TỔN THƯƠNG PHỔI CẤP TÍNH LIÊN QUAN ĐẾN TRUYỀN MÁU

Khái niệm về Tổn thương phối cấp tính liên quan đến truyền máu (TRALI)

Mối liên quan giữa triệu chứng của tổn thương phổi cấp (ALI) với truyền máu và ngưng kết tố bạch cầu được báo cáo đầu tiên bởi Brittingham năm 1957, tới năm 1980 Popovsky và cộng sự đưa ra khái niệm về “Tổn thương phổi cấp tính liên quan đến truyền máu” và mô tả một loạt ca có ngưng kết tố bạch cầu trong thành phần của máu. Nhận thức các nguy cơ của TRALI trong an toàn truyền máu khiến học viện quốc gia về Tim, Phổi và Máu (NHLBI) đã triệu tập một nhóm các chuyên gia để nghiên cứu và cung cấp một khái niệm lâm sàng hứu ích. Nhóm này đã định nghĩa TRALI như là một tổn thương phổi cấp tính (ALI), sảy ra trong hoặc sau khi truyền máu 6 tiếng, với thời điểm liên quan tới truyền máu, ở bệnh nhân không có hoặc có nguy cơ tổn thương phổi cấp tính khác truyền máu. Nhược điểm của khái niệm này là không gồm bệnh nhân trước đó có ALI, những bệnh nhân có thời điểm khởi phát 6 giờ sau truyền máu, thiếu phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán, cần phải có hạ Oxi nặng và có thể bỏ sót nhưng trường hợp TRALI nhẹ. Một hội nghị ở Canada sau đó vào tháng 4/2004 đã mở rộng khái niệm của NHLBI. Một khái niệm mở rộng của hạ Oxi máu gồm dấu hiệu lâm sàng hạ Oxi máu và lập các khả năng có thể là TRALI để tiếp cận những bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ ALI như là nhiễm khuẩn, suýt chết đuối, đông máu rải rác nội mạch, chấn thương, viêm phổi, ngộ độc thuốc, gãy xương, bỏng và bắc cầu tim phổi. Phải thừa nhận là những ca ẩn không nằm trong định nghĩa của Hiệp hội Canada, cũng không có sự nhất trí trong chẩn đoán những ca ẩn. Tuy nhiên định nghĩa này cho phép tiếp cận những trường hợp nguy cơ tốt hơn.

Các yếu tố lâm sàng và cận  lâm sàng

TRALI có dấu hiệu lâm sàng giống một hội chứng suy hô hấp cấp sảy ra khi truyền máu. Bệnh nhân có biểu hiện suy hô hấp (khó thở), hạ oxi máu, phù phổi khi thăm khám và trên X-quang ngực trong khi hoặc sau truyền máu 6 giờ. Dấu hiệu và triệu chứng bao gồm khó thở nhanh, sùi bọt mép, hạ huyết áp (ít gặp tăng huyết áp), sốt, mạch nhanh và tím tái. Nghe phổi thấy rales rải rác do dịch trong lòng mạch thoát vào phế quản. Quan trọng hơn là không có bằng chứng của quá tải tuần hoàn như phồng tĩnh mạch cảnh hay nhịp ngựa phi. Áp lực tĩnh mạch trung tâm và áp lực mao mạch phổi bít là bình thường. Peptide lợi tiểu B-Natri có thể có ít giá trị trong phân biệt quá tải tuần hoàn liên quan tới truyền máu (TACO) với TRALI. Nghĩ tới TACO khi peptid lợi tiểu B-Natri > 100pg/dl và tỉ lệ sau truyền/trước truyền > 1.5. Các xét nghiệm lâm sàng lúc khởi phát chỉ có giá trị giới hạn và không dùng để chẩn đoán TRALI. Những xét nghiệm này bao gồm: giảm bạch cầu, giảm Neutro, Mono, bổ thể. Xét nghiệm cận lâm sàng hỗ trợ rất nhiều nhưng không cần cho chẩn đoán lâm sàng TRALI, gồm có biểu hiện của HLA lớp I hay lớp II, kháng thể neutrophil đặc trưng trong huyết thanh người cho và sự xuất hiện kháng nguyên cùng gốc trên neutrophil người nhận. Những xét nghiệm này cần nhiều ngày cho tới hàng tuần để thực hiện và không giúp ích gì cho lâm sàng. Xét nghiệm lipid hoạt hóa hay yếu tố hoạt hóa neutrophil trong huyết thanh chỉ thực hiện trong những nghiên cứu căn bản.

Chẩn đoán TRALI chủ yếu dựa vào lâm sàng theo guideline của NHLBI và hiệp hội Canada. Trong thực tiễn lâm sàng, rất khó phân biệt TRALI với TACO và rất có thể có trường hợp cả 2 cùng sảy ra trên cùng một bệnh nhân. Cũng khó để chẩn đoán TRALI với những tiêu chuẩn hiện nay nếu bệnh nhân có ALI trước khi truyền máu. Có thể chẩn đoán TRALI nếu trước đó bệnh nhân có yếu tố nguy cơ ALI khác với truyền máu. Rõ ràng, với sự tiến bộ về kinh nghiệm và hiểu biết về TRALI, tiêu chuẩn chẩn đoán TRALI sẽ càng được cải thiện về độ nhạy cũng như độ đặc hiệu.

