Câu 35: trình bày triệu chứng cơ năng và thực thể của bệnh lý hô hấp

1. Các triệu chứng cơ năng:

1.1. Đau ngực:

- Đau ngực gặp trong các bệnh về hô hấp như:

+ Lao phổi.

+ U phổi.

+ Viêm màng phổi.

+ Tràn khí màng phổi.

+ Viêm phổi, tắc mạch phổi ...

- Ngoài ra đau ngực còn gặp trong các bệnh lý về tim mạch như: Viêm màng ngoài tim, giảm hoặc tắc dòng máu tới cơ tim (thiếu máu cục bộ cơ tim). Đau ngực còn là một phản xạ của bệnh lý ở ổ bụng như bệnh về gan mật.

- Khi nhận định về đau ngực điều dưỡng phải nhận định một cách kỹ lưỡng, cẩn thận về những đặc điểm sau:

+ Hỏi vị trí đau, đau một điểm cố định hay đau lan rộng, đau một bên hay hai bên lồng ngực.

+ Hỏi tính chất đau: Dữ dội, đột ngột hay âm ỉ, kéo dài, đau tự phát hay do kích thích, đau khi thay đổi tư thế, khi ho hay thở mạnh ?

+ Hỏi các triệu chứng kèm theo: Sốt, ho, khó thở, khạc đờm ...

1.2. Khó thở:

- Là thở khó khăn nặng nhọc, là triệu chứng chủ quan bệnh nhân cảm thấy và cũng là triệu chứng do thầy thuốc khám phát hiện được qua thay đổi của nhịp thở.

- Khó thở có thể: Nhẹ, vừa , nặng.

- Có thể cấp như: Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi.

- Có thể khó thở mạn: Tâm phế mạn.

- Khó thở từng cơn: Hen phế quản.

- Khó thở vào: Khi thở vào khó khăn như có vật gì ngăn lại gặp trong hẹp khí, phế quản (do khối u hoặc dị vật), bạch hầu thanh quản.

- Khó thở ra: Khi thở ra bệnh nhân phải lấy hết sức để tống không khí ở phổi ra một cách khó khăn và nặng nhọc gặp trong hen phế quản.

- Ngoài ra khó thở còn gặp trong bệnh lý về tim mạch như: Suy tim, cơn hen tim, phù phổi cấp.

1.3. Ho và khạc đờm:

* Ho:

- Là một động tác thở mạnh và đột ngột. Động tác này có tính chất phản xạ để tống dị vật (thức ăn hoặc các chất dịch của phổi) ra khỏi đường hô hấp.

- Người ta có thể chủ động ho nhưng đa số trường hợp ho xảy ra ngoài ý muốn.

- Khi ĐD nhận định triệu chứng ho phải hỏi tính chất ho:

+ Ho nhiều hay ít.

+ Ho khan hay có đờm.

+ Ho từng tiếng hay từng cơn.

+ Âm sắc tiếng ho: Tiếng ho ông ổng trong viêm thanh quản, giọng đôi trong liệt thanh quản .

- Nguyên nhân:

+ Viêm họng cấp hoặc mạn.

+ Viêm khí quản, PQ cấp ở giai đoạn đầu chỉ có xung huyết PQ nên bệnh nhân ho khan, tới giai đoạn PQ tiết dịch bệnh nhân ho có đờm.

+ Viêm PQ mạn: Ho kéo dài trong nhiều năm, thường nhiều đờm.

+ Giãn PQ: Có thể tiên phát hoặc hậu phát sau một bệnh mạn tính đường hô hấp (VPQ mạn, áp xe phổi, lao phổi ...), người bệnh thường ho nhiều về sáng, nhiều đờm, để trong cốc lắng thành 3 lớp. Người bị giãn PQ có thể ho ra máu.

+ Viêm phổi: Đau ngực, sốt rét rồi sốt nóng, giai đoạn đầu ho khan sau khạc đờm màu rỉ sắt, quánh.

+ Lao phổi: Thường ho thúng thắng, khạc đờm trắng hoặc bã đậu hoặc máu, bệnh nhân gầy sút dần, sốt về chiều, xét nghiệm tìm vi khuẩn lao cần thiết cho chẩn đoán bệnh.

+ áp xe phổi: Sốt, đau ngực, ộc ra mủ.

+ Viêm màng phổi: Thường ho khan, ho khi thay đổi tư thế.

+ Bụi phổi: Ho kéo dài, chẩn đoán bằng chụp phổi.

- Ho còn gặp trong bệnh về tim mạch gây tăng áp lực tiểu tuần hoàn có thể ho khan hoặc ho ra máu như: Hẹp van 2 lá, suy tim.

