TRIEU CHUNG NGOAI KHOA

Chấn thương ngực kín và vết thương ngực

1. Đại cương.

1.1. Định nghĩa:

Chấn thương ngực kín là những tổn thương lồng ngực do các nguyên nhân khác nhau, nhưng không có mất sự liên tục của tổ chức da bao quanh lồng ngực.

Vết thương ngực là các tổn thương lồng ngực trong đó có mất sự liên tục của da thành ngực

1.2. Nguyên nhân:

1.2.1. Chấn thương ngực:

+ Trực tiếp: do lồng ngực bị một vật tù đập mạnh vào.

+ Gián tiếp: do lồng ngực bị đè ép giữa hai vật.

+ Do sóng nổ.

1.2.2. Vết thương ngực:

+ Do vật nhọn đâm.

+ Do đạn, mảnh hoả khí.

2. Các biện pháp thăm khám.

2.1. Thăm khám lâm sàng:

2.1.1. Nguyên tắc khám xét chung:

+ Trước hết phải khám nhanh để xác định tình trạng sốc, suy hô hấp và những tổn thương quan trọng ở lồng ngực của bệnh nhân.

+ Tiếp đó khám toàn thân nhanh chóng để xác định và không bỏ sót các tổn thương phối hợp (sọ não, bụng, tứ chi, cột sống...).

+ Khi điều kiện cho phép thì cho làm các khám xét cận lâm sàng cần thiết khác: chụp X.quang ngực, công thức máu, nhóm máu...

2.1.2. Hỏi bệnh:

Có thể hỏi bệnh nhân hoặc người hộ tống nếu bệnh nhân nặng.

+ Thời gian, hoàn cảnh bị thương.

+ Cơ chế bị thương.

+ Những triệu chứng ban đầu ngay sau chấn thương: ngất, đau ngực, khó thở, ho ra máu, hiện tượng phì phò sùi bọt máu tại chỗ vết thương...

+ Các biện pháp sơ cứu và diễn biến của các triệu chứng nói trên.

2.1.3. Khám thực thể:

2.1.3.1. Xác định tình trạng sốc của bệnh nhân:

+ Tri giác: tỉnh táo hay thờ ơ, mất tri giác, giãy giụa...

+ Da và niêm mạc: nhợt nhạt, toát mồ hôi lạnh, tím đầu chi...

+ Mạch: nhanh, nhỏ, không đều...

+ Huyết áp: huyết áp tụt.

+ Thân nhiệt: thường giảm trong các tình trạng sốc nặng.

+ Nhịp thở: nhanh, nông, không đều.

+ Các phản xạ, cảm giác, trương lực cơ: giảm hoặc mất.

2.1.3.2. Xác định tình trạng suy chức năng hô hấp:

Các triệu chứng cơ bản của suy hô hấp là:

+ Nhịp thở nhanh trên 25 lần/1 phút, cánh mũi phập phồng, rút lõm hố trên đòn, tiếng thở thô, rít hay khò khè do ứ đọng đờm dãi.

+ Vã mồ hôi lạnh, tím môi và đầu chi.

+ Mạch nhanh, huyết áp tăng trong giai đoạn đầu.

+ Nghe phổi có nhiều tiếng thở rít hoặc ran ứ đọng.

+ Bệnh nhân có thể ở tình trạng kích thích, vật vã hoặc nếu suy hô hấp nặng có thể trong tình trạng lơ mơ, mất tri giác...

2.1.3.3. Khám lâm sàng các tổn thương lồng ngực:

+ Khám các tổn thương ở thành ngực: vết thương thành ngực, gãy xương sườn, tràn khí dưới da...

+ Khám các tổn thương ở màng phổi: tràn khí khoang màng phổi, tràn dịch khoang màng phổi...

+ Khám tìm các tổn thương khác ở lồng ngực: tràn máu màng ngoài tim, tràn khí trung thất...

2.1.3.4. Khám xác định các tổn thương phối hợp của các cơ quan khác:

Trong chấn thương ngực cần phải chú ý khám toàn diện để phát hiện các tổn thương của các cơ quan khác như: sọ não, bụng, tứ chi, cột sống, tiết niệu... Rất nhiều trường hợp các tổn thương này bị bỏ sót dẫn tới hậu quả nặng cho bệnh nhân.

2.2. Các thăm khám cận lâm sàng:

2.2.1. Thăm khám X quang:

Trong chấn thương ngực, thăm khám X quang (chiếu và chụp thường) là biện pháp chẩn đoán rất có giá trị không những để xác định mức độ các tổn thương mà còn giúp theo dõi tiển triển của bệnh trong quá trình chẩn đoán và điều trị.

Cần đánh giá tỉ mỉ và trình tự các tổn thương trên phim chụp X quang lồng ngực quy ước (chụp thẳng và nghiêng).

2.2.1.1. Thành ngực và hai vòm hoành:

+ Hình tràn khí dưới da thành ngực: tạo thành các vệt sáng nằm giữa khung xương sườn và da.

+ Hình gãy xương sườn: vị trí, hình thái, di lệch...

+ Góc sườn-hoành: mờ và mất góc nhọn trong tràn máu màng phổi.

+ Vòm hoành: trong chấn thương ngực có rách cơ hoành, vòm hoành mất độ cong sinh lý và có hình các tạng trong ổ bụng thoát vị qua vết rách cơ hoành lên lồng ngực (bóng hơi dạ dày hoặc các bóng có mức hơi-mức nước nhỏ của các quai ruột nằm trên lồng ngực).

2.2.1.2. Khoang màng phổi:

+ Tràn khí khoang màng phổi: có hình vệt sáng của khí nằm giữa thành ngực và nhu mô phổi bị ép thu về phía rốn phổi. Có thể chia ra ba mức độ tràn khí khoang màng phổi:

- Nhẹ: phổi bị ép vào trong phạm vi 1/3 ngoài của phế trường.

- Vừa: phổi bị ép vào tới phạm vi của 1/3 giữa phế trường.

- Nặng: phổi bị ép hoàn toàn vào phạm vi 1/3 trong cùng của phế trường.

+ Tràn dịch-máu khoang màng phổi: có hình mờ góc sườn-hoành và phần dưới của trường phổi, giới hạn trên của vùng mờ làm thành một đường cong lõm lên trên và vào trong phía rốn phổi (đường cong Damoiseau). Có thể chia ra ba mức độ tràn dịch màng phổi:

- Nhẹ: mờ hoặc tù góc sườn - hoành.

- Vừa: mờ hết vòm hoành nhưng giới hạn trên của hình mờ do tràn dịch (đường cong Damoiseau) chưa vượt quá góc dưới xương bả vai.

- Nặng: giới hạn trên của hình mờ do tràn dịch đã vượt quá góc dưới xương bả vai.

+ Kết hợp tràn dịch và tràn khí khoang màng phổi: có hình tràn khí màng phổi ở phía trên và hình tràn dịch màng phổi ở phía dưới phế trường. Ranh giới giữa hai vùng tràn khí và tràn dịch thường là một mức ngang.

2.2.1.3. Nhu mô phổi:

+ Hình rốn phổi đậm và các đốm mờ không đều trong nhu mô phổi do tăng tiết, ứ trệ đường thở và xung huyết trong nhu mô phổi.

+ Hình xẹp phổi: đám mờ hình tam giác có đỉnh ở rốn phổi và đáy ở phía ngoại vi trường phổi. Gặp trong xẹp phổi do đường thở bị tắc vì ứ trệ các chất xuất tiết hoặc máu.

+ Hình phổi bị ép về phía rốn phổi trong tràn khí màng phổi.

2.2.1.4. Trung thất:

+ Hình trung thất bị chèn đẩy sang bên lành trong tràn dịch hay tràn khí khoang màng phổi.

+ Hình tràn khí trung thất: có hình hai dải sáng nằm dọc hai bên trung thất trên phim chụp ngực thẳng. Trên phim chụp nghiêng có thể thấy rõ các cột khí chạy dọc giữa các cơ quan trong trung thất.

2.2.1.5. Tim:

+ Có thể bị chèn đẩy sang bên lành (cùng trung thất) trong tràn dịch tràn khí khoang màng phổi.

+ Hình bóng tim to ra, mất các cung tim thông thường... trong tràn máu màng ngoài tim.

2.2.2. Siêu âm:

Trong nhiều trường hợp các triệu chứng lâm sàng và X quang lồng ngực không rõ ràng thì có thể thăm khám siêu âm khoang màng phổi để phát hiện tràn máu khoang màng phổi.

2.2.3. Các phương pháp thăm khám hình ảnh khác:

Trong những cơ sở được trang bị tốt và tùy điều kiện, hoàn cảnh cụ thể, các phương pháp thăm khám bằng hình ảnh khác có thể được dùng để chẩn đoán các chấn thương và vết thương ngực là: chụp CT, chụp MRI... Các phương pháp này cho giá trị chẩn đoán xác định bệnh rất chính xác, đặc biệt là các trường hợp chấn thương và vết thương ngực có kèm các tổn thương phức tạp nhiều cơ quan khác nhau trong ngực và bụng

2.3. Chọc hút thăm dò khoang màng phổi:

Để xác định chẩn đoán tràn máu và tràn khí màng phổi; đồng thời cũng có tác dụng điều trị trong những trường hợp tràn máu, tràn khí màng phổi mức độ nhẹ.

Vị trí chọc hút khoang màng phổi: chọc hút khí thường ở điểm liên sườn II cắt đường giữa đòn, chọc hút máu thường ở liên sườn VII đường nách giữa hay liên sườn VIII đường nách sau.

Đây là biện pháp chẩn đoán rất có giá trị, dễ thực hiện, cho kết quả khẳng định được chẩn đoán nên được sử dụng khá thường xuyên trong các chấn thương và vết thương ngực. Tuy nhiên cần phải được tiến hành trong điều kiện bảo đảm được vô trùng tốt để tránh biến chứng bội nhiễm, dẫn đến mủ màng phổi.

3. Triệu chứng học.

3.1. Tổn thương xương sườn:

3.1.1. Gãy xương sườn:

+ Điểm đau khu trú: có thể đau tự nhiên khi bệnh nhân thở hoặc khám tìm điểm đau chói (dùng ngón tay trỏ ấn dọc theo xương sườn từ trước ra sau để tìm điểm đau chói hoặc dùng lòng bàn tay ấn nhẹ lên xương ức của bệnh nhân để tìm điểm đau chói nằm trên xương sườn gãy).

+ Điểm biến dạng xương sườn: xác định bằng cách sờ dọc theo bờ sườn từ trước ra sau sẽ thấy ở điểm gãy xương bị gồ lên hoặc mất sự liên tục của xương sườn. Chính tại điểm này khi đặt ngón tay vào và bảo bệnh nhân hít thở thì có thể xác định được các triệu chứng di động bất thường và “lạo xạo” xương của đầu xương sườn gãy.

3.1.2. Mảng sườn di động:

+ Mảng sườn di động là một thể gãy xương sườn rất đặc biệt, trong đó có ít nhất 3 sườn liền nhau bị gãy ở cả hai đầu và các điểm gãy ở mỗi đầu đều nằm gần như trên cùng một đường thẳng đi qua các điểm gãy ở phía đầu đó của các sườn gãy cạnh nó.

+ Ngoài các triệu chứng của gãy xương sườn, mảng sườn di động còn có các triệu chứng đặc biệt khác là:

- Di động ngược chiều của mảng sườn di động so với cử động hô hấp chung của lồng ngực: khi hít vào, toàn bộ lồng ngực nở ra nhưng mảng sườn di động thì thụt vào. Khi thở ra thì lồng ngực xẹp lại nhưng mảng sườn di động lại lồi ra.

- Toàn trạng bệnh nhân thường biểu hiện suy hô hấp và suy tuần hoàn nặng.

3.2. Các tổn thương phần mềm thành ngực:

3.2.1. Vết thương:

Chú ý xác định vị trí, độ rộng, mức độ tổn thương phần mềm thành ngực, độ sâu vết thương. Cần phân biệt rõ:

+ Vết thương thành ngực: độ sâu vết thương không tới lá thành màng phổi.

+ Vết thương ngực kín: miệng vết thương thường nhỏ. Đường ống vết thương đã được bịt kín lại nhờ tổ chức phần mềm của thành ngực, không có hiện tượng không khí ra vào qua lỗ vết thương. Có thể sờ thấy dấu hiệu “lép bép” do tràn khí dưới da quanh vết thương và vùng ngực, cổ.

+ Vết thương ngực hở: tại chỗ vết thương thấy có tiếng “phì phò” và sùi bọt máu theo nhịp thở của bệnh nhân.

+ Vết thương ngực van: khi bệnh nhân hít vào thì thấy tiếng rít của không khí vào màng phổi qua lỗ vết thương ở thành ngực (van ngoài) hay nghe thấy trên phổi bằng ống nghe (van trong). Khi thở ra không thấy hiện tượng đó.

+ Vết thương tim: vị trí vết thương tương ứng với vùng giải phẫu của tim. Xác định có tam chứng Beck (huyết áp động mạch giảm thấp, huyết áp tĩnh mạch tăng, tiếng tim mờ).

+ Vết thương ngực-bụng: vị trí vết thương ở từ mức liên sườn V trở xuống, có các dấu hiệu thủng tạng rỗng hay chảy máu trong ổ bụng. Các tạng trong ổ bụng có thể thoát vị qua vết thương cơ hoành lên lồng ngực (có khi thấy cả dịch dạ dày, dịch tá tràng, mạc nối lớn, quai ruột, dạ dày... ở miệng vết thương thành ngực).

3.2.2. Tràn khí dưới da:

Thường do khí từ phổi thoát qua khoang màng phổi rồi qua vết rách lá thành để tràn vào tổ chức dưới da thành ngực.

+ Vùng ngực bị tràn khí dưới da thường bị biến dạng, phồng to. Có khi tràn khí dưới da lan rộng lên cả vùng cổ, mặt... làm biến dạng nặng các vùng này trông rất đáng sợ, nhưng nó thường không gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân

+ Có dấu hiệu ấn “lép bép” dưới da vùng bị tràn khí dưới da.

3.3. Các tổn thương khoang màng phổi:

3.3.1. Tràn máu khoang màng phổi:

Máu chảy vào khoang màng phổi có thể từ các mạch máu thành ngực, trung thất hoặc nhu mô phổi bị tổn thương.

+ Có hội chứng tràn dịch khoang màng phổi: rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm, gõ đục (hội chứng ba giảm); lồng ngực căng, các khe liên sườn giãn rộng.

+ Chọc hút thăm dò khoang màng phổi có máu.

3.3.2. Tràn khí khoang màng phổi:

Khí vào khoang màng phổi thường là từ nhu mô phổi hoặc phế quản bị tổn thương.

+ Có hội chứng tràn khí khoang màng phổi: rung thanh giảm, rì rào phế nang giảm, gõ ngực thấy vang trống (tam chứng Galliard). Lồng ngực căng vồng, các khe liên sườn giãn rộng.

+ Thường có triệu chứng tràn khí dưới da vùng ngực bị tổn thương.

+ Chọc hút khoang màng phổi có khí.

3.3.2.1. Tràn khí khoang màng phổi hở:

+ Có hiện tượng “phì phò” sùi bọt máu ở lỗ vết thương theo nhịp thở do có sự thông thương tự do giữa khoang màng phổi và không khí bên ngoài.

3.3.2.2. Tràn khí khoang màng phổi van:

Là một thể tràn khí màng phổi đặc biệt, trong đó khí tràn vào khoang màng phổi ở thì thở vào qua vết tổn thương của phế quản nhưng khí đó không thoát ra được trong thì thở ra, dẫn tới tràn khí khoang màng phổi với áp lực tăng dần.

+ Có hội chứng tràn khí khoang màng phổi nặng và nhanh.

+ Gõ thấy vùng đục của tim và trung thất bị lệch sang bên lành. Nghe phổi có thể thấy tiếng rít của khí đi qua vết tổn thương khí quản trong thì thở vào.

+ Bệnh nhân thường bị suy hô hấp và suy tuần hoàn rất nhanh và nặng nếu không cấp cứu kịp thời.