Tiêu chuẩn chẩn đoán TRALI của hội nghị Canada:

-       Tổn thương phổi cấp tính (ALI)

+ Khởi phát cấp tính

+ Hạ oxi máu

   Trong điều kiện nghiên cứu: tỷ lệ PaO2/FiO2 < 300 hoặc SpO2 < 90% (khí phòng)

   Trong điều kiện không nghiên cứu: tỷ lệ PaO2/FiO2 < 300 hoặc SpO2 < 90% (khí phòng), có những dấu hiệu lâm sàng của hạ Oxi máu

+ Thâm nhiễm 2 bên phổi trên x-quang

+ Không có bằng chứng của tăng áp lực nhĩ trái (quá tải tuần hoàn)

-       Không có ALI trước khi truyền máu

-       Sảy ra lúc truyền hoặc trong vòng 6 tiếng sau truyền

-       Không liên quan tới một yếu tố nguy cơ ALI nào khác cùng thời điểm

Tiêu chuẩn chẩn đoán:

-       ALI

-       Không có ALI trước truyền máu

-       Trong khi hoặc trong 6 tiếng sau truyền

-       Không có yếu tố nguy cơ ALI nào khác cùng thời điểm

Chăm sóc bệnh nhân TRALI

Điều trị TRALI đầu tiên là bù Oxi và trong đa số các trường hợp là thông khí hỗ trợ. Ngược với cơn khó thở cấp do những nguyên nhân khác, bệnh nhân thường hồi phục nhanh chóng, cùng với sự thoái lui của những thâm nhiễm phổi trong vòng 96 tiếng sau truyền máu. Tỷ lệ tử vong được báo cáo nằm trong khoảng 5-10%. Bệnh nhân TRALI có thể tích máu bình thường hoặc có thể giảm là hậu quả của thẩm thấu dịch vào phổi. Trong khi điều trị giảm thể tích bằng lợi tiểu là lựa chọn cho TACO thì với bệnh nhân TRALI lợi tiểu có thể gây hạ thể tích. Chưa có tài liệu nào về hiệu quả của steroid nên vai trò của nó vẫn chưa được rõ.

Tỉ lệ bệnh và các thành phần của máu tham gia

TRALI được coi là nguyên nhân hàng đầu của tử vong liên quan tới truyền máu theo báo cáo của FDA năm 2003. Trong năm 2006, theo những báo cáo gần đây, đã có 35 ca tử vong do TRALI, hơn số tử vong của tất cả các biến chứng truyền máu khác cộng lại. Tỉ lệ thực tế của TRALI vẫn chưa được biết do khái niệm chuẩn mới được thiết lập gần đây. Nghiên cứu đầu tiên cho biết tỷ lệ tai biến mỗi thành phần của máu là 1:5000, những báo cáo tiếp theo cho thấy tỉ lệ thay đổi từ 1:432 với tiểu cầu máu toàn phần tới 1:557000 hồng cầu. TRALI đã được báo cáo với tất cả các thành phần của máu bao gồm máu toàn phần, hồng cầu, tiểu cầu phân tách, tiểu cầu máu toàn phần, plasma tươi đông lạnh, kết tủa lạnh, bạch cầu hạt, sản phầm tế bào gốc và ngay cả immunoglobulin tiêm tĩnh mạch có chuẩn bị. Hầu hết những sản phẩm máu này chứa hơn 50ml plasma. Một báo cáo gần đây về hệ thống theo dõi TRALI thụ động ở hội chữ thập đỏ Mỹ từ 2003 đến 2005 có sử dụng nguyên tắc chẩn đoán của hiệp hội Canada, họ đã báo cáo tỉ lệ nguy cơ TRALI của mỗi thành phần (Bảng) plasma tươi đông lạnh chiếm tỉ lệ cao trong các trường hợp TRALI và tử vong liên quan đến TRALI điều này đã được báo cáo cho FDA và UK. Một nhóm nghiên cứu theo dõi lâm sàng sử dụng hướng dẫn chẩn đoán TRALI đã báo cáo một tỉ lệ 8% TRALI ở ICU, trong đó truyền plasma và tiểu cầu có tỉ lệ TRALI cao nhất. Những tài liệu này cho thấy hệ thống báo cáo thụ động đã ước lượng chưa đầy đủ số ca TRALI. Tuy nhiên cả những nghiên cứu theo dõi thụ động và tiền cứu sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán TRALI đều cho thấy những sản phẩm chứa nhiều plasma như plasma và tiểu cầu phân tách có tỉ lệ bệnh cao nhất.