- Ngoài ra ho còn là triệu chứng của tổn thương ở gan, tử cung, lạnh đột ngột cũng gây ho.

* Đờm:

- Là chất tiết của đường thở từ hốc mũi tới phế nang và thải ra ngoài miệng.

- Cấu tạo của đờm: gồm dịch tiết của khí phế quản, phế nang, họng, các xoang hàm, trán và hốc mũi.

- Các loại đờm :

+ Đờm nhầy: Màu trong, nhầy thường gặp trong:

. Hen phế quản: dịch nhầy do các phế quản tiết ra.

. Viêm phổi: dịch nhầy lẫn với sợi tơ huyết và hồng cầu thoát ra từ các huyết quản ở vách phế nang bị viêm, đờm thường quánh dính, có màu rỉ sắt.

+ Đờm nhầy mủ: Gặp nhiều nhất trong giãn phế quản, sau một cơn ho khạc nhiều đờm, nếu hứng vào cốc thuỷ tinh sẽ thấy 3 lớp.

. Dưới đáy: Lớp mủ.

. ở giữa: Lớp dịch nhầy.

. Trên cùng: Lớp bọt lẫn dịch nhầy mủ.

+ Đờm mủ: Là sản phẩm của các ổ hoại tử do vi khuẩn ở trong phổi gặp trong áp xe phổi hoặc ngoài phổi như áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành vỡ vào phổi ... (mủ có màu vàng hoặc xanh hoặc nâu Sô cô la).

+ Đờm thanh dịch: Gồm thanh dịch tiết ra từ các huyết quản và lẫn với hồng cầu. Loại này loãng và đồng đều gặp trong phù phổi cấp (bọt màu hồng).

+ Đờm bã đậu: Gặp trong lao phổi, chất bã đậu màu trắng nhuyễn lẫn với dịch nhầy, có khi lẫn máu, XN có thể thấy VK lao.

+ Đờm ít gặp:

. Giả mạc bạch hầu (thường thải ra từng mảng màu trắng, XN có thể thấy trực khuẩn bạch hầu). Kén sán chó.

1.4. Ho ra máu:

- Ho ra máu là khạc ra máu trong khi ho, máu chảy ra từ thanh quản, khí quản, phế quản hoặc phổi .

- Ho ra máu là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân.

- Ho ra máu thường xảy ra đột ngột có khi có triệu chứng báo trước như nóng trong ngực, khó thở nhẹ, ngứa trong họng rồi ho, giữa cơn ho khạc ra máu thường là máu tươi lẫn bọt hoặc lẫn đờm, khối lượng máu có thể nhiều hay ít.

- Mức độ ho máu:

+ Nhẹ: Khạc một vài bãi đờm lẫn máu, lượng máu dưới 100 ml/24h , mạch và HA không thay đổi.

+ Trung bình: Lượng máu từ 100 - 200 ml/24h, mạch và HA ổn định hoặc thay đổi ít như mạch hơi nhanh, HA giảm nhẹ.

+ Nặng: Lượng máu khạc ra từ 300 - 500 ml/24h, có khi lên đến 1000 ml. Mạch nhanh nhỏ, HA tụt, có suy hô hấp.

+ Rất nặng: Lượng máu khạc ra ( 1000 ml/24h, bệnh nhân thường chết vì suy hô hấp do ngạt thở hoặc sốc do giảm thể tích máu.

- Chú ý khi khám tránh làm mệt bệnh nhân một cách không cần thiết như xoay, trở, gõ lồng ngực nhiều, phải xem toàn trạng vẻ mặt xanh xao, vã mồ hôi, nhiệt độ, mạch, HA, khó thở , đau ngực, lượng máu khạc ra, màu sắc.

- Cơn ho ra máu có thể kéo dài vài phút đến vài giờ, lúc đầu khạc ra máu đỏ tươi, máu khạc ra dần dần có màu đỏ thẫm, nâu rồi đen lại gọi là đuôi ho ra máu (đuôi khái huyết). Đuôi ho ra máu là máu đông còn lại trong phế quản được khạc ra ngoài sau khi máu đã ngừng chảy.

- Chẩn đoán phân biệt :

+ Nôn ra máu: Máu do nôn ra thường lẫn thức ăn, đỏ thẫm có khi có máu cục sau đó bệnh nhân có ỉa phân đen.

+ Chảy máu cam: Nên khám 2 lỗ mũi xem có thấy chảy máu không ?

+ Chảy máu trong miệng: Không có nóng ngứa trong ngực và nên khám miệng, niêm mạc miệng, lợi, lưỡi xem có chảy máu không ?

- Nguyên nhân ho ra máu:

+ ở đường hô hấp gặp trong:

. Lao phổi: Thường gặp, bệnh nhân hay sốt về chiều, ho kéo dài, gầy sút.

. Giãn PQ.

. Ung thư phổi.

. Viêm phổi.

. áp xe phổi.

. Sán lá phổi, nấm phổi.

. Xoắn khuẩn gây chảy máu vàng da (Leptospira).

+ Ngoài phổi: (Ngoài đường hô hấp)

. Bệnh về tim mạch: Các bệnh làm tăng áp lực tiểu tuần hoàn như hẹp van hai lá, tăng HA có suy tim.

. Tắc động mạch phổi: Người bệnh đau ngực nhiều hoặc ít, ho ra máu đỏ thẫm, mạch nhanh, sốt nhẹ. Tắc mạch phổi hay xảy ra ở người có tổn thương ở tim (hẹp van hai lá), người mới đẻ, người mới mổ, người nằm bất động lâu.

. Vỡ phồng quai động mạch chủ vào phổi: Ho ra máu rất nặng.

. Bệnh về máu: Làm thay đổi tình trạng đông máu.

1.5. ộc mủ:

- ộc mủ là khạc đột ngột và nhiều mủ là hậu quả của bọc mủ ở phổi hoặc ngoài phổi vỡ vào phế quản.

- Tiến triển: Ho, có khi ho ra máu, đau ngực, thở có mùi tanh hoặc hôi.

- Mức độ:

+ ộc mủ nặng: ho, đau ngực dữ dội như xé ngực, bệnh nhân có khi bị ngạt thở, môi tím, mạch nhanh, vã mồ hôi, lượng mủ nhiều 300 - 500 ml/24h, sau khi ộc mủ bệnh nhân dễ chịu hơn.

+ Khạc mủ ít: 150 - 200 ml/24h.

- Nguyên nhân:

+ áp xe phổi.

+ áp xe gan (vỡ vào phổi).

+ áp xe vùng trung thất (vỡ vào phổi).

+ áp dưới cơ hoành (vỡ vào phổi).

2. Khám thực thể:

2.1. Khám toàn thân:

- Thể tạng có gầy, suy kiệt không ? cân nặng ?

- Vẻ mặt:

+ Nhiễm khuẩn: Hốc hác, thân nhiệt tăng, môi khô lưỡi bẩn.

+ Khó thở: Cánh mũi phập phồng, mồm hơi há ra khi hít vào, cơ ức đòn chũm co kéo, lõm hố trên ức.

+ Bộ mặt VA: Mặt ngơ ngác, miệng thường xuyên hơi há, mũi hếch, hai gò má hẹp lại, mắt lồi, gặp ở bệnh nhân mắc bệnh hô hấp mạn tính như: hen PQ lâu năm.

- Da và niêm mạc:

+ Màu da: Nếu tím môi, khó thở gặp ở người suy hô hấp.

+ Phù: Nếu bệnh nhân mắc bệnh hô hấp mạn tính mà có phù, khó thở, gan to là bệnh nhân đã bị tâm phế mạn, nếu phù áo khoác ( hội chứng trung thất.

- Các móng và ngón tay: Ngón tay dùi trống, móng tay khum như mặt kính đồng hồ, có khi cả đầu ngón chân đều tròn bè như dùi trống gặp trong bệnh tim phổi mạn tính, u phổi.

- Hệ thống hạch: hạch hố thượng đòn, hạch nách, hạch cổ ... Hạch to có thể do viêm cấp hoặc mạn do lao hoặc do ung thư.

- Khám miệng, tai - mũi- họng: Nếu bệnh nhân khạc ra máu phải khám niêm mạc miệng, mũi, xem có phải chảy máu ở miệng hoặc mũi không? Phát hiện bệnh nhân có ổ nhiễm khuẩn ở tai - mũi - họng không để điều trị triệt để vì chính những ổ nhiễm khuẩn tai mũi họng có thể đưa tới hen PQ, viêm phổi, áp xe phổi.

2.2. Khám phổi:

Bao gồm:

- Quan sát hình thể lồng ngực (trước, sau) xem có sự cân xứng hai bên không, có bị gù, vẹo không?

+ Nếu lồng ngực giãn to về mọi phía, các khoang liên sườn giãn phồng làm lồng ngực biến dạng hình thùng thường gặp trong giãn phế nang.

+ Nếu lồng ngực giãn to một bên: Thường do tràn dịch, tràn khí màng phổi.

+ Nếu lồng ngực xẹp một bên thường do dày dính màng phổi hay xẹp phổi.

- Quan sát di động lồng ngực khi bệnh nhân thở:

+ Nếu toàn bộ 2 bên lồng ngực kém di động gặp trong giãn phế nang.

+ Nếu chỉ một bên lồng ngực kém di động thường gặp trong tràn dịch màng phổi, xẹp phổi.

- Đếm tần số thở: Trung bình 16 - 20 lần/phút.

+ Nếu > 24 lần/phút là thở nhanh.

+ Nếu khi thở có khó thở thì xem khó thở ra hay khó hít vào, khó thở cấp hay mạn, có cơn khó thở không ?

+ Nếu bệnh nhân khó thở từng cơn, khó thở chậm, chủ yếu khó thở ra, phổi có nhiều ran rít, ran ngáy gặp trong hen PQ.

- Sờ lồng ngực: (hướng dẫn lâm sàng) Mục đích là thăm dò rung thanh là âm thanh xuất phát từ dây thanh âm khi bệnh nhân nói lan truyền qua phổi ra thành ngực.

+ Nếu sờ thấy rung thanh tăng gặp trong những trường hợp nhu mô phổi bị đông đặc như trong viêm phổi.

+ Nếu rung thanh giảm gặp trong trường hợp tràn khí, tràn dịch màng phổi.

- Gõ lồng ngực: (cách gõ hướng dẫn trên lâm sàng) Nhằm đánh giá độ vang của phổi.

Bình thường độ vang 2 bên lồng ngực như nhau, vang ở mức độ vừa phải.

+ Nếu cường độ vang tăng lên cả 2 bên lồng ngực thường do giãn PN.

+ Nếu cường độ vang chỉ tăng một bên lồng ngực thường do tràn khí màng phổi.

+ Nếu cường độ vang giảm cả hai bên thường do thành ngực dày.

+ Nếu cường độ vang giảm một bên lồng ngực thường do tràn dịch màng phổi, viêm phổi.

- Nghe phổi:

+ Hô hấp bình thường:

. Trong động tác thở khi hít vào không khí qua thanh quản, khí quản, PQ gốc rồi đến các PQ nhỏ, phân phối vào các PN, không khí thoát ra ngoài theo hướng ngược lại ở thì thở ra.

. Khi không khí qua thanh, khí quản và phế quản lớn gây ra tiếng thở thanh khí quản nghe rõ vùng thanh KQ và vùng xương ức, tiếng thở thanh khí quản bắt nguồn từ thanh môn 1 khoảng hẹp trên đường đi của không khí. Tiếng thở thanh KQ có cường độ cao, âm độ lớn.

. Khi không khí đi qua PQ tận, vùng có cơ Ressessen rồi đi vào PN tức là từ vùng tương đối hẹp tới vùng rộng hơn gây ra tiếng RRPN tiếng này nghe êm dịu.

+ Hô hấp bệnh lý có thể thấy:

. Ran ẩm: Xuất hiện khi không khí khuấy động các chất dịch lỏng (đờm, mủ, chất tiết) ở trong PQ hoặc PN gặp trong viêm phổi thùy, viêm PQ.

. Ran nổ: Xuất hiện lúc không khí vào PQ nhỏ hoặc PN gây bóc tách các vách PQ nhỏ và PN đã bị lớp dịch quánh đặc làm dính lại, gặp trong viêm phổi và ở những người nằm lâu do một số PN bị xẹp dính lại.

. Ran rít, ran ngáy: Gây ra khi luồng không khí lưu thông trong PQ có một hoặc nhiều nơi bị hẹp gặp trong hen PQ, khối u PQ.

. Tiếng cọ màng phổi: Xuất hiện khi màng phổi bị viêm, trở nên gồ ghề vì những mảng tơ huyết, trong lúc hô hấp lá thành cọ xát vào lá tạng gây ra tiếng cọ màng phổi.

- Khám tim mạch: (đã học ở bài khám hệ tim mạch).

Cần chú ý:

+ Đo HA.

+ Khám mạch: Quan sát TM cổ. Nếu bệnh nhân có bệnh hô hấp mạn tính như hen PQ, VPQ mạn mà có xanh tím, phù, đái ít, gan to, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+) là có suy tim phải.

+ Khám tim:

. Xem vị trí đập mỏm tim.

. Đếm nhịp tim.

. Xem nhịp tim đều hay không đều.

. Các tiếng tim bệnh lý.

Nếu mỏm tim đập ở mũi ức (dấu hiệu Hatzer) ( tim phải to.

- Khám gan: (học ở chương tiêu hóa)

- Khám TK: Xem bệnh nhân có tỉnh táo không? Có rối loạn trí nhớ không? Có bị hoảng hốt mất định hướng không (thường là triệu chứng của thiếu ôxy).