3.3.3. Tràn máu và khí khoang màng phổi kết hợp:

Biểu hiện kết hợp cả hội chứng tràn khí khoang màng phổi ở phần trên lồng ngực và hội chứng tràn dịch khoang màng phổi ở phần dưới lồng ngực

3.4. Các tổn thương khác của lồng ngực:

3.4.1. Tràn khí trung thất:

Xảy ra khi khí thoát ra từ phế quản bị tổn thương tràn vào trung thất, dẫn đến hiện tượng chèn ép các mạch máu và tim trong trung thất và vùng cổ.

+ Cổ bệnh nhân bạnh to ra, các tĩnh mạch vùng cổ nổi căng. Mặt bệnh nhân nề, tím. Có thể sờ thấy dấu hiệu “lép bép” dưới da vùng nền cổ và cổ.

+ Bệnh nhân cũng thường có các triệu chứng suy hô hấp nặng.

3.4.2. Tràn máu màng ngoài tim:

+ Huyết áp động mạch giảm, huyết áp tĩnh mạch tăng, tiếng tim mờ (tam chứng Beck).

+ Vùng đục tim to ra; các tĩnh mạch cổ căng phồng; mạch ngoại vi nhanh, nhỏ, khó bắt.

Khám chấn thương sọ não

Chấn thương sọ não (CTSN) là cấp cứu ngoại khoa thường gặp hàng ngày. Trước một trường hợp CTSN, người thầy thuốc cần phải bình tĩnh, khám xét một cách tỉ mỉ, khám toàn diện để không bỏ sót các tổn thương khác như ngực, bụng, chi thể, cột sống và tiết niệu.

Khám CTSN nhằm phát hiện các triệu chứng tổn thương thần kinh. Sau khi khám phải trả lời được câu hỏi là: bệnh nhân (BN) có phải mổ không? Nếu mổ thì phải mổ cấp cứu ngay hay có thể mổ trì hoãn?

Trình tự các bước như sau:

+ Khám bệnh.

+ Triệu chứng học các thể bệnh của CTSN.

1. Khám bệnh.

1.1. Khám tri giác:

Có hai cách khám:

+ Khám tri giác (còn gọi là khám ý thức) để xác định độ hôn mê.

+ Khám tri giác theo thang điểm Glasgow.

1.1.1. Khám tri giác để xác định độ hôn mê:

Khám 3 loại ý thức: ý thức cao cấp; ý thức tự động và ý thức bản năng.

+ Khám ý thức cao cấp:

Ý thức cao cấp (còn gọi là ý thức hiểu biết) là khả năng định hướng của người bệnh về chính bản thân mình và khả năng hiểu để thực hiện mệnh lệnh của người thầy thuốc.

- Cách khám: hỏi tên, tuổi, chỗ ở. Bảo BN thực hiện mệnh lệnh như giơ tay, co chân, nhắm mắt.

- Nhận định kết quả:

. Tốt: thực hiện mệnh lệnh nhanh và chính xác.

. Rối loạn: chậm và không chính xác.

. Mất: nằm im không đáp ứng.         

+ Khám ý thức tự  động (conscience automatique): khi vỏ não bị ức chế, chức năng dưới vỏ vẫn còn đáp ứng với kích thích đau.

- Cách khám: kích thích đau bằng châm kim hoặc cấu vào mặt trong cánh tay hoặc cấu vào ngực của BN.

- Kết quả:

. Tốt: đưa tay gạt đúng chỗ, nhanh và chính xác.

. Rối loạn: chỉ đưa tay quờ quạng tìm chỗ đau, chậm chạp, gạt tay không chính xác.

. Mất: nằm im hoặc chỉ cựa chân và tay.

+ Khám ý thức bản năng (intimité):

- Cho BN uống thìa nước (nếu BN hôn mê sâu thì không khám theo cách này).

Nhận định kết quả:

. Tốt: khi đưa thìa nước vào miệng, BN ngậm miệng lại và nuốt.

. Rối loạn: BN ngậm nước rất lâu mới nuốt.

. Mất: không nuốt; BN ho, sặc do nước chảy xuống họng.

Khám phản xạ nuốt bằng cách cho nước vào miệng BN khi BN hôn mê sâu là nguy hiểm. Trong thực tế người ta thay thế cách khám này bằng khám phản xạ giác mạc hoặc khám phản xạ đồng tử với ánh sáng.

- Khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: bình thường khi chiếu ánh sáng vào đồng tử, đồng tử sẽ co lại; khi tắt ánh sáng đồng tử sẽ giãn to hơn. Kết quả:

. Tốt: đồng tử co và giãn rất nhanh khi chiếu và tắt đèn.

. Rối loạn: co, giãn đồng tử kém và chậm.

. Mất: đồng tử giãn to tối đa hoặc đồng tử co nhỏ cả hai bên, không còn phản xạ với ánh sáng. Nếu phản xạ đồng tử với ánh sáng mất, tiên lượng nặng.

Vậy hôn mê là gì? Hôn mê là tình trạng rối loạn sâu sắc hoạt động của vỏ não và trung khu dưới vỏ, với biểu hiện rối loạn chức phận sống như hô hấp và tim mạch.

Theo kinh  điển người ta chia ra 4 độ hôn mê (bảng 1).

Bảng 1: Bảng hôn mê:

Độ        hôn mê

Độ I (hôn mê nông)

coma sopor

 Độ II (hôn mê vừa) coma confirme

Độ III (hôn mê sâu) coma carus

Độ IV (hôn mê vượt giới hạn) coma déspassé

RLYT

cao cấp

Gọi, hỏi: đáp ứng chậm, có lúc đúng, có lúc sai.

Gọi, hỏi: chỉ ú ớ không thành tiếng, hoặc nằm im.

Gọi, hỏi: không đáp ứng, nằm im.

 Mất (hoàn toàn không đáp ứng).

RLYT

tự động

Cấu đau: gạt đúng chỗ, nhanh.

Cấu đau: gạt không đúng chỗ, chậm chạp.

Cấu đau: chỉ xoắn vặn người. Có thể thấy những cơn duỗi cứng.

Mất

RLYT

Bản năng

Còn phản xạ nuốt. Phản xạ đồng tử tốt

Rối loạn phản xạ nuốt và phản xạ đồng tử với ánh sáng.

Mất các loại phản xạ nuốt, phản xa đồng tử với ánh sáng.

Mất

Rối loạn chức  phận sống.

Mạch nhanh.

Nhịp thở 25-30 lần/phút.

Mạch nhanh, nhỏ trên100 lần/phút.

Thở 30-35 lần /phút

HAĐM tăng vừa phải.

Mạch nhanh, nhỏ, loạn nhịp. Thở trên 40 lần/phút. HAĐM tụt thấp.

Thở máy,  bỏ máy thở, tử vong.

1.1.2. Khám tri giác bằng thang điểm Glasgow:

Năm 1973, Teasdan và Jennet ở  Glasgow (Scotlen) đã đưa ra bảng theo dõi tri giác có cho điểm, gọi là bảng Glasgow (Glasgow coma scale). Bảng Glasgow dựa vào 3 đáp ứng là mắt (eyes) - lời (verbal) - vận động (motor).

+ Cách khám: gọi, hỏi, bảo BN làm theo lệnh. Việc thực hiện mệnh lệnh của người bệnh được cho điểm, cụ thể như  sau (bảng 2).

Bảng 2: Thang điểm Glasgow

Đáp ứng

Điểm

Mắt (E: eyes):

 - Mở mắt tự nhiên.

 - Gọi: mở.

 - Cấu: mở.

 - Không mở.

   -    

4

3

2

1

Trả lời (V: verbal):

 - Nhanh, chính xác.

 - Chậm, không chính xác.

 - Trả lời lộn xộn. 

 - Không thành tiếng (chỉ ú ớ, rên ).

 - Nằm im không trả lời.

   -    

5

4

3

2

1

Vận động (M: motor):

  - Làm theo lệnh.

  - Bấu đau: gạt tay đúng chỗ.

  - Bấu đau: gạt tay không đúng chỗ.

  - Gấp cứng hai tay.

  - Duỗi cứng tứ chi.

  - Nằm im không đáp ứng

  -     

6

5

4

3

2

1

+ Cách tính điểm: cộng E + V + M: điểm thấp nhất 3, điểm  cao nhất 15.

Glasgow 3 - 4 điểm tương ứng với hôn mê độ IV; Glasgow 5 - 8 điểm tương ứng hôn mê độ III; Glasgow 9 - 11 điểm tương ứng với hôn mê độ II và Glasgow 12 - 13 điểm được coi là hôn mê độ I.

Chấn thương sọ não nặng là những trường hợp có điểm số Glasgow từ 3 - 8 điểm.

Trong CTSN người ta nhận thấy rằng: những trường hợp Glasgow 3 - 4 điểm có tỉ lệ tử vong rất cao 85 - 90% (10 - 15% sống sót và để lại di chứng thần kinh nặng nề như sống thực vật, di chứng liệt nặng hoặc rối loạn tâm thần). Những trường hợp có điểm Glasgow 15 điểm nhưng tỉ lệ tử vong cũng có thể gặp 10 - 15%.

Bảng Glasgow được sử dụng để theo dõi tiến triển tri giác của BN sau CTSN. Trong quá trình theo dõi, nếu điểm Glasgow tăng dần lên là tiên lượng tốt; nếu điểm Glasgow cứ giảm dần xuống là tiên lượng xấu. Nếu giảm 2 - 3 điểm so với lần khám trước thì phải nghĩ đến khả năng do máu tụ nội sọ hoặc do phù não tiến triển.

Bảng Glasgow được áp dụng cho BN từ 7 tuổi trở lên, vì ở lứa tuổi này, trẻ em hiểu và đáp ứng các câu hỏi như  người lớn (có bảng Glasgow dành riêng cho trẻ em dưới 7 tuổi).

Điểm Glasgow sẽ không chính xác nếu như BN có uống rượu, BN được dùng thuốc an thần, BN bị rối loạn tâm thần hoặc rối loạn trí nhớ tuổi già.

1.2. Khám thần kinh:

Tìm dấu hiệu thần kinh khu trú (TKKT) xem tổn thương bán cầu não bên nào. Khi khám bao giờ cũng phải so sánh hai bên với nhau.

1.2.1. Khám vận động:

+ Nếu BN tỉnh: cho BN làm nghiệm pháp Baré tay, nghiệm pháp Raimist và nghiệm pháp Mingazzini. Nếu tay, chân bên nào liệt sẽ không làm được hoặc làm rất yếu.

+ Nếu BN hôn mê:

- Quan sát khi BN dãy dụa: nửa người bên nào bại, yếu thì tay chân bên đó sẽ cử động kém hơn hoặc không cử động. Trong khi đó nửa người bên đối diện, bên không liệt thì tay chân co và giãy khoẻ.

- Khám: cầm 2 tay BN giơ lên cao rồi bỏ để 2 tay BN rơi xuống. Tay bên nào liệt sẽ rơi nhanh hơn, còn tay không liệt rơi xuống từ  từ (chú ý đỡ để tay BN rơi xuống, không để đập vào mặt). Nghiệm pháp này chỉ có ý nghĩa khi BN hôn mê vừa (hôn mê độ II).

Nhận định kết quả: liệt nửa người thường đối diện với bên não tổn thương. Ví dụ: liệt 1/2 người bên trái có nghĩa là bán cầu não bên phải bị tổn thương. Tuy nhiên trong một số trường hợp người ta có thể gặp liệt 1/2 người cùng bên với bán cầu não bị tổn thương (cơ chế đối bên - contre coup).

1.2.2. Khám cảm giác đau:

Dùng kim hoặc bấu vào ngực hoặc mặt trong cánh tay BN để xem phản ứng với kích thích đau ở bên nào rõ hơn. Thường giảm cảm giác đau cùng bên với nửa người bị liệt.

1.2.3. Khám phản xạ:

+ Khám phản xạ gân xương:

Khám phản xạ gân cơ nhị đầu; phản xạ trâm quay; phản xạ gót và gối. Kết quả khám cho thấy phản xạ gân xương thường giảm hoặc mất ở nửa người bên liệt, ít khi thấy tăng phản xạ gân xương ở thời kỳ cấp tính của chấn thương.

+ Khám phản xạ gan bàn chân (dấu hiệu Babinski):

Dùng kim vạch lên da gan bàn chân. Hướng mũi kim đi theo mé ngoài của gan bàn chân từ gót về ngón cái. Đáp ứng dương tính khi: ngón cái từ từ đưa lên và dạng ra, các ngón còn lại thì dạng ra (gọi là “xoè nan quạt”).

Ý nghĩa: dấu hiệu Babinski (+) chứng tỏ tế bào tháp và bó tháp bị tổn thương. Nếu Babinski (+) một chân chứng tỏ tổn thương bán cầu não đối bên. Nếu Babinski (+) 2 bên chứng tỏ vỏ não bị kích thích lan toả cả 2 bán cầu.

Ngoài ra có thể khám thêm một số dấu hiệu như: dấu hiệu Oppenheim (vuốt dọc xương chày); dấu hiệu Gordon (bóp vào cơ dép). Đáp ứng giống như dấu hiệu Babinski.

1.2.4. Khám dây thần kinh sọ não:

Ở thời kỳ cấp tính của chấn thương chỉ cần khám dây thần kinh III và dây thần kinh VII. Các dây TKSN khác chỉ có thể khám và xác định tổn thương khi BN đã tỉnh táo, tiếp xúc được và có khả năng phối hợp cùng với thầy thuốc để khám.

+ Dây thần kinh III (dây vận nhãn chung: nervus occulomotorius):

- Cách khám phản xạ đồng tử với ánh sáng: dùng ánh sáng đèn pin chiếu vào mắt BN, bình thường: khi chiếu đèn thì đồng tử co lại và khi tắt đèn hoặc giảm cường độ ánh sáng thì đồng tử  giãn ra.

 - Ý nghĩa chẩn đoán và tiên lượng:

Bình thường đồng tử hai bên đều nhau, có kích thước từ 2 - 4 mm.

. Thường giãn đồng tử cùng bên với bán cầu não bị tổn thương. Giãn đồng tử  một bên có ý nghĩa chẩn đoán máu tụ nội sọ (MTNS) là giãn đồng tử ngày một to hơn.

. Giãn đồng tử tối đa cả 2 bên xuất hiện ngay sau chấn thương là tổn thương thân não, tiên lương rất nặng và có  nguy cơ tử vong.

. Trong CTSN, nếu đồng tử co nhỏ 2 bên và mất phản xạ ánh sáng thì tiên lượng cũng rất nặng.

. Khi có máu tụ nội sọ, nếu phẫu thuật vào thời điểm đồng tử giãn vừa phải ở một bên thì tiên lượng có nhiều thuận lợi. Nếu để đồng tử giãn tối đa hai bên mới được phẫu thuật thì quá muộn, tiên lượng rất nặng, nhiều khả năng tử vong.

+ Dây thần kinh VII (dây mặt: nervus facialis):

Dây thần kinh mặt là dây thần kinh hỗn hợp gồm dây vận động và dây trung gian VII’ Wrisberg (gồm các sợi cảm giác và thực vật). Thực tế đối với CTSN, người ta chỉ cần khám dây thần kinh VII vận động.        

Các sợi vận động của dây VII chia ra 2 nhánh: nhánh trên vận động cơ mày và cơ vòng mi làm cho mắt nhắm kín. Khi nhánh này tổn thương thì mắt bên đó nhắm không kín gọi là dấu hiệu Charles-Bell (+). Nhánh dưới vận động cơ vòng môi, cơ cười. Khi tổn thương nhánh dưới mồm sẽ bị kéo lệch về bên lành.

- Cách khám:

nếu BN tỉnh táo: bảo BN nhắm mắt để kiểm tra nhánh trên và bảo BN huýt sáo và nhăn răng để kiểm tra nhánh dưới.

 Nếu BN hôn mê: quan sát BN xem có lệch “nhân trung” sang bên  hoặc có dấu hiệu “cánh buồm” không?

“Dấu hiệu lệch nhân trung”:  do cơ vòng môi một bên bị liệt, cơ vòng môi bên lành khoẻ hơn sẽ kéo nhân trung và miệng bị lệch về bên lành.

“Dấu hiệu cánh buồm”: khi BN mê (độ II hoặc độ III), ở thì thở ra, khí ra cả đằng mũi và mồm làm cho má bên liệt phồng lên khi thở ra và lõm lại khi hít thở vào. 

1. Vỏ vận động; 2. Tế bào vỏ não vận động 1/2 mặt dưới; 3. Tế bào vỏ não vận động 1/2 mặt trên; 4. Tế bào thần kinh trung ương; 5. Nhân dây thần kinh VII; 6. Dây thần kinh VII.

 Người ta có thể khám bằng cách dùng 2 ngón tay ấn mạnh vào góc hàm hai bên của BN, BN đau sẽ nhăn mặt lại và khi đó quan sát thấy miệng BN bị kéo lệch về một bên (dấu hiệu Marie - Foix).

- Nhận định kết quả: tổn thương dây thần kinh VII chỉ có ý nghĩa chẩn đoán định khu (hình 3.4):

. Liệt dây thần kinh VII trung ương (còn gọi liệt mặt TW) là do tổn thương nhánh dưới của dây VII, biểu hiện: mồm bị kéo lệch về bên lành. Định khu: tổn thương bán cầu não đối bên, cụ thể là tổn thương từ vỏ não tới nhân của dây VII ở cầu não (bó vỏ nhân). Hậu quả tổn thương có thể do giập não hoặc chèn ép não do máu tụ.

. Liệt dây thần kinh VII ngoại vi (liệt mặt ngoại vi): là do tổn thương cả nhánh trên và nhánh dưới, nghĩa là tổn thương dây thần kinh VII (hình 3.5): biểu hiện: mắt nhắm không kín do cơ vòng mi bị liệt (dấu hiệu Charles - Bell +), nhân trung và miệng bị kéo lệch về bên lành.

Định khu tổn thương dây thần kinh VII ngoại vi: tổn thương từ chỗ dây vừa thoát ra khỏi rãnh hành - cầu (đoạn trong sọ) và đoạn dây thần kinh đi trong xương đá. Do vậy vỡ nền sọ giữa hay bị tổn thương dây thần kinh VII đoạn đi trong xương đá, biểu hiện liệt mặt ngoại vi cùng bên.

1.2.5. Khám thần kinh thực vật:

1.2.5.1. Hô hấp:

Rối loạn hô hấp (RLHH) trong CTSN được chia ra: RLHH trung ương và RLHH ngoại vi.

+ RLHH trung ương: do trung khu hô hấp ở hành tủy bị kích thích bởi chấn thương (sóng dịch não tủy, phù não do giập não, chèn ép não do máu tụ), biểu hiện thở nhanh, nông có thể 30 - 40 lần/phút. Có thể rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne-Stockes, nặng hơn rối loạn kiểu Biot (BN thở hời hợt, chuẩn bị ngừng thở).

+ RLHH ngoại vi: là tình trạng ứ đọng các chất tiết của đường hô hấp trên, các chất nôn, máu chảy từ miệng và mũi xuống, do BN bị hôn mê không có khả năng ho và nuốt, nên các chất trên sẽ gây bít tắc đường thở từ từ. Biểu hiện thở khò khè, thở khó khăn và gắng sức, có dấu hiệu rút lõm hố thượng đòn.

Do đường hô hấp trên bị bít tắc, nên oxy vào phổi và vào máu giảm, đồng thời tăng khí cacbonic (CO2) trong máu. Khí CO2 tăng gây giãn mạch não, nước thoát khỏi lòng mạch vào gian bào gây phù não. Phù não tăng làm cho BN hôn mê ngày càng sâu hơn. Não thiếu oxy, chuyển hoá trong tế bào não trở lên yếm khí, các chất như axit pyruvic, axit lactic và các gốc tự do được sinh ra nhiều làm cho tình trạng toan hoá não tăng lên, tế bào não nhiễm độc và hôn mê ngày càng sâu hơn.

Do vậy, việc trước tiên là phải cắt bỏ được vòng luẩn quẩn bệnh lý nói trên, nghĩa là phải giải quyết thông khí tốt ngay từ đầu, hút đờm rãi, chất nôn, làm thông đường thở; cho thở oxy và mở khí quản sớm, thông khí nhân tạo.

1.2.5.2. Mạch:

Trong CTSN có thể mạch nhanh do đau đớn hoặc do choáng mất máu nếu có rách da đầu hoặc chảy máu trong.

Trong CTSN mạch thường chậm. Người ta cho rằng do dây thần kinh X (thần kinh phế vị) bị kích thích bởi tăng ALNS gây nên. Mạch chậm vừa có ý nghĩa chẩn đoán, vừa có ý nghĩa tiên lượng.

+ Mạch chậm dưới 60 - 50 lần/phút mà xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương là do tổn thương thân não tiên phát, tiên lượng cực kỳ nặng.

+ Nếu mạch chậm dần từ 90 - 80 xuống còn 60 - 50 lần/phút, cần nghĩ tới chèn ép não do máu tụ.

+ Mạch chậm dần do máu tụ mà  không được mổ kịp thời thì mạch chậm sẽ chuyển thành mạch nhanh, nhỏ (giai đoạn não mất bù), tiên lượng rất nặng.

1.2.5.3. Huyết áp động mạch (HAĐM):

Trong CTSN có thể thấy HAĐM tụt thấp  hoặc tăng cao.

+ HAĐM tụt thấp, thậm chí không đo được xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương, nếu như không mất máu thì chắc chắn do tổn thương thân não, tiên lượng cực kỳ nặng.

+ HAĐM tăng cao xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương thường do tổn thương thân não. Trong CTSN, HAĐM tăng cao dần, có hai khả năng: phù não tăng dần và máu tụ nội sọ.

HAĐM tăng trong CTSN được giải thích là do hiệu ứng Cushing, tức là khi ALNS tăng cao, bắt buộc HAĐM cũng phải tăng theo để đảm bảo cung cấp máu cho não.

Ý nghĩa:

- HAĐM ngày một tăng cao dần trong CTSN cần nghĩ tới MTNS.

 - Mổ MTNS khi HAĐM tăng cao thì tiên lượng thuận lợi hơn là phẫu thuật khi HAĐM đã giảm thấp hoặc  huyết áp phải nâng bằng thuốc.      

1.2.5.4. Thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể):

Nhiệt độ tăng 400 - 410C kèm theo vã mồ hôi, rung cơ, rét run là tổn thương thân não, tiên lượng  nặng.

1.3. Khám tổn thương da đầu và xương sọ:

Cần khám dưới ánh đèn hoặc cần thiết phải cắt tóc bị dính máu. Có thể thấy các tổn thương sau :

1.3.1. Bọc máu tụ dưới da đầu:

Ngay dưới chỗ da đầu bị tổn thương sờ thấy một khối mềm, căng, ấn đau, có biểu hiện dịch và dấu hiệu ba động rõ, đó là bọc máu tụ dưới da đầu.

Xử trí: khi tình trạng chung của BN ổn định, có thể chọc hút hoặc chích rạch lấy bỏ máu tụ. Sau khi hút xong cần băng ép chặt.           

1.3.2. Vết thương sọ não mở:

Đó là vết thương gây rách da đầu, vỡ xương sọ và rách màng não cứng. Có thể thấy dịch não tủy (DNT) và tổ chức não bị giập nát chảy ra ngoài.

Nguy cơ của CTSN mở là nhiễm trùng não-màng não. Do vậy CTSN mở cần được phẫu thuật càng sớm càng tốt; lấy hết các dị vật (đất cát, xương vỡ rời, máu tụ) rồi khâu kín màng não cứng.

1.3.3. Vỡ nền sọ:

* Vỡ nền sọ trước:

+ Triệu chứng:

- Máu lẫn DNT chảy ra mũi, máu loãng, không đông.

- Dấu hiệu “đeo kính dâm”: vài ngày sau chấn thương 2 mắt quầng thâm là do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu.

-  Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt.

+ Xử trí: nhét gạc (mèche) vào ngách mũi sau để cầm máu; nằm đầu cao; kháng sinh.

Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp chấn thương sọ não. Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp rò DNT tự  khỏi. Chỉ có một số rò DNT kéo dài, điều trị bằng mọi biện pháp không kết quả thì phải can thiệp phẫu thuật để khâu bít đường rò.

* Vỡ nền sọ giữa:

+ Triệu chứng:

- Máu lẫn DNT chảy ra lỗ tai, máu loãng, không đông.

- Bầm tím sau vành tai.

- Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang bên, mắt nhắm không kín, dấu hiệu Charles-Bell (+).

+ Xử trí: nhét gạc (mèche) vào lỗ tai; nằm đầu cao; kháng sinh.

Chảy DNT ra tai gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi.

1.4. Khám cận lâm sàng:

1.4.1. Chụp sọ quy ước:

+ Chụp 2 phim thẳng và nghiêng để xác định có tổn thương xương vòm sọ không.

+ Chú ý:

- Nếu tình trạng BN nặng, rối loạn nghiêm trọng chức phận sống thì không nhất thiết phải đưa BN đi chụp sọ vì nguy hiểm.

- Không nên chụp tư thế Hirtz để kiểm tra xương nền sọ vì không cần thiết và nguy hiểm cho BN.

1.4.2. Chụp động mạch não (ĐMN):

Khi chưa có chụp CLVT thì chụp ĐMN là phương pháp được áp dụng để chẩn đoán máu tụ nội sọ. Căn cứ vào sự dịch chuyển của ĐMN trước và ĐMN giữa, người ta có thể biết được vị trí ổ máu tụ.

1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT):

Trong CTSN, chụp CLVT cho biết đầy đủ các hình thái tổn thương xương sọ và não. Cho biết vị trí và kích thước ổ máu tụ; vị trí và mức độ giập não; tổn thương sợi trục lan tỏa; tổn thương xương vòm và nền sọ.

 Hình ảnh CLVT còn giúp cho các nhà Hồi sức tích cực và Phẫu thuật thần kinh lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng đối với người bệnh.

2. Triệu chứng học các thể bệnh của CTSN.

2.1. Chấn động não.

Chấn động não (CĐN) được xem là thể nhẹ của CTSN. Về mặt hình thái học thì CĐN không có tổn thương thực thể chất não mà chỉ là biểu hiện rối loạn chức năng hoạt động của não. Do não bị rung chuyển; do sóng dịch não tủy đập vào thành não thất bên gây nên rối loạn chức năng thần kinh của hệ lưới-vỏ não và dưới vỏ. Triệu chứng như  sau:

+ Có lực chấn thương vào đầu.

+ Rối loạn tri giác (RLTG): biểu hiện từ trạng thái choáng váng (không mê) cho đến mất ý thức ngắn (hôn mê) trong khoảng thời gian vài chục giây đến một vài phút.

+ Quên ngược chiều: khi tỉnh lại, người bệnh không nhớ được các sự việc xảy ra trước, trong và sau khi bị tai nạn. Quên ngược chiều có thể kéo dài vài chục phút, vài giờ, vài ngày, thậm chí hàng tuần sau chấn thương.

+ Triệu chứng thần kinh thực vật (TKTV): đau đầu, buồn nôn và nôn. Nôn nhiều khi thay đổi tư thế như chuyển BN từ cáng sang giường; cho BN ngồi dậy. Sắc mặt tái nhợt, chóng mặt, vã mồ hôi, hốt hoảng, sợ sệt (đặc biệt trẻ em), mạch nhanh; giấc ngủ không sâu, trẻ em  hay giật mình và quấy khóc.

Những triệu chứng nói trên thường xuất hiện và kéo dài vài ngày hoặc vài tuần sau chấn thương.

+ Không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú.

+ Chụp CLVT không thấy tổn thương thực thể chất não.

+ Sau 24 giờ, nếu chọc ống sống thắt lưng thấy màu sắc và áp lực dịch não tuỷ (DNT) bình thường.

2.2. Chảy máu dưới nhện (CMDN):

Trong chấn thương, CMDN thường do hậu quả của giập não, nhưng cũng gặp nhiều trường hợp do tăng tính thấm thành mạch, hồng cầu xuyên thấm qua thành mạch vào DNT, biểu hiện:

+ Đau đầu, buồn nôn và nôn.

+ Kích thích tâm thần, kêu la, giãy giụa, vùng chạy khỏi giường.

+ Sợ ánh sáng, hai mắt luôn nhắm.

+ Cứng gáy (+++), Kernig (+) xuất hiện sau 24 giờ bị chấn thương.

+ Dấu hiệu TKKT không có hoặc không phát hiện được.

+ Chọc OSTL thấy DNT màu đỏ hoặc phớt hồng.

+ Chụp sọ có thể thấy đường vỡ xương.

+ Chụp CLVT có thể phát hiện vùng giập não hoặc chảy máu màng não; các bể giao thoa thị giác, bể củ não sinh tư, khe Sylvius có máu, tăng tỉ trọng.

2.3. Giập não:

Về phương diện giải phẫu bệnh thì giập não là vùng não bị tổn thương, bầm giập nhưng màng mềm (pia) ở bề mặt não còn nguyên vẹn. Vùng não giập có thể ở nông ngay bề mặt của não (giập chất xám của vỏ não), nhưng cũng có thể giập sâu tới chất trắng của não và thậm chí giập sâu tới thân não. Có thể thấy một hoặc nhiều ổ giập não ở các vị trí khác nhau. Giập não có thể kèm theo máu tụ. Người ta chia giập não 2 mức độ: nhẹ và nặng.

+ Rối loạn tri giác (RLTG):

Bệnh nhân mê ngay sau chấn thương vào đầu. Sự phục hồi tri giác phụ thuộc vào mức độ giập não.

- Nếu giập não mức độ nhẹ (giập nông ở vỏ não và chất trắng): BN mê ngay sau chấn thương 5 - 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm. BN kích thích, giãy giụa, nôn. Tri giác tốt dần lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị.

- Nếu giập não mức độ nặng (giập sâu; ổ giập não lớn và lan rộng, có thể nhiều ổ giập não): BN mê ngay sau chấn thương kéo dài 10 - 20 phút sau đó tỉnh lại trong trạng thái giãy giụa, không thể tiếp xúc được. Sau vài giờ hoặc lâu hơn phù não tăng lên, tri giác xấu đi. Nếu điều trị tích cực thì một số trường hợp qua được giai đoạn nguy kịch, tri giác tốt dần lên và hồi phục sau nhiều tuần điều trị (thường để lại di chứng như liệt 1/2 người; rối loạn tâm thần kinh).

Trường hợp giập thân não hoặc giập não lớn BN hôn mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương và kéo dài cho tới khi tử vong.

Giập não nặng có tỉ lệ tử vong rất cao, tới 60 - 70%.

+ Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV):

Biểu hiện rối loạn hô hấp, tim mạch và thân nhiệt: Mức độ giập não nhẹ: rối loạn TKTV không nặng lắm. Mạch nhanh vừa phải 90 - 100 lần/phút; huyết áp động mạch (HAĐM) tăng nhẹ do phù não; thở nhanh 25 - 30 lần/phút.

- Giập não nặng: rối loạn TKTV nặng; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; thở hời hợt và xu hướng ngừng thở; nhiệt độ cơ thể 390C - 400C, vã mồ hôi, rung cơ, có những cơn duỗi cứng mất não; HAĐM tăng cao. Khi não mất bù, mạch nhanh nhỏ yếu, HAĐM tụt thấp và không đo được, tiên lượng tử vong.

+ Triệu chứng thần kinh khu trú (TKKT):

Có thể gặp một trong các triệu chứng thần kinh khu trú sau đây:

- Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não.

- Bại liệt 1/2 người đối diện với ổ giập não.

- Dấu hiệu Babinski (+) một bên.

- Tổn thương dây thần kinh VII trung ương, tổn thương dây thần kinh III lác ngoài) và dây thần kinh số VI (lác trong).

- Cơn động kinh cục bộ (Bravais-Jackson): co giật 1/2 người hoặc co giật cơ mặt một bên.

Một số dấu hiệu thần kinh khu trú khác chỉ phát hiện được khi BN hoàn toàn tỉnh táo, tiếp xúc được như rối loạn ngôn ngữ, rối loạn thị lực; thính lực và rối loạn khứu giác.

Nhiều trường hợp giập não vùng nền sọ là vùng đảm nhận ít chức năng, khi khám không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú.

+ Triệu chứng tăng áp lực nội sọ (ALNS):

Giập não càng lớn thì phù não càng nặng và dẫn tới tăng ALNS. Biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị; kích thích tâm thần, giãy giụa.

Hậu quả của tăng ALNS dẫn tới tụt kẹt não với biểu hiện rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch.

+ Nếu chụp CLVT sẽ thấy những hình ảnh sau: vùng não giập giảm tỉ trọng; đẩy đường giữa sang bên (đẩy đường giữa càng nhiều tiên lượng càng nặng); não thất bên mất do bị chèn đẩy.

2.4. Máu tụ nội sọ trên lều:

Căn cứ vào lều tiểu não, người ta chia ra: máu tụ trên lều (tức là máu tụ bán cầu đại não) và máu tụ dưới lều (tức là máu tụ hố sọ sau).

2.4.1. Máu tụ ngoài màng cứng (NMC):

Là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng. Nguồn chảy máu tạo nên máu tụ NMC có thể do đứt rách động mạch màng não giữa; rách tĩnh mạch màng não cứng; tổn thương xoang tĩnh mạch dọc trên hoặc từ tĩnh mạch xoang xương (nếu có vỡ xương sọ). Triệu chứng biểu hiện:

+ Rối loạn tri giác đặc trưng trong máu tụ NMC là “khoảng tỉnh” (lucid interval), biểu hiện mê-tỉnh-mê.

Khoảng tỉnh dài hay ngắn là tùy thuộc vào nguồn chảy máu. Nếu đứt rách động mạch màng não giữa, máu tụ hình thành nhanh, khoảng tỉnh có khi chỉ vài chục phút đến một vài giờ. Khoảng tỉnh càng ngắn, tiên lượng càng nặng vì chưa kịp mổ BN đã tử vong. Nếu chảy máu từ xương sọ, khối máu tụ hình thành chậm, khoảng tỉnh có khi kéo dài vài ngày sau mới gây đè ép não và mê lại.

+ Nếu theo dõi tri giác bằng thang điểm Glasgow sẽ thấy điểm Glasgow giảm nhanh. Ví dụ: đang 12 điểm xuống còn 6 hoặc 7 điểm.

+ Triệu chứng thần kinh khu trú: đồng thời với tri giác xấu đi, thấy triệu chứng thần kinh khu trú tăng lên rõ rệt như giãn đồng tử một bên; bại liệt 1/2 người đối bên.

+ Tình trạng chung nặng lên: kích thích, vật vã tăng lên, nôn nhiều hơn; sắc mặt tái nhợt, có thể thấy rối loạn cơ tròn như đái dầm hoặc đại tiện ra quần.

+ Rối loạn thần kinh thực vật: mạch chậm dần; HAĐM tăng cao dần; thở nhanh nông, rối loạn nhịp thở và ngừng thở.

+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ NMC đó là khối choán chỗ hình thấu kính hai mặt lồi, tăng tỉ trọng (trên 75 HU) và đẩy đường giữa sang bên.

2.4.2. Máu tụ dưới màng cứng cấp tính:

Máu tụ dưới màng cứng (DMC) là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng và bề mặt của não. Nguồn chảy máu thường từ tĩnh mạch cuốn não.

 Người ta chia máu tụ DMC làm 3 thể: cấp tính (trong 3 ngày đầu sau khi bị chấn thương), bán cấp tính (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14) và mạn tính (từ ngày thứ 15 trở đi hay từ tuần thứ 3 trở đi).

Máu tụ DMC gặp nhiều hơn máu tụ NMC. Thể tích khối máu tụ từ 80 - 150 ml.  Triệu chứng có thể gặp như  sau:

+ Rối loạn tri giác:

Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo giập não, do vậy RLTG phụ thuộc vào mức độ giập não.

-  “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn máu tụ NMC; “khoảng tỉnh” điển hình chỉ gặp trong trường hợp máu tụ đơn thuần, tức là không kèm theo giập não.

- Vì kèm theo giập não nên máu tụ DMC hay gặp “khoảng tỉnh” không điển hình, biểu hiện: mê-tỉnh (không hoàn toàn) - mê lại.

- Nếu máu tụ DMC kèm theo giập não lớn hoặc giập thân não thì BN hôn mê sâu ngay từ sau khi bị chấn thương (không có “khoảng tỉnh”) kéo dài cho đến khi tử vong hoặc nếu sống để lại di chứng thần kinh.

+ Dấu hiệu thần kinh khu trú: tương tự như máu tụ NMC, giãn đồng tử ngày một tăng dần cùng bên với ổ máu tụ; bại yếu 1/2 người đối bên với ổ máu tụ ngày một tăng lên.

+ Triệu chứng não chung rầm rộ, đau đầu, nôn và buồn nôn, kích thích tâm thần, vã mồ hôi, sắc mặt tái nhợt.

+ Rối loạn thần kinh thực vật: thở nhanh nông 35 - 40 lần/phút; thở khò khè do ùn tắc đường hô hấp trên; mạch chậm dần và huyết áp tăng cao dần. Sốt cao do rối loạn thân nhiệt; có những cơn rung cơ; vã mồ hôi.

+ Chụp CLVT: hình ảnh đặc trưng máu tụ DMC trên CLVT đó là khối choán chỗ có “hình liềm”, tăng tỉ trọng > 70 HU. Ngay dưới ổ máu tụ có thể kèm theo giập não (biểu hiện trên CLVT là vùng giảm tỉ trọng).

2.4.3. Máu tụ DMC mạn tính:

Là khối máu tụ nằm DMC được phát hiện ở ngày thứ 15 trở đi gọi là máu tụ DMC mạn tính. Trong thời gian này khối máu tụ không còn đông chắc nữa mà đã dịch hoá và biến thành ổ máu đen loãng hoàn toàn.

+ Căn nguyên máu tụ DMC mạn tính thường do chấn thương, nhưng một số trường hợp do tai biến mạch máu não (hay gặp ở những người lớn tuổi, người già mà trong tiền sử không biết có bị chấn thương hay không).

+ Triệu chứng:

- Chấn thương sọ não thường nhẹ, BN không đi khám bệnh hoặc tới khám với chẩn đoán chấn thương nhẹ, không phải nằm viện.

-  Sau 3 tuần hoặc lâu hơn (cá biệt có trường hợp 6 tháng đến 1 năm sau; phần lớn 30 - 45 ngày sau chấn thương) BN xuất hiện đau đầu tăng lên, buồn nôn và nôn. Có thể sốt nhẹ, mệt mỏi, bại 1/2 người kín đáo; hay đánh rơi đồ vật cầm trên tay. Một số BN biểu hiện thay đổi tâm thần như trầm cảm, rối loạn nhân cách, lẩn thẩn, lú lẫn, hay quên, nói ngọng, mồm méo (liệt dây VII TW).

+ Chẩn đoán lâm sàng máu tụ DMC mạn tính thường khó khăn. Chẩn đoán quyết định là chụp CLVT. Trên ảnh CLVT xuất hiện khối choán chỗ hình liềm, đồng tỉ trọng với mô não lành (có trường hợp giảm tỉ trọng). Đẩy đường giữa; thay đổi hình dáng não thất bên.

2.4.4. Máu tụ trong não:

Là ổ máu tụ nằm trong nhu mô não. Kích thước khối máu tụ có thể từ 5 - 100 ml.

Ổ máu tụ nhỏ 5 - 15 ml, có khi 20 - 30 ml nhưng BN hoàn toàn tỉnh táo và không hề có triệu chứng gì đặc biệt.

Ổ máu tụ lớn kèm theo giập não thì BN hôn mê sâu ngay sau chấn thương.

 Trước khi có chụp CLVT ra đời thì nhiều trường hợp máu tụ trong não bị bỏ sót, không được phát hiện. Đối với ổ máu tụ tương đối lớn thì những triệu chứng sau đây có thể giúp người ta nghĩ đến máu tụ trong não:

+ “Khoảng tỉnh” ít gặp, nhưng nếu gặp thì khoảng tỉnh máu tụ trong não có đặc điểm khác với máu tụ NMC và DMC là khoảng tỉnh xảy ra đột ngột như kiểu đột qụy (apoplexia), tức là: BN đang tỉnh táo, tự dưng tri giác xấu đi rất nhanh và hôn mê. Những trường hợp diễn biến tri giác như nói trên cần nghĩ tới máu tụ trong não.

+ Tri giác không tốt lên mặc dù đã được điều trị tích cực, cần nghĩ tới máu tụ trong não.

+ Liệt rất đồng đều 1/2 người đối bên với ổ máu tụ (máu tụ vùng bao trong).

+ Đau đầu dai dẳng ở phía có ổ máu tụ.

+ Thay đổi tâm thần như trầm cảm, ngại tiếp xúc, lãnh đạm, thờ ơ xung quanh.

+ Buồn nôn và nôn. Soi đáy mắt thấy ứ phù gai thị.

+ Chụp CLVT thấy khối choán chỗ trong nhu mô não, tăng tỉ trọng, đè đẩy đường giữa và não thất bên.

2.4.5. Máu tụ trong não thất bên:

Người ta chia ra hai loại máu tụ trong não thất bên: tiên phát và thứ phát.

Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thương đám rối màng mạch gây nên máu tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên.

Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc máu tụ nằm trong nhu mô não sát thành não thất bên. Do áp lực tăng cao, thành não thất bên bị chọc thủng và máu tụ nằm cả trong nhu mô não và não thất bên.

Tiên lượng máu tụ trong não thất (tiên phát hay thứ phát) là rất nặng, tỉ lệ tử vong cao; có nhiều nguy cơ tắc đường dẫn dịch não tủy gây tràn dịch não (hydrocephalus). Chẩn đoán quyết định nhờ chụp CLVT, tuy nhiên những triệu chứng sau đây cần nghĩ tới máu tụ trong não thất bên:

+ Mê sâu ngay sau chấn thương.

+ Lúc đầu giảm trương lực cơ biểu hiện chân tay mềm nhũn, nhưng sau đó tăng trương lực cơ, biểu hiện gấp cứng 2 tay hoặc duỗi cứng tứ chi.

+ Rối loạn thần kinh thực vật: sốt 390C - 40 0C; mạch chậm 60 - 50 lần/phút; HAĐM tăng cao; có những cơn rung cơ.

+ Tăng ALNS: kích thích, vật vã, buồn nôn và nôn. Soi đáy mắt: ứ phù đĩa thị.

+ Sắc mặt tái nhợt, có lúc ửng đỏ, vã mồ hôi.

+ Chụp CLVT thấy khối máu tụ nằm trong não thất bên.

2.5. Máu tụ dưới lều:

Là bọc máu tụ nằm ở hố sọ sau, có thể gặp máu tụ NMC, DMC và máu tụ trong bán cầu tiểu não.

Máu tụ hố sọ sau ít gặp, chỉ chiếm khoảng 2,3% so với máu tụ nội sọ nói chung. Tỉ lệ tử vong máu tụ hố sọ sau là rất cao.

Hố sọ sau chứa hành não, cầu não và tiểu não nên rất chật chội, vì thế khối máu tụ nhỏ chỉ cần 15 - 30 ml cũng đe doạ tử vong.

Triệu chứng chung như sau:

+ Có chấn thương trực tiếp vùng chẩm và gáy.

+ Mức độ nặng: BN hôn mê sâu, rối loạn nghiêm trọng chức phận hô hấp và tim mạch. Có thể ngừng thở, ngừng tim.

+ Mức độ vừa: BN đau đầu dữ dội vùng chẩm, nôn nhiều, ứ phù đĩa thị; cổ cứng không dám quay đầu sang bên.

+ Giảm trương lực cơ hoặc co cứng tứ chi; rung giật nhãn cầu tự phát; tay run, chóng mặt, nôn.

+ Thở nhanh, nông; mạch nhanh nhỏ và yếu, huyết áp giảm.

+ Chụp phim sọ quy ước thấy có đường vỡ xương lan xuống lỗ chẩm.

+ Chụp CLVT cho chẩn đoán quyết định.

Phương pháp chẩn đoán bệnh cột sống, tủy sống

1. Đặt vấn đề.

+ Bệnh lý cột sống tuỷ sống (CS - TS) bao gồm nhiều loại: bệnh nội khoa và ngoại khoa. Riêng bệnh lý ngoại khoa (kể từ phổ biến nhất) gồm: thoát vị đĩa đệm, chấn thương cột sống (trong đó có vết thương cột sống-tuỷ sống), lao cột sống, tuỷ sống, u tuỷ kèm theo các bệnh ít phổ biến như: các bệnh lý bẩm sinh (nẻ gai, hẹp ống sống, rộng ống sống, quá phát gai ngang...) hoặc các bệnh khác như Scheuermann (rối loạn cấu trúc xương tuổi trẻ), bệnh sạm nâu (ochronose), viêm cột sống dính khớp (Bechtereww).

+ Mỗi loại bệnh trên có triệu chứng, biểu hiện lâm sàng và phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng khác nhau.

+ Tuy vậy tổn thương cột sống-tuỷ sống do nguyên nhân gì cũng có những triệu chứng chung và diễn biến theo quy luật chung nhất. Ngày nay nhờ hiểu biết sâu về giải phẫu học đại cương, giải phẫu học định khu, sinh lý học tuỷ sống, nơron dẫn truyền thần kinh và những trang thiết bị hiện đại mà việc chẩn đoán càng chi tiết thấu đáo hơn. Tổn thương cột sống-tuỷ sống trước hết phải nói đến tổn thương khoanh đoạn tuỷ và tổn thương một đơn vị vận động của cột sống (Moto - segment) từ đó nó chi phối tới bảng lâm sàng cụ thể.

+ Trong bài này chúng tôi ưu tiên nói về các bệnh lý phổ biến nhất (TVĐĐ, chấn thương CS-TS, u tuỷ...) với các phương pháp chung nhất.

+ Có hai phương pháp chính: phương pháp lâm sàng bao gồm việc khám xét phát hiện triệu chứng và phương pháp cận lâm sàng đó là những phương pháp thăm dò từ đơn giản đến phức tạp. Hai phương pháp trên bổ trợ cho nhau nhằm chẩn đoán chính xác nhất từ đó đề ra được một quyết sách điều trị tốt nhất.

2. Phương pháp lâm sàng.

2.1. Hỏi bệnh và các triệu chứng chủ quan.

2.1.1. Hội chứng đau.

Đây là một hội chứng chung nhất cho mọi loại tổn thương CS-TS chiếm một vị trí quan trọng nổi bật trong bảng lâm sàng. Đi sâu vào hội chứng này cũng rất phong phú cần tập trung vào một số triệu chứng chính như sau:

2.1.1.1. Khởi phát đau:

+ Đau một cách đột ngột gặp trong chấn thương CS-TS 100%.

+ Trong TVĐĐ gặp 40 - 50% khởi phát đột ngột.

+ Khởi phát từ từ thường gặp trong các bệnh lý khác.

2.1.1.2. Sự liên quan của đau:

+ Thời tiết: các bệnh lý mãn tính thường có liên quan rất rõ (như: đau thần kinh hông to do TVĐĐ, viêm cột sống dính khớp...).

+ Liên quan tới lao động, nghề nghiệp: lao động nặng hay dẫn tới TVĐĐ. Tư thế lao động hay gây chấn thương CS-TS là tư thế bị nén ép theo trục. Nhưng các bệnh lý về u tuỷ thì không liên quan rõ tới lao động.

+ Nhiễm khuẩn: lao cột sống (lao thứ phát) thường có hội chứng nhiễm độc vi khuẩn lao rõ.

2.1.1.3. Tính chất lan xuyên của đau và rối loạn cảm giác :

+ Đau tại chỗ: âm ỉ, nóng rát, tức buốt lan xuyên chậm thường gặp trong lao cột sống hoặc trong chấn thương cột sống đơn thuần, bệnh u tuỷ giai đoạn sớm, bệnh lý đĩa đệm giai đoạn 1, 2, 3a (theo Arcenia).

+ Đau lan xuyên theo dải rễ thần kinh, liên sườn, chân. Nhờ nắm chắc triệu chứng này trên lâm sàng ta có thể sơ bộ hướng tới chẩn đoán định khu bệnh lý.

Có 3 kiểu rối loạn cảm giác theo khoanh tuỷ như sau:

+ Tổn thương rễ sâu cảm giác: đau theo rễ thần kinh, hoặc đau thon thót theo nhịp đập của mạch máu hoặc đau buốt, đau đánh đai.

+ Tổn thương sừng sau: có thể không có đau, rối loạn cảm giác mang tính phân ly: mất cảm giác đau và nhiệt, còn cảm giác xúc giác và cảm giác cơ khớp (liên quan tới bó Goll - Burdach).

Quan hệ giữa khoanh tuỷ sống và các khu cảm giác ngoài da như sau:

Khoanh TS

Vùng cảm giác da

Khoanh TS

Vùng cảm giác da

C1 - C3

Gáy và cổ

D9 – D10

Ngang rốn

C4

Vai

D12 - L1

Ngang dây chằng bẹn (nếp háng)

C5 - C7

Nửa quay của bàn tay, cẳng, cánh tay

L1 - L5

Mặt trước chi dưới

C5 - D2

Nửa trụ bàn tay, cẳng tay, cánh tay

S1 - S3

Mặt sau của chi dưới

D5  - D7

Đường vú bờ sườn cuối cùng

S4 - S5

Mặt trong mông, đáy chậu hậu môn, cơ quan sinh dục

+ Tổn thương mép sáng trước: Mất cảm giác đau và nhiệt đối xứng hai bên cơ thể tương ứng với khoanh tuỷ tổn thương như: chảy máu ở lòng nội tuỷ (Hemato - Siringo - Myelya) hoặc u lòng ống nội tuỷ Ephendimoma.

2.1.1.4. Tiến triển đau:

+ Chấn thương cột sống đơn thuần gây giãn rách dây chằng lún cột sống nhẹ, đau cấp tính bất động và thuốc giảm đau tiến triển tốt giảm dần hết đau.

+ Chấn thương cột sống có xẹp và di lệch rõ: đau - khỏi - đau mãn tính khi thay đổi thời tiết.

+ TVĐĐ: đau thắt lưng mở màn có thể khỏi hoặc không, sau đó đau đến rễ thần kinh hông to do xung đột đĩa, rễ, viêm dính rễ thần kinh (đau hai pha).

+ U tuỷ: đau tại chỗ mở màn xu hướng càng đau tăng kèm theo các triệu chứng khác liệt 1/2 người - hạ kiệt. Cũng có khi u rễ thần kinh lại đau ở cơ hoặc da ở vùng rễ thần kinh chi phối trước, sau đó dần dần mới thấy đau ở lưng rồi tiếp tục bại yếu chi dưới.

2.1.2. Các triệu chứng chủ quan khác.

+ Dị cảm: là cảm giác chủ quan của người bệnh không phải do kích thích từ bên ngoài vào. Biểu hiện dị cảm có thể là: tê tê, buồn buồn, nóng rát, kiến bò, kim châm... điển hình là hội chứng bỏng buốt (Causangie - Causis là bỏng, Algos là đau). Khi có bỏng rát khu trú ở cùng dây thần kinh chi phối cũng có khi vượt ra ngoài dây thần kinh chi phối mang tính chất "bít tất tay, bít tất chân" nguồn gốc đau bỏng này được giải thích là do đứt quãng hay tổn thương không hoàn toàn đường dẫn truyền thần kinh kết hợp kích thích đó bằng đường thần kinh giao cảm. Theo M.I Axtratxaturop đau cháy căn bản là do kích thích quá mức ở đồi thị.

Các bệnh lý có thể gặp hiện tượng bỏng buốt là:

- U rễ thần kinh (Neuvrinoma).

- TVĐĐ lâu ngày có viêm dính thần kinh, hoặc TVĐĐ lỗ ghép (hiếm).

- Di chứng chấn thương cột sống-tuỷ sống: gây viêm dính rễ và màng tuỷ...

Đôi khi vị trí của dị cảm ban đầu gợi ý cho ta vị trí rễ thần kinh hoặc khoanh tuỷ bị tổn thương ví dụ: dị cảm xuất hiện ở vùng ngón 1 bàn chân, mu chân và mặt ngoài cẳng chân tương ứng với rễ L5. Nếu dị cảm ở ngón 5 bờ ngoài mu chân và mặt sau ngoài cẳng chân tương ứng với rễ S1.

+ Bại yếu chân, tay một bên, hai bên đột ngột hoặc từ từ tuỳ theo rễ thần kinh và khoanh tuỷ bụng với mức độ bệnh lý và tính chất bệnh lý quyết định.

+ Ảnh hưởng của bệnh lý tới lao động, sinh hoạt của người bệnh như thế nào ? Lưu ý những rối loạn về bài tiết phân và nước tiểu như: bí hoặc són.... Những triệu chứng này cho người ta biết được tiên lượng bệnh lý.

2.1.3. Tiền sử.

+ Bệnh mang tính chất gia đình: Scheuermann, Bechterew.

+ Nghề nghiệp liên quan tới bệnh lý: những lao động nặng như: bốc vác, lái xe liên quan đến chấn thương hoặc vi chấn thương là tiền đề thuận lợi của thoái hoá cột sống và trong những hoàn cảnh nhất định có thể gây lên TVĐĐ.

+ Các bệnh lý khác kết hợp (u tuỷ nguyên phát hay là di căn của ổ nguyên phát khác, lao cột sống và lao thứ phát...).

+ Đặc điểm tâm lý nhân cách bệnh như thế nào?

2.2. Khám khách quan:

Có nhiều vấn đề trong khám khách quan nhưng ở đây chỉ tập trung vào các hội chứng chính:

2.2.1. Hội chứng cột sống:

- Khám xét trục cột sống nhằm xem đường cong sinh lý còn hay mất, có gù lệch, vẹo và ưỡn quá mức không, hình bậc thang trong trước cột sống thắt lưng.

+ Mất độ cong sinh lý: cố định trong bệnh Bachterew, co cứng cơ cạnh sống hay gặp trong bệnh lý đĩa đệm.

+ Ưỡn quá mức: tăng ưỡn trong trượt thân đốt sống, khi sờ có thể thấy chỗ lõm của mỏm gai. Ưỡn quá mức còn có thể gặp do phản xạ bù trừ của bệnh cột sống đoạn ngực gây ra như lao cột sống ngực, chấn thương gãy cột sống lưng, bệnh Scheuermann...

+ Gù (có hai loại gù): gù nhọn thường gặp trong bệnh lý gây tổn thương cục bộ hoặc hai thân đốt sống như gãy xẹp thân đốt sống do chấn thương cột sống tuỷ sống. Gù tròn hay gặp trong lao đốt sống có kèm theo áp xe lạnh, ung thư cột sống, hoặc gặp ở người già hư đĩa đệm lâu năm có thể kèm theo nhiều hạch sụn kiểu Schmorl. Người trẻ gù tròn ở thắt lưng có thể thấy trong một số bệnh thiểu năng cơ hoặc thể thắt lưng của bệnh Scheuermann.

+ Vẹo cột sống: TVĐĐ từ giai đoạn 3B trở đi thường thấy có vẹo cột sống rõ. Đây là một tư thế chống đau thường kèm theo co cứng cơ cạnh sống một bên hoặc hai bên. Tuỳ theo tư thế vị trí đĩa đệm và sự xung đột đĩa rễ như thế nào mà đau vẹo cùng bên hay khác bên.

- Xác định điểm đau, vùng đau trên cột sống và cạnh sống.

+ Dùng ngón tay ấn vào gai sau hoặc khe liên gai sau.

+ Dùng ngón tay ấn vào cạnh sống cách đường giữa 2 - 3 cm là nơi xuất chiếu rễ thần kinh có một số triệu chứng và nghiệm pháp sau:

. Triệu chứng mỏm gai: (I. Ia Rajdonsky) đau khi gõ vào mỏm gai có u bằng búa phản xạ hay phần mềm bàn tay có thể bệnh nhân đau tăng lên hoặc có khi xuất hiện dị cảm đặc biệt (cảm giác luồng điện: Cassir, Lhermitle, Trumphop).

. Dấu hiệu chuông bấm: Khi ấn vào cạnh sống nơi xuất chiếu của rễ thần kinh (hoặc ấn vào khe liên đốt) bệnh nhân thấy đau lan truyền hoặc giật mạnh xuống dọc theo dây thần kinh gọi là dấu hiệu chuông bấm (+) (Irger, Cimonescu, Arcenia, Phan Chúc Lâm).

- Các nghiệm pháp khám tầm hoạt động của cột sống:

+ Nghiệm pháp khoảng cách ngón tay nền nhà: bình thường từ 0 - 5 cm ở thanh niên Việt Nam (chỉ số theo Ngô Thanh Hồi và Lê Gia Vinh).

+ Nghiệm pháp và chỉ số Schober: bình thường ở người Việt Nam 1 là: 14,5 - 15cm/10.

+ Ngửa cột sống: bình thường là 25 - 300 (lấy mốc là đường nối 2 gai chậu trước trên).

+ Nghiêng phải, nghiêng trái cột sống: bình thường 25 - 300 mốc là mỏm gai S1.

2.2.2. Hội chứng rễ - tuỷ:

Đây là hội chứng tổn thương tuỷ sống, rễ thần kinh với các mức độ khác nhau từ trên xuống dưới có các hội chứng sau:

+ Hội chứng đoạn tuỷ cổ trên (C1 - C4):

- Liệt hoặc kích thích dây thần kinh hoành gây khó thở, nấc (Singulitis) hoặc gây nuốt khó (Deglution).

- Liệt cứng tứ chi, mất tất cả các cảm giác tương ứng (bí đái hoặc đái dầm cách hồi) lưu ý: có thể gặp các hiện tượng sau đây: đồng tử không đều (Anisocoria), nhịp tim không đều, chậm (Bradycardi), rung giật nhãn cầu (Nystatmus).

+ Hội chứng của đoạn tuỷ cổ dưới (C5 - D1):

Nếu tổn thương C5 - C6 có hội chứng Erb, nếu tổn thương từ C7 - D1 có hội chứng Degerin - Klinke.

- Liệt ngoại vi hai chi trên liệt trung ương hai chi dưới.

- Rối loạn tiểu tiện kiểu trung ương.

- Có thể đau rễ thần kinh lan xuống chi trên.

- Hay gặp hội chứng: Claude - Bernard - Horner: ở sừng bên C8 - D1 có nhóm tế bào trung tâm mi - gai (Centrum Ciliospinale) từ đây có các sợ giao cảm tới hạch giao cảm cổ, dây thần kinh giao cảm, đám rối giao cảm quanh động mạch qua hạch mi (Ganglion Ciliare) rồi tới mi mắt chi phối cho 3 cơ trơn tự động:

. Cơ giãn đồng tử (Dilatator) (Pupillae).

. Cơ giãn khe mi (Tarsalis Superior).

. Cơ Orbitalis: làm khô nhãn cầu ra một ít.

Do vậy khi tổn thương hay kích thích vào trung tâm mi gai sẽ có hội chứng ngược lại: hẹp khe mi, co đồng tử, mắt hơi trũng xuống.

+ Hội chứng đoạn ngực D3 - D12:

- Liệt cứng hai chi dưới.

- Bí đái kiểu trung ương.

- Đau rễ thần kinh kiều đánh đai (Corset).

+ Hội chứng phình thắt lưng từ L1 - S2:

- Liệt ngoại vi hai chi dưới.

- Mất cảm giác chi dưới và đáy chậu.

- Rối loạn tiểu tiện hỗn hợp thiên về rối loạn tiểu tiện kiểu trung ương.

+ Hội chứng nón cùng (S3 - S5):

- Không rõ liệt.

- Mất cảm giác đau vùng đáy chậu.

- Rối loạn tiểu tiện ngoại vi: đái dầm thực sự.

+ Hội chứng đuôi ngựa (caude equin):

- Triệu chứng giống như tổn thương phình thắt lưng và nón cùng: liệt ngoại vi hai chi dưới, rối loạn tiểu tiện, kiểu bí đái hoặc đái dầm thực sự.

- Cơ chế rối loạn tiết niệu:

Mức khoanh tuỷ S3,4,5 trong chất xám (có tác giả cho từ S2) có trung tâm của bài tiết nước tiểu (Centrum Vesico Spinale) và đại tiện (C. Ano - Spilane). Bình thường hoạt động của người lớn có sự điều hoà trên vỏ não qua dẫn truyền cột bên tủy sống cạnh các bó tháp; khi tổn thương một bên thì vỏ não vẫn chi phối được do đó không có rối loạn đại tiểu tiện. Khi tổn thương cả hai bên (giập tuỷ do chấn thương, u tuỷ đè ép...) thì sẽ xuất hiện các kiểu bí đái:

. Bí đái kiểu trung ương: đái dầm cách hồi (incontinentio tntemittens).

. Mất sự điều hoà chủ động từ trên vỏ não xuống.

. Hình thành một kiểu thoát nước tiểu phản xạ do hoạt động tự động của trung tâm trên. Ở trẻ em dưới 1 tuổi hay gặp trường hợp này. Khi bàng quang đầy nước tiểu kích thích nơi cơ thắt và hệ cơ bọc bàng quang gọi là cơ thải niệu (Detrusor urinae) nước tiểu được tống ra tự động ngoài ý muốn. Cho tới lần sau bàng quang lại đầy dần và lại được tống ra. Số nước tiểu còn lại do không tống ra hết là nước tiểu tồn dư có nguy cơ gây viêm bàng quang, viêm bể thận, thận, sỏi tiết niệu... Nếu mức độ nhẹ bệnh nhân bị mót đái không nhịn được, nếu mức độ nặng thì bí đái hoàn toàn (Retentio Urinae) đặc biệt thấy trong chấn thương cột sống tuỷ sống ngày đầu, tuần đầu sau đó chuyển dần sang bí đái cách hồi.

Bí đái kiểu ngoại vi (đái dầm thực sự): khi tổn thương đúng vào trung tâm tiểu tiện trở xuống.

Do cơ thắt và cơ bàng quang đều bị yếu liệt, nước tiểu chảy vào bàng quang đến đâu thoát ra từng giọt đến đó, trương lực bàng quang mất gây nên hội chứng bàng quang nhỏ, gây phiền phức cho bệnh nhân trong cuộc sống và sinh hoạt.

Lưu ý:  Có khi tổn thương trung ương vẫn có đái dầm thực sự hoặc tổn thương ngoại vi vẫn có tắc niệu như thường (Ishuria Paradoxa).

2.2.3. Một số nghiệm pháp tìm tổn thương rễ thần kinh:

+ Dấu hiệu chuông bấm (đã nêu ở phần trên).

+ Tìm điểm đau xuất chiếu: dấu hiệu Valleix.

+ Dấu hiệu Lasegue (thẳng, chéo); lưu ý: test Lasegue phân biệt với đau cơ, đau khớp.

+ Nghiệm pháp Neri: gấp đầu bệnh nhân thấy đau dây thần kinh hông to.

+ Nghiệm pháp Valsava: thở mạnh ra ngậm miệng gây tăng áp lực tĩnh mạch trong ống sống đưa đến tăng áp lực dịch não tuỷ kích thích vào rễ thần kinh     gây đau.

Tổng hợp những rối loạn tuỷ thắt lưng - cùng

Rễ tổn thương

Rỗi loạn cảm giác

Rối loạn vận động

Rối loạn phản xạ

L1 - L2

Vùng bẹn và mặt trong đùi.

- Cơ thắt lưng-chậu.

- Cơ may.

Phản xạ bẹn-bìu.

L3 - L4

Mặt trước đùi và mặt trước trong cẳng chân.

- Cơ tứ đầu đùi.

- Cơ khép.

Phản xạ gối.

L5

Mặt ngoài đùi, trước ngoài cẳng chân, mu chân và ngón cái.

Các cơ trước ngoài cẳng chân.

S1

Mặt sau ngoài đùi, sau ngoài cẳng chân, bờ ngoài bàn chân ngón 5.

Các cơ khu sau cẳng chân: gấp gan chân, gấp ngón 1, gấp các ngón.

Phản xạ gót, phản xạ da gan chân.

S2

Sau trong đùi, cẳng chân, gan chân (1 phần), vùng yên ngựa (đáy chậu).

Các cơ nhỏ ở bàn chân (dạng khép, gấp ngón) cơ thắt hậu môn và bàng quang.

Phản xạ da gan chân, phản xạ hậu môn.

+ Dấu hiệu Dejerine: ho hắt hơi thấy đau.

+ Dấu hiệu Wasserman: gấp đầu gối duỗi mạnh đùi, kiểm tra đau dây thần kinh đùi.

3. Các phương pháp cận lâm sàng.

3.1. Đo thời trị  (Chronasimetria):

+ Thường thấy thời trị kéo dài ở những nhóm cơ nhất định trong bệnh lý TVĐĐ. Bình thường thời trị cơ này (cơ do dây thần kinh L5 - S1 chi phối) là: 1,5 mm giây đến 3 mm giây khi bị TVĐĐ thời trị kéo dài tới 4,5 - 5 mm giây.

Người ta hay đo thời trị cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chung các ngón, cơ chày trước (L5). Hoặc đo cơ tam đầu cẳng chân, cơ nhị đầu đùi (S1) hoặc các cơ khác.

Nhìn chung đau tăng, thời trị kéo dài; kết quả định khu khá.

+ Nhược điểm:       

- Nhiều rễ thần kinh chi phối một cơ do vậy chẩn đoán mang tính tương đối.

- Không cho chẩn đoán chuyên biệt về một loại bệnh thần kinh nào.

3.2. Ghi điện cơ (Electromyographia):

Nhằm phát hiện sự giảm, thấp, hay biến đổi chất lượng hoạt tính điện sinh học của các cơ do các rễ thần kinh chi phối.

Các tác giả: Maguth, Shea, Woods, Smith... là những người sử dụng điện cực kim đánh giá điện thế mất phân bố thần kinh từng cơ.

Trên lâm sàng điện cơ sử dụng cực là loại điện cực bề mặt.

Theo Brothman M.K ghi điện cơ nhiều khi chẩn đoán tổn thương rễ thần kinh chính xác hơn chẩn đoán lâm sàng. Phải ghi hai bên ở hai trạng thái (cơ co, cơ nghi) cũng ghi các cơ như đo thời trị.

Triệu chứng là sự mất cân xứng về hoạt động điện hai cơ ở hai bên.

3.3. Xét nghiệm dịch não tuỷ:

+ Ý nghĩa lớn trong chẩn đoán u tuỷ có hiện tượng phân ly albumin - tế bào. Thường thấy 0,6 - 10g/lít trong 80 % trường hợp u tuỷ.

+ TVĐĐ ít giá trị.

+ Trong chấn thương cột sống tuỷ sống ta có thể thấy các hiện tượng sau: chấn động tuỷ áp lực hơi tăng tế bào bình thường, lưu thông dịch não tuỷ tốt.

+ Màu đỏ: trong chấn thương cột sống, tuỷ sống mới, hoặc u máu (Heammgione).

+ Vàng, vàng chanh: lao cột sống.

+ Màu trắng đục: viêm não, viêm rễ-tuỷ.

Áp lực dịch tuỷ não tuỷ thấp ở dưới mức đè ép, tế bào có thể thấy hồng               cầu nếu chấn thương mới, lưu thông tắc nghẽn hoặc bán tắc (nghiệm pháp Queckenstedt - Stookey).

Giập tuỷ, dịch não tuỷ có hồng cầu, lưu thông có thể bán tắc do phù tuỷ.

+ Trong lao cột sống: dịch não tuỷ có thể trong suốt hoặc có màu vàng chanh, tế bào có nhiều lymphô. Nếu lao ở giai đoạn 3 (chèn ép gây hạ liệt) có thể thấy lưu thông dịch não tuỷ bị tắc nghẽn.

3.4. Các phương pháp chẩn đoán bằng X quang:

+ X quang thông thường:

quy ước: đây là một quy định bắt buộc chụp với 2 tư thế: chụp thẳng, chụp nghiêng, những truờng hợp cần thiết cần chụp chếch (3/4F) hay (3/4T) để đánh giá lỗ ghép.

Phim thẳng:

- Thấy vẹo cổ, di lệch sang ngang: chỗ vẹo, chỗ di lệch là trung tâm bệnh lý.

- Hẹp khe khớp: dính khe khớp, mờ khe khớp, khe khớp nham nhở.

- Có thể thấy chỗ xẹp có hình chân nhện (nếu xẹp cột sống ngực).

- Chân tiếp khớp: đều đặn, cân đối hai bên, duỗi chân thần kinh hai bên cân đối.

+ Chụp bao rễ (Saccoradiculographia): chẩn đoán TVĐĐ vùng cột sống thắt lưng và nội tuỷ, các bệnh lý khác vùng thắt lưng.

+ Chụp tuỷ cản quang (Myelogrphia): chẩn đoán bệnh lý tuỷ, cột sống như u tuỷ, hẹp ống sống từ cổ trở xuống.

Riêng ở cột sống cổ, kỹ thuật chụp là chọc ngang C1 C2 (như bài TVĐĐ cổ).

+ Chụp C.T.Scanner cột sống tuỳ theo đoạn.

+ Chụp MRI (Magneto Resonance Imaging): đây là phương pháp tiên tiến nhất, ưu việt nhất để chẩn đoán bệnh lý cột sống tuỷ sống (xem bài TVĐĐ cổ).

Triệu chứng tổn thương các dây thần kinh ở chi dưới.

Đám rối thần kinh cùng được tạo nên bởi các rễ thắt lưng L4, L5 và các rễ S1, S2, S3. Đám rối nằm ở mặt trước xương cùng và cho ra các dây: dây TK hông to; dây TK mông trên; dây TK mông dưới (còn gọi là dây TK hông bé) và dây TK da đùi sau. Các dây TK đều chui qua lỗ mẻ hông lớn để ra ngoài.

3.1. Tổn thương dây thần kinh hông to:

3.1.1. Đặc điểm giải phẫu:

Dây TK hông to (n. ischidiacus) là dây TK lớn nhất và dài nhất trong cơ thể, được tạo nên từ đám rối cùng. Dây TK hông to sau khi chui qua lỗ mẻ hông lớn ra ngoài nằm dưới cơ tháp và nằm giữa cơ mông lớn ở phía sau và các cơ sinh đôi, cơ vuông đùi, cơ bịt ở phía trước. Dây TK nằm giữa khe ụ ngồi và mấu chuyển lớn (khi viêm dây TK hông to, nếu ấn vào vùng này rất đau gọi là điểm Valleix), rồi dây TK chạy dọc chính giữa mặt sau đùi đến hõm khoeo thì chia ra 2 nhánh cùng là: dây TK hông khoeo ngoài (còn gọi là dây thần kinh mác chung) và dây TK hông khoeo trong (còn gọi là dây TK chày). Thực ra dây TK hông to nằm ở trong chậu hông bé đã có sự tách biệt rõ rệt các bó của dây TK hông khoeo trong và hông khoeo ngoài rồi. Dây TK hông to chia ra nhánh bên chi phối vận động cơ bán gân, bán mạc và cơ nhị đầu đùi.

3.1.2. Chức năng sinh lý:

Chi phối toàn bộ vận động của bàn chân; gấp bàn chân về phía mu và về phía gan chân; xoay bàn chân ra ngoài và vào trong; gấp cẳng chân vào đùi.

3.1.3. Nguyên nhân tổn thương:

Do vết thương hoả khí, vật sắc nhọn; chấn thương gãy xương chậu, gãy sai khớp hông; tai biến trong phẫu thuật vào khớp hông, khi tiêm mông sai vị trí.

3.1.4. Triệu chứng lâm sàng:

+ Tổn thương hoàn toàn dây TK hông to ở nếp mông sẽ có những biểu hiện sau:- Liệt hoàn toàn vận động bàn chân và các ngón chân.- Mất phản xạ gót; mất cảm giác đau toàn bộ cẳng chân và bàn chân.- Động tác gấp cẳng chân vào đùi còn nhưng yếu (là nhờ cơ thẳng trong, cơ may và cơ khoeo trong).+ Tổn thương không hoàn toàn dây TK hông to: liệt không hoàn toàn bàn chân và hay gặp hội chứng bỏng buốt.

3.2. Tổn thương dây thần kinh hông khoeo ngoài:

3.2.1. Đặc điểm giải phẫu:

Dây TK hông khoeo ngoài (n. peronaeus) (còn gọi là dây TK mác chung) phân ra 2 nhánh: TK mác nông và TK mác sâu.+ Thần kinh mác nông (dây TK cơ bì): chi phối vận động cơ mác dài, cơ mác ngắn (có tác dụng gấp bàn chân về phía mu và xoay bàn chân ra ngoài) và cho nhánh cảm giác.+ Thần kinh mác sâu (dây TK chày trước): chi phối vận động cơ chày trước, cơ duỗi dài ngón cái, cơ duỗi chung các ngón.

3.2.2. Chức năng sinh lý:

Dây TK hông khoeo ngoài có tác dụng gấp bàn chân về phía mu, xoay bàn chân ra ngoài và đứng bằng gót chân.

3.2.3. Nguyên nhân tổn thương:

Do vết thương hoả khí, vật sắc nhọn đâm phải; gãy và sai khớp gối; gãy chỏm xương mác; tai biến do bó bột, phẫu thuật đóng cứng khớp gối.

3.2.4. Triệu chứng lâm sàng:

+ Không gấp được bàn chân về phía mu chân.+ Không xoay được bàn chân ra ngoài; không duỗi được các ngón chân.+ Khi đi bàn chân thõng xuống.

3.3. Tổn thương dây thần kinh chày (n.tibialis):

3.3.1. Giải phẫu:

Dây thần kinh chày còn gọi là dây thần kinh hông khoeo trong, chi phối vận động cơ tam đầu cẳng chân, cơ gấp dài ngón cái; cơ chày sau; cơ khoeo và cơ gan chân gầy.

3.3.2. Chức năng sinh lý:

Gấp bàn chân về phía gan chân; đứng bằng mũi chân (kiễng gót); xoay bàn chân vào trong và gấp ngón chân.

3.3.3. Nguyên nhân tổn thương:

Gãy đầu dưới xương chày có mảnh rời kèm theo sai khớp gối; tai biến trong kết xương chày, can thiệp vào khớp gối.

3.3.4. Lâm sàng:

+ Không gấp được bàn chân về phía gan chân.+ Không đứng được bằng mũi chân (không kiễng được gót chân).+ Không xoay được bàn chân vào trong.+ Teo cơ khu cẳng chân sau; mất phản xạ gót; khi đi thường đặt gót chân xuống trước, gọi là "bàn chân gót" (pes calcaneus).+ Giảm và mất cảm giác đau gan bàn chân, bàn chân lạnh, nhớp nháp mồ hôi, loét, trắng bệch, có lúc tím tái. 

Tổn thương dây TK quay (n. radialis):

2.2.1. Đặc điểm  giải phẫu:

Dây TK quay do rễ C7 tạo nên, tách ra từ thân nhì sau. Ở cánh tay, dây này chạy trong rãnh xoắn xương cánh tay, vòng từ sau ra trước để vào rãnh cơ nhị đầu ngoài. Dây TK quay chia ra 2 nhánh: nhánh vận động và cảm giác.

Nhánh vận động cho các cơ tam đầu cánh tay; cơ quay cánh tay còn gọi là cơ ngửa dài (tác dụng ngửa bàn tay nhưng chủ yếu là gấp cẳng tay vào cánh tay); cơ quay nhất và cơ quay nhì có tác dụng duỗi cổ tay; cơ duỗi đốt 1 ngón tay; cơ ngửa ngắn ; cơ duỗi dài ngón cái; cơ dạng dài ngón cái; cơ trụ sau (cơ duỗi cổ tay trụ).

2.2.2. Chức năng sinh lý:

Dây TK quay chi phối các động tác duỗi cẳng tay; duỗi cổ tay; duỗi đốt 1 các ngón tay và dạng ngón cái.

2.2.3. Nguyên nhân tổn thương:

+ Hay gặp trong gãy thân xương cánh tay; gãy chỏm xương quay; gãy xương kiểu Monteggia (gãy xương trụ kèm sai khớp trụ-quay).

+ Do thầy thuốc gây nên như tiêm, garo kéo dài; do phẫu thuật kết xương cánh tay.

+ Do viêm; do gối đầu tay trong lúc ngủ.

2.2.4. Triệu chứng lâm sàng:

+ Tổn thương dây TK quay ở hõm nách:

Bàn tay rũ cổ cò điển hình (hình 3.1).  

Không duỗi được cổ tay và đốt 1 các ngón tay.

- Không dạng được ngón cái.

- Khi đặt 2 lòng bàn tay áp sát vào nhau rồi làm động tác tách ngửa 2 bàn tay thì bàn tay bị liệt TK quay sẽ không ưỡn thẳng lên được mà gấp lại và trôi trên lòng bàn tay lành (do tổn thương cơ ngửa ngắn).

- Mất phản xạ cơ tam đầu cánh tay và phản xạ trâm quay.

- Rối loạn cảm giác mặt sau cánh tay, cẳng tay và rõ nhất là khe liên đốt bàn 1 và 2 ở trước hố lào.

- Rối loạn dinh dưỡng biểu hiện phù mu bàn tay.

+ Tổn thương dây TK quay ở 1/3 dưới xương cánh tay:

Là vị trí hay gặp tổn thương với biểu hiện lâm sàng như các triệu chứng tổn thương ở hõm nách nhưng cơ tam đầu không bị liệt nên duỗi được cẳng tay và còn phản xạ gân cơ tam đầu.

+ Tổn thương dây TK quay ở 1/3 trên cẳng tay:

Đây là chỗ phân ra 2 nhánh vận động và cảm giác, khi tổn thương biểu hiện lâm sàng:

- Duỗi cổ tay còn nhưng yếu.

- Không duỗi được đốt 1 các ngón.

- Rối loạn cảm giác ở mu tay và phía lưng ngón tay cái.

2.3. Tổn thương dây TK giữa (n. medialis):

2.3.1. Đặc điểm giải phẫu:

Dây TK giữa được tạo nên bởi rễ C5, C6, C7, C8 và D1. Dây tách ra từ thân nhì trên và thân nhì dưới. Phân nhánh vận động cho các cơ gan tay lớn và gan tay bé, có tác dụng gấp cổ tay; cơ sấp tròn và cơ sấp vuông tác dụng sấp bàn tay; cơ gấp chung nông và cơ gấp chung sâu; cơ giun 1 và 2; cơ gấp ngón cái ; cơ đối chiếu ngón cái. Chi phối cảm giác lòng bàn tay, ngón I, ngón II, ngón III và nửa ngoài ngón IV. Phía mu tay từ đốt cuối cùng các ngón II, III , IV.

 2.3.2. Chức năng sinh lý:

Dây TK giữa là dây của bàn tay có chức năng cầm nắm, gấp bàn tay vào cẳng tay; sấp bàn tay, gấp đốt 2 các ngón, gấp đốt 3 ngón trỏ và ngón giữa, gấp đốt 1 ngón cái và làm động tác đối chiếu.

2.3.3. Nguyên nhân tổn thương:

Do vết thương bởi vật sắc nhọn; do gãy đầu dưới xương cánh tay hoặc đầu trên xương quay; do thầy thuốc gây nên như garo kéo dài; tai biến trong phẫu thuật nắn sai khớp khuỷu; do tiêm thuốc có canxi ra ngoài tĩnh mạch ở nếp khuỷu; do chèn ép mãn tính ở ống cổ tay (hội chứng ống cổ tay).

2.3.4. Triệu chứng lâm sàng:

+ Bàn tay mất khả năng cầm nắm: bệnh nhân không làm được động tác nắm vào thân vỏ chai rồi nhấc lên cao (hình 3.2).

       + Không làm được động tác đối chiếu ngón cái với các ngón do liệt cơ gấp ngón cái.

+ Không gấp được ngón trỏ và ngón giữa: bảo bệnh nhân nắm bàn tay lại thì ngón trỏ và ngón giữa luôn duỗi thẳng trong khi đó ngón IV và V vẫn gấp bình thường.

+ Teo cơ ô mô cái, bàn tay gày guộc và ngón cái luôn áp sát vào ngón trỏ tạo nên tư thế độc đáo của bàn tay gọi là “bàn tay khỉ ”.

+ Rối loạn cảm giác đau vùng dây TK chi phối: mất hoặc tăng cảm giác đau ở lòng bàn tay và các ngón.

 + Rối loạn dinh dưỡng và thực vật: teo cơ ô mô cái; lòng bàn tay nhơm nhớp mồ hôi; rối loạn vận mạch, bàn tay tím tái khi thõng tay và trắng bợt khi giơ tay lên cao; teo da nên đầu ngón tay thon nhỏ, móng tay mờ đục dễ gãy.

2.4. Tổn thương dây TK trụ (n. ulnaris):

2.4.1. Đặc điểm  giải phẫu:

Dây TK trụ được tạo nên bởi rễ C7, C8 và D1; tách ra từ thân nhì dưới và phân nhánh vận động cho các cơ trụ trước, 2 bó trong cơ gấp chung sâu; các cơ ô mô út; cơ liên cốt; cơ giun 4 và 5; cơ khép ngón cái và bó trong cơ ngửa ngắn ngón cái. Phân nhánh cảm giác cho toàn bộ ngón út và nửa ngón nhẫn.

2.4.2. Chức năng sinh lý:

Làm nhiệm vụ gấp cổ tay; khép nhẹ bàn tay; dạng và khép các ngón; duỗi đốt giữa và đốt cuối các ngón IV và V; gấp đốt 1 ngón IV và V.

2.4.3. Nguyên nhân tổn thương:

Chấn thương gãy đầu dưới xương cánh tay; gãy đầu trên xương trụ; sai khớp khuỷu; gãy kiểu Monteggia; tai biến do phẫu thuật đặt lại khớp khuỷu hoặc garô kéo dài.

2.4.4. Triệu chứng lâm sàng:

+ Bàn tay có dấu hiệu “vuốt trụ”, biểu hiện đốt 1 ngón IV và ngón V duỗi, trong khi đó đốt 2 và 3 lại gấp (hình 3.3).

+ Không làm được động tác dạng và khép các ngón do liệt cơ liên cốt.

+ Không làm được động tác khép ngón cái (do liệt cơ khép ngón cái): cho bệnh nhân kẹp tờ giấy vào khe giữa ngón I và II ở 2 tay rồi bảo bệnh nhân kéo căng tờ giấy, bên tổn thương sẽ không giữ được tờ giấy.

+ Teo cơ ô mô út.

+ Teo các cơ liên cốt và teo cơ khép ngón cái. Mất cảm giác đau rõ nhất là ngón út.

Các biện pháp thăm khám

1.1. Thăm khám lâm sàng:

1.1.1. Hỏi bệnh:

Hỏi bệnh có thể thu được các triệu chứng rất quan trọng trong các bệnh lý mạch máu ngoại vi như:

+ Đi lặc cách hồi (claudication): là triệu chứng đặc trưng của tình trạng thiếu máu động mạch ở chi dưới, thường gặp trong bệnh xơ vữa động mạch.

- Xuất hiện đau cơ kiểu như bị chuột rút ở chân khi đi lại, giảm đau khi được nghỉ ngơi. Lúc đầu khi đi được một quãng thấy đau và chuột rút thì phải ngồi nghỉ khoảng 2 phút rồi mới có thể đi tiếp. Về sau khi bệnh tiến triển nặng hơn thì khoảng cách đi được bị rút ngắn lại và thời gian phải ngồi nghỉ để đỡ đau cần phải dài hơn.

- Đến giai đoạn cuối cùng thì đau xảy ra ngay cả khi đang ngủ. Lúc này bệnh nhân cảm thấy đau như bị đốt bỏng ở bàn và các ngón chân, phải ngồi để thõng chân đu đưa trên giường hoặc đứng dậy đi lại một chút mới cảm thấy đỡ đau.

+ Lâu liền các vết thương ở chân: một vết thương nhẹ cũng rất lâu liền. Đây là một trong những dấu hiệu của tình trạng thiểu dưỡng thường gặp trong một số bệnh lý mạch máu chi dưới.

+ Ngoài ra cần hỏi để tìm tiền sử các yếu tố có liên quan đến bệnh mạch máu ngoại vi như: thai sản (liên quan đến bệnh tắc tĩnh mạch sâu chi dưới), cao huyết áp, tiểu đường, tăng lipid máu (liên quan đến bệnh xơ vữa động mạch), vết thương vùng mạch máu (liên quan đến phồng động mạch hay thông động-tĩnh mạch sau vết thương)…

1.1.2. Khám thực thể:

Khám các chi thể nơi có những mạch máu ngoại vi bị bệnh.

1.1.2.1. Nhìn:

+ Đánh giá chung hình thể chi, so sánh hai chi để thấy rõ hơn các biến đổi bệnh lý.

+ Màu sắc da: hồng hào, nhợt nhạt hay tím tái. Chú ý đánh giá xem màu sắc da có bị thay đổi khi cho chi vận động hay đặt ở các tư thế khác nhau hay không. Có các vùng nhiễm sắc (pigmentation) hay không…

+ Tổ chức dưới da: có thể bị phù nề, xơ hoá hoặc teo đi. Có thể có các vùng nhiễm sắc tố, vết loét, bội nhiễm, hoại tử, có các nốt phỏng, các vết thương lâu liền...

+ Tình trạng lông, móng: khi chi bị thiếu máu nuôi dưỡng thường thấy lông thưa và dễ rụng, móng bở có những vân khía và dễ gãy.

+ Các tĩnh mạch nông dưới da: bị ứ trệ, giãn căng ra ngoằn ngoèo hay không thấy rõ.

+ Tình trạng cơ bắp:  có thể bị teo cơ do dinh dưỡng chi kém.

+ Có thể thấy sẹo vết thương cũ, khối phồng đập nẩy theo nhịp mạch trong phồng động mạch sau vết thương mạch máu.

1.1.2.2. Sờ:

+ Tình trạng phù nề của chi tổn thương: ấn lõm hay không lõm.

+ Nhiệt độ da: nóng hay lạnh hơn so với các vùng khác của chi và so với bên lành.

+ Cảm giác da: cảm giác da vùng chi tổn thương là bình thường, giảm, mất hay tăng cảm, ấn vào đau hay không đau. Chú ý xác định giới hạn trên của vùng có thay đổi cảm giác da đó.

+ Trương lực cơ: bình thường tăng hay giảm. Khi bóp vào cơ có cảm giác đau hay không. Có thể cầm nhẹ vào khối cơ sau cẳng chân và lắc nhẹ để so sánh độ di động của khối cơ này so với bên lành (khi có phù nề sâu ở các cơ này thì bóp sẽ rất đau và độ di động của nó cũng bị giảm đi so với bên lành).

+ Trong các thông động-tĩnh mạch có thế sờ thấy “rung miu” ở ngay trên vùng có khối thông.

1.1.2.3. Bắt mạch:

+ Thường dùng đầu các ngón tay trỏ, giữa và nhẫn, các ngón hơi gập cong lại, đặt nhẹ và ấn vừa phải các đầu ngón tay trực tiếp lên động mạch ở các vị trí bắt mạch thích hợp cho từng động mạch nhất định để bắt mạch.

+ Đây là một biện pháp thăm khám động mạch rất quan trọng, chú ý xác định các yếu tố: có mạch đập hay không, mạch đều hay không đều, nhanh hay chậm, mạnh hay yếu...

+ Các vị trí bắt mạch chính ở chi là:

- Động mạch đùi: bắt ở điểm giữa đường nối gai chậu trước trên và gai mu ở tư thế bệnh nhân nằm ngửa và đùi hơi dạng.

- Động mạch khoeo: bắt ở điểm giữa hõm khoeo ở tư thế bệnh nhân nằm sấp, gối gấp 60 - 900.

- Động mạch chày trước: bắt ở điểm giữa của cổ chân phía trước.

- Động mạch chày sau: bắt động mạch gót ở rãnh sau mắt cá trong.

- Động mạch nách: cho bệnh nhân dạng cánh tay, bắt mạch ở đỉnh của hõm nách.

- Động mạch cánh tay: bắt ở rãnh cơ nhị đầu phía trong.

- Động mạch quay: bắt ở rãnh động mạch quay cổ tay.

+ Trong khi bắt mạch có thể để chi ở các tư thế khác nhau và xác định các tính chất của mạch so sánh với bên lành.

1.1.2.4. Nghe:

Dùng ống nghe đặt trên đường đi của động mạch hoặc lên vùng nghi có tổn thương động mạch để xác định có tiếng thổi hay không, nếu có thì phải xác định đó là tiếng thổi một thì (thường là thì tâm thu) hay hai thì (thì tâm thu mạnh hơn tâm trương).

Phải di chuyển ống nghe theo đường đi của động mạch để xác định hướng lan của các tiếng thổi, sự thay đổi cường độ của tiếng thổi ở các vị trí khác nhau.

1.1.2.5. Đo:

Có thể dùng thước dây để đo kích thước chi ở các vùng nhất định và so sánh với bên lành, qua đó đánh giá được một phần mức độ phù nề hoặc biến dạng của chi bên tổn thương.

1.1.2.6. Một số nghiệm pháp đánh giá chức năng van tĩnh mạch chi dưới:

+ Đánh giá van các tĩnh mạch nông:

- Nghiệm pháp Schwartz: người khám dùng ngón tay gõ từng nhịp vào tĩnh mạch giãn, tay kia đặt lên tĩnh mạch đó ở đoạn dưới. Nếu van của đoạn tĩnh mạch đó bị mất cơ năng thì sẽ có cảm giác các “sóng mạch” đập vào ngón tay ở đoạn dưới khi gõ vào tĩnh mạch ở đoạn trên (nghiệm pháp dương tính).

- Nghiệm pháp Trendelenburg: cho bệnh nhân nằm ngửa, nâng cao chân 30 - 45o để máu trong tĩnh mạch hiển to dồn hết vào tĩnh mạch sâu. Sau đó, đặt garo (chỉ ép tĩnh mạch) hoặc dùng ngón tay chẹn vào chỗ đổ của tĩnh mạch hiển to vào tĩnh mạch sâu. Tiếp đó, cho bệnh nhân đứng dậy. Bình thường sẽ không thấy tĩnh mạch hiển trong đầy máu trở lại trong vòng 30 giây dù có bỏ hay không bỏ garo (nghiệm pháp âm tính). Nếu bỏ garo mà thấy nó đầy trở lại rất nhanh từ trên xuống dưới trước 30 giây thì chứng tỏ các van của tĩnh mạch hiển trong đã bị suy (nghiệm pháp dương tính). Nếu không bỏ garo mà vẫn thấy tĩnh mạch hiển trong đầy trở lại trước 30 giây thì có thể là do suy van của một số tĩnh mạch xuyên.

+ Đánh giá van các tĩnh mạch xiên:

- Nghiệm pháp garo từng nấc: thực hiện giống như nghiệm pháp Trendelenburg, nhưng không garo ở chỗ tĩnh mạch hiển trong đổ vào tĩnh mạch sâu mà garo từng đoạn từ thấp lên cao ở chân. Đánh giá cũng giống như trong nghiệm pháp Trendelenburg: nghiệm pháp dương tính ở đoạn nào thì kết luận có mất cơ năng của van tĩnh mạch xiên ở đoạn đó.

- Nghiệm pháp Pratt: để bệnh nhân nằm, dùng cuộn băng thun thứ nhất cuốn từ dưới bàn chân lên đùi, tiếp đó dùng cuộn băng thun thứ hai băng tiếp cho đến bẹn để ép hết máu tĩnh mạch nông vào tĩnh mạch sâu. Sau đó giữ nguyên băng ép ở nếp bẹn của cuộn băng thứ hai và mở dần từng vòng cuộn băng thứ nhất từ trên xuống. Quan sát các tĩnh mạch nông ở vùng giữa hai cuộn băng nói trên: nếu các tĩnh mạch này giãn to ra ngay thì chứng tỏ van của các tĩnh mạch xiên ở đoạn đó đã bị suy (nghiệm pháp dương tính).

+ Đánh giá van các tĩnh mạch sâu:

Nghiệm pháp Perthes: dùng băng thun băng ép các tĩnh mạch nông ở khoảng 1/3 giữa đùi, sau đó cho bệnh nhân đi đều trong 3 - 5 phút rồi quan sát: nếu các tĩnh mạch sâu bị tắc thì sẽ thấy các tĩnh mạch nông giãn to ra và bệnh nhân kêu đau tức chân (nghiệm pháp âm tính).

1.2. Các phương pháp thăm khám không xâm nhập:

1.2.1. Đo huyết áp động mạch bằng huyết áp kế:

Phương pháp dùng huyết áp kế thông thường (có bộ phận đo áp lực kiểu đồng hồ hoặc cột thuỷ ngân) để đo huyết áp động mạch đã được áp dụng rất rộng rãi. Hiện nay tuy đã có nhiều phương pháp hiện đại khác (siêu âm, đo biến đổi thể tích máu…) để đo huyết áp động mạch nhưng việc đo bằng huyết áp kế thông thường vẫn là phương pháp đơn giản và thuận tiện nhất trong lâm sàng, mặc dù độ chính xác còn bị hạn chế.

Thường đo ở động mạch cánh tay (đặt bao bơm khí ép ở ngay trên nếp khuỷu), trong những trường hợp đặc biệt có thể đo ở động mạch khoeo (đặt bao đo ở ngay trên hõm khoeo). Cần đo cả hai chi để so sánh.

+ Huyết áp tối đa (huyết áp tâm thu): thường thay đổi theo tuổi, tuổi càng cao thì huyết áp tâm thu có xu hướng càng cao hơn.

+ Huyết áp tối thiểu (huyết áp tâm trương): thông thường bằng 1/2 huyết áp tối đa  + 10.

+ Huyết áp động mạch trung bình: được tính bằng công thức.

                                                                                                                                                                                                                                           HATĐ - HATT

Huyết áp trung bình = HATT +   --------------------    

        2

(HATT: huyết áp tối thiểu; HATĐ: huyết áp tối đa)

Trong các trường hợp động mạch bị cản trở hoặc tắc thì huyết áp của động mạch đo ở dưới chỗ bị bệnh sẽ bị giảm xuống.

1.2.2. Đo biến đổi thể tích (plethy smography):

Lưu lượng và tốc độ của dòng máu đến và đi khỏi một vùng tổ chức của chi sẽ trực tiếp làm biến đổi thể tích của vùng này. Bằng cách đo chính xác những biến đổi thể tích đó trong những điều kiện hoạt động chức năng nhất định của các mạch máu cần theo dõi, người ta có thể xác định được tình trạng hoạt động chức năng của các mạch máu đó.

Các máy đo biến đổi thể tích dùng trong lâm sàng có thể hoạt động theo nguyên lý khác nhau (đo biến đổi thể tích vùng chi nghiên cứu thông qua những biến đổi áp lực, lực căng hoặc điện trở tổ chức). Các máy này đều được thiết kế để có thể đo được ở bất cứ phần nào của chân, kể cả các ngón, nhờ đó thăm khám được toàn bộ các phần của chân.

Phương pháp đo thay đổi thể tích giúp xác định được một số chỉ số quan trọng như: huyết áp tâm thu ở từng phần khác nhau của chi, dung tích mỗi nhịp đập của mạch, lưu lượng và tốc độ thay đổi của dòng máu tại những vùng nhất định của chi trong trạng thái nghỉ và vận động. Trên cơ sở các số liệu thu được có thể xác định được tình trạng hoạt động chức năng của mạch máu ở các vùng chi đó, đặc biệt là để đánh giá tình trạng tắc, nghẽn động mạch và tĩnh mạch, suy chức năng các tĩnh mạch...

1.2.3. Siêu âm mạch máu:

1.2.3.1. Siêu âm doppler liên tục (CW doppler: contimous wavedoppler) :

Ghi siêu âm doppler liên tục sử dụng hai đầu dò, một đầu phát liên tục và đầu kia nhận và ghi lại liên tục các sóng siêu âm phản hồi rồi chuyển nó thành các tín hiệu có thể nghe thấy hoặc ghi lại được dưới dạng biểu đồ hình sóng. Nó ghi nhận được các tín hiệu dòng máu có tốc độ cao (dựa vào tốc độ di chuyển của hồng cầu) nhưng không xác định được chính xác vị trí không gian của các tín hiệu này. Khác với siêu âm doppler ngắt quãng chỉ có một đầu dò vừa phát vừa thu tín hiệu siêu âm thay đổi nhau.

Ưu điểm của siêu âm doppler liên tục là máy có cấu trúc gọn nhẹ nên có thể thăm khám được ngay tại giường bệnh. Có thể đánh giá được tình trạng dòng máu trong các mạch máu và qua đó xác định được các mạch máu này có bị hẹp hoặc tắc hay không.

1.2.3.2. Chụp siêu âm kép (duplex ultrasonography):

Là phương pháp kết hợp chụp siêu âm real-time kiểu B và siêu âm doppler ngắt quãng thành một hệ thống đồng bộ. Nó phát huy được ưu điểm của chụp siêu âm kiểu B trong định vị và tạo hình ảnh và ưu điểm của siêu âm doppler ngắt quãng trong đánh giá các đặc tích của dòng máu ở các mạch máu cần thăm khám.

Với kỹ thuật ghi hình ảnh động (real-time) và doppler màu, phương pháp chụp siêu âm kép cho phép đánh giá chính xác hình ảnh tổn thương của mạch máu theo các lớp  cắt ngang hay dọc mạch máu, đồng thời xác định được cả các tính chất của dòng máu trong các mạch  máu đó như: kiểu dòng chảy, hướng, tốc độ, áp lực… Trên cơ sở đó có thể phân tích để xác định được các chỉ số quan trọng

1.2.4. Chụp mạch máu cộng hưởng từ:

Dùng phương pháp chụp cộng hưởng từ hạt nhân để chụp mạch máu chi thể. Phương pháp này đang được nghiên cứu và phát triển vì nó có thể khắc phục được những nhược điểm của phương pháp chụp mạch máu cản quang như: gây tổn hại nhiều thậm chí gây nguy hiểm cho bệnh nhân, giá thành đắt... Trong tương lai gần, phương pháp chụp mạch máu cộng hưởng từ có thể có giá trị chẩn đoán chính xác không kém phương pháp chụp mạch máu cản quang.

1.3. Chụp mạch máu cản quang:

1.3.1. Chụp động mạch cản quang:

Hiện nay chụp động mạch cản quang vẫn được coi là một phương pháp thăm khám đem lại những thông tin quan trọng bậc nhất trong chẩn đoán các bệnh động mạch.

Máy dùng để chụp động mạch cản quang là máy chuyên dụng: có khả năng chụp nhanh, chụp hàng loạt hoặc ghi hình ảnh động. Các máy hiện đại có khả năng chụp cắt lớp, có màn hình tăng sáng và phóng đại hình ảnh, có thể khử hình ảnh của các bộ phận khác (như xương, cơ...) để có hình ảnh của động mạch rõ ràng hơn.

Hiện nay biện pháp đưa thuốc cản quang vào động mạch theo kỹ thuật Seldinger để chụp động mạch là phương pháp chụp động mạch được dùng phổ biến nhất trong lâm sàng. Các bước chính của kỹ thuật này là:

+ Chọc kim vào lòng động mạch, thường ở động mạch đùi chung bên trái.

+ Luồn một dây dẫn đường qua nòng của kim vào trong lòng động mạch. Sau đó rút bỏ kim nhưng vẫn giữ nguyên dây dẫn đường có một phần đã nằm trong động mạch.

+ Tiếp đó lồng catheter theo dây dẫn đường vào lòng động mạch rồi rút bỏ dây dẫn đường, giữ lại catheter đã nằm trong lòng động mạch.

+ Cuối cùng luồn catheter đến vị trí động mạch cần chụp (thường luồn dưới quan sát bằng màn hình tăng sáng) để bơm thuốc cản quang và chụp.

Chụp động mạch cản quang cho thấy hình ảnh rất rõ ràng về hệ thống động mạch: vị trí và hình thái các tổn thương, tình trạng tuần hoàn bên, liên quan giải phẫu với các cơ quan xung quanh, tình trạng lưu thông của dòng máu trong động mạch... Một số trường hợp có thể đánh giá được cả hệ thống tĩnh mạch song hành với động mạch đó khi chụp ở giai đoạn thuốc cản quang đã chuyển sang tĩnh mạch.

1.3.2. Chụp tĩnh mạch cản quang:

Vì các bệnh tĩnh mạch ngoại vi thường bị ở chi dưới nên phương pháp chụp tĩnh mạch cản quang thường dùng cho chi dưới.

Các đường đưa thuốc cản quang vào tĩnh mạch:

+ Xuôi dòng (đưa thuốc vào từ phía đầu ngoại vi): vào đầu dưới tĩnh mạch hiển trong ở trước mắt cá trong (để chụp riêng tĩnh mạch hiển trong), vào đầu dưới tĩnh mạch hiển ngoài để chụp tĩnh mạch sâu ở khoeo và đùi, vào xương gót hoặc tĩnh mạch mu chân (đồng thời garo tĩnh mạch nông ở cổ chân) để chụp hệ thống tĩnh mạch sâu.

+ Ngược dòng (đưa thuốc vào từ phía đầu trung tâm): thường dùng khi có tình trạng suy các van tĩnh mạch. Đưa vào tĩnh mạch đùi chung để chụp các tĩnh mạch sâu chi dưới, đưa vào đầu trên tĩnh mạch hiển trong (có chèn ở chỗ nó đổ vào tĩnh mạch đùi chung) để chụp riêng tĩnh mạch hiển trong...

Chụp tĩnh mạch cản quang cho thấy rõ hình ảnh của hệ thống tĩnh mạch: vị trí và hình thái các tổn thương, hình các van tĩnh mạch, liên quan giải phẫu với các cơ quan xung quanh, tình trạng lưu thông của dòng máu tĩnh mạch...

1.4. Một số phương pháp thăm khám mạch máu khác:

Một số phương pháp khác có thể được dùng để thăm khám và đánh giá các tổn thương trong các bệnh mạch máu ngoại vi.

1.4.1. Ghi dao động thành mạch:

Dùng dao động kế đặt ở vùng có động mạch cần thăm khám để ghi lại hình ảnh các dao động của các động mạch đó. Thường đo ở 1/3 giữa đùi, 1/3 trên và 1/3 dưới cẳng chân. Đo cả hai bên chân để so sánh.

Khi động mạch bị hẹp hoặc tắc, biên độ dao động của nó giảm đi rõ rệt so với bên lành.

1.4.2. Đo nhiệt độ da:

Dùng loại nhiệt kế được thiết kế đặc biệt để đo nhiệt độ da của từng vùng chi thể, đo cả hai chi để so sánh.

Khi bị hẹp hay tắc động mạch thì có thể thấy nhiệt độ da của vùng chi do động mạch đó chi phối bị giảm xuống so với bên lành.

1.4.3. Đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch chi dưới:

Có thể đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch sâu ở chân bằng cách đặt thông vào tĩnh mạch ở cổ chân, đo áp lực tĩnh mạch nông ở cổ chân bằng cách đặt thông vào tĩnh mạch nông ở mu chân.

Bình thường ở tư thế đứng thì áp lực tĩnh mạch sâu ở cẳng chân là khoảng 100 cm H2O, khi cho vận động thì áp lực này giảm xuống còn 50 - 90% so với ban đầu trong vòng 9 - 26 giây, khi nghỉ ngơi thì áp lực đó lại trở lại mức ban đầu sau 23 - 40 giây.

2. Triệu chứng học

2.1. Vết thương động mạch:

Vết thương động mạch có thể là vết thương xuyên (do các vật nhọn, đạn, mảnh, đầu xương gãy…) hoặc giập vỡ (do va đập, quệt…). Động mạch có thể bị đứt đôi, giập nát hoặc chỉ bị đứt rách ở một bên thành.

Thăm khám triệu chứng vết thương động mạch thường là một thăm khám cấp cứu, cần phải tiến hành nhanh chóng, tuần tự và chính xác.

2.1.1. Tình trạng tại chỗ vết thương:

+ Vị trí vết thương:

- Quan sát kỹ lỗ vào và lỗ ra của vết thương (nếu là vết thương chột thì cần hỏi kỹ về cơ chế và tư thế bệnh nhân khi bị thương) để xác định vị trí động mạch có thể bị tổn thương.

- Có khi phải chụp X quang để xác định vị trí dị vật (mảnh đạn...) trong vết thương hoặc vị trí và hình thái gãy xương, nhằm đánh giá vị trí động mạch có khả năng bị tổn thương.

+ Miệng vết thương:

- Thường có máu đỏ tươi chảy ra mạnh, có khi thành tia.

- Nhiều trường hợp dị vật gây vết thương vẫn nằm tại chỗ và có tác dụng bịt tạm thời lỗ vết thương lại. Cần thận trọng khi quyết định rút bỏ dị vật ra vì có thể gây chảy máu rất dữ dội qua vết thương.

+ Phần mềm quanh vùng vết thương:

- Thường căng nề nhanh chóng, nhất là khi miệng vết thương bị bịt lại làm cho máu chảy ra tụ lại trong tổ chức quanh vết thương.

- Có khi máu chảy ra tạo nên một bọc máu tụ: khám thấy khối máu tụ này nổi căng dưới da, đập nẩy theo nhịp mạch và nghe có tiếng thổi tâm thu.

2.1.2. Vùng chi phía ngoại vi của động mạch bị tổn thương:

+ Thường có triệu chứng thiếu máu cấp tính: da xanh nhợt, lạnh, mất cảm giác, phù nề tăng dần. Cử động của chi bị hạn chế và có cảm giác đau nhức liên tục trong chi.

+ Mạch ngoại vi mất hoặc đập yếu hơn so với bên lành.

+ Có thể có các triệu chứng tổn thương các dây thần kinh đi cùng với các mạch máu của chi bị thương.

+ Có thể gặp hội chứng chèn ép khoang: xảy ra với các vết thương động mạch trong đó máu chảy ra bị tụ lại với khối lượng lớn trong các khoang cân cơ, gây chèn ép nặng nề cả mạch máu và thần kinh của chi thể đó, tạo nên hiện tượng “garo trong” làm thiếu máu và hoại tử nhanh chóng vùng chi tổn thương. Thường gặp hội chứng này trong các tổn thương động mạch ở vùng đùi, khoeo, chày sau, bàn chân… nhất là vùng khoeo và chày sau. Các triệu chứng cơ bản là:

- Vùng chi tổn thương căng cứng, rất đau. Cảm giác đau tức tăng lên khi bóp vào cơ hoặc làm duỗi căng các cơ của chi tổn thương.

- Mất dần cảm giác nông cũng như vận động của chi bị tổn thương.

- Da vùng chi tổn thương tím nhợt, lạnh. Có thể có các nốt phỏng nông trên da.

- Mạch ngoại vi yếu hoặc mất hẳn.

- Nếu không phát hiện và xử trí kịp thời, vùng chi bị tổn thương sẽ bị hoại tử nhanh chóng.

2.1.3. Toàn thân:

+ Thường có hội chứng mất máu cấp tính: khát nước, hoa mắt, chóng mặt, da niêm mạc nhợt nhạt, toát mồ hôi lạnh, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt...

+ Trong hội chứng chèn ép khoang, bệnh nhân có thể có tình trạng nhiễm độc nặng do vùng chi tổn thương bị hoại tử.

2.2. Tắc động mạch chi:

2.2.1. Tắc động mạch chi cấp tính:

Tắc động mạch chi thường gây ra bởi cục tắc. Cục tắc này có thể là cục máu đông, bóng mỡ, bóng khí, tổ chức cục nghẽn động mạch vỡ ra... di chuyển theo dòng máu từ nơi khác đến.

Các triệu chứng thường xảy ra đột ngột và tiến triển nhanh. Trong trường hợp nặng các tổn thương có thể không hồi phục được sau 4 - 6 giờ, do đó cần phải thăm khám và xử trí nhanh chóng, kịp thời.

2.2.1.1. Triệu chứng lâm sàng:

Chủ yếu khám tại chi bị tổn thương, thường là chi dưới.

+ Đau: xuất hiện đột ngột, dữ dội. Lúc đầu có thể khu trú ở một chỗ trên đường đi của mạch máu, sau đó đau lan đến tận đầu của chi đó.

+ Da của chi tổn thương nhợt nhạt, lạnh hơn so với bên lành. Tuy rất đau nhưng lại giảm hoặc mất cảm giác xúc giác.

+ Giảm hoặc mất các vận động chủ động và thụ động.

+ Mạch phía ngoại vi yếu hoặc mất, các tĩnh mạch dưới da xẹp nhỏ.

Có thể tóm tắt các triệu chứng lâm sàng của thiếu máu chi trong tắc động mạch chi cấp tính bằng 5 chữ P: đau (pain), da tái nhợt (pallor), mất mạch đập (pulselessness), dị cảm (paresthesias) và liệt (paralysis).

2.2.1.2. Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Các phương pháp đo biến đổi thể tích, siêu âm mạch máu, chụp động mạch cộng hưởng từ… có thể thấy: giảm huyết áp tâm thu, giảm lưu lượng và tốc độ dòng máu động mạch, có thể xác định được vị trí và hình thái động mạch bị tắc.

+ Chụp động mạch cản quang: xác định chính xác vị trí và hình thái tắc của động mạch, hơn nữa còn đánh giá được hệ thống tuần hoàn bên để giúp cho việc tiên lượng và lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp.

2.2.2. Tắc động mạch chi mãn tính:

Nguyên nhân thường là do bệnh xơ vữa động mạch: thành động mạch bị tổn thương tạo thành các cục nghẽn gây hẹp dần lòng động mạch (cục nghẽn cơ thể vỡ đi theo dòng máu gây tắc động mạch cấp tính phía ngoại vi). Hệ tuần hoàn bên được hình thành thông qua các động mạch cơ nhưng lượng máu đến nuôi chi vẫn ngày một giảm đi.

2.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng:

Chủ yếu khám ở chi bị tổn thương, thường là ở chi dưới.

+ Đau: biểu hiện bằng triệu chứng “đi lặc cách hồi”, càng về sau mức độ càng nặng hơn, đau cả khi nằm nghỉ.

+ Có các biểu hiện thiểu dưỡng: da nhợt, lạnh, khô, lông thưa và dễ gãy, móng dày… Có thể thấy các vết thương hoặc vết loét lâu liền, các vết loét này thường có bờ rõ, lõm xuống và rất đau, nằm ở vùng ngoại vi như mu bàn chân và các ngón chân.

+ Mạch ngoại vi yếu hơn bên lành. Thời gian đổ đầy mao mạch (khám ở đầu ngón của chi) kéo dài (bình thường không quá 2 giây). Khi giơ cao chi ở tư thế bệnh nhân nằm rồi đặt thấp trở lại có thể nhận thấy thời gian đầy trở lại của các tĩnh mạch nông ở mu chân bị kéo dài ra (bình thường dưới 15 giây), thời gian để chi hồng trở lại cũng lâu hơn (có thể mất 2 - 4 phút).

2.2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Đo thay đổi thể tích, siêu âm doppler liên tục, chụp siêu âm kép:

- Đo được chính xác huyết áp tâm thu ở từng phần của chi, nhờ đó xác định được vị trí động mạch bị tắc vì huyết áp phần dưới chỗ tắc sẽ bị giảm đi rất nhiều so với bên lành cũng như so với trên chỗ tắc.

- Chỉ số huyết áp cổ chân/cánh tay (ABI: ankle/brachial index) nhỏ hơn 0,9 (bình thường >1,0) khi bị tắc động mạch ở chi dưới.

- Lưu lượng máu đến vùng chi dưới chỗ tắc bị giảm.

- Chụp siêu âm kép xác định được chính xác vị trí và hình thái tắc của