính xác hơn các rối loạn đông cầm máu.

VI Biện pháp chung

1.THĂNG BẰNG NƯỚC ĐIỆN GIẢI, KIỀM TOAN

1.1      Lâm sàng:

-      Phải theo dõi cân nặng bệnh nhân

-      Tính Bilan nước cho từng bn /24h

-      Kiểm tra tình trạng da và nhãn cầu để sơ bộ đánh giá tình trạng nước của bn:

+ Mất nước ngoại bào: da, niêm mạc khô, Casper(+), nhãn cầu nhão

+ mất nước nội bào (tăng Na máu): khát nước nhiều, rối loạn ý thức dạng kích thích

+ Ứ nước ngoại bào: phù

+ Ứ nước nội bào(hạ Na máu): sợ nước, nôn mửa, co giật, hôn mê

+ Toan chuyển hóa: thở sâu, nếu nặng có những đoạn ngừng thở

+ Nhiễm toan hô hấp: thở nhanh nông, tím, vã mồ hôi

+Kiềm chuyển hóa: nôn mửa, thở nông

+Kiềm hô hấp: thở nhanh sâu, rối loạn ý thức

1.2      Cận ls:

-      Protid máu, Hct

-      Điện giải đồ máu

-      Điện giải đồ nước tiểu

-      pH máu

-      Điện tâm đồ nếu có nghi ngờ rối loạn Kali máu

2. chăm sóc dinh dưỡng chống loét

2.1.Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng cách xem xét

-Cân nặng: bệnh nhân mất 10% hoặc mới mất 6% phải được điều trị bằng nuôi dưỡng.

-đánh giá lớp mỡ dưới da ở vùng cơ tam đầu và vòng cánh tay.

-làm các test miễn dịch: làm công thức máu và đếm tân bào,đánh giá phản ứng tuberculin.Nếu có suy dinh dưỡng,tân bào thường thấp và phản ứng tuberculin sẽ giảm.

-Phân tích máu: đo huyết cầu tố,đếm hồng cầu,định lượng albumin và protein huyết thanh.Albumin huyết thanh xuống dưới 2,8g/100ml là biểu hiện một tình trạng suy dinh dưỡng nặng.

Khi bệnh nhân cấp cứu bị để đói thì trong 24h đầu bệnh nhân sử dụng glycogen để cung cấp nặng lượng cho cơ thể.Dự trữ glycogen chỉ đủ để đáp ứng trong 12h.Sau đó glycogen được lấy từ protein.

Từ ngày thứ 17 trở đi,nếu bệnh nhân tiếp tục phải ăn đói thì dự trữ mỡ sẽ bắt đầu cung cấp năng lượng đến 90%.

Ở bệnh nhân nhiễm khuẩn,protein dự trữ mất đi nhanh hơn 6 lần so với bệnh nhân ko nhiễm khuẩn.

2.2.Nhu cầu về dịch,nước

Mỗi ngày cơ thể cần 30-45 ml/kg thể trọng.tùy theo lứa tuổi,có thể áp dụng công thức sau:

1-10 kg x 100 ml

10-20 kg x 50 ml

20+ số kg x 20 ml

Ở thời tiết nóng,ở bệnh nhân sốt,số lượng nước cần thiết nhiều hơn.

Số lượng nước tiểu nếu tính 50-60ml/h thì một ngày bệnh nhân tiểu chừng 1500ml.số lượng dịch cần dùng cho bệnh nhân khoảng gấp 1,5 lần thể tích nước tiểu.Một bệnh nhân bỏng nặng(có tiêu cơ) cần đái trên 100ml/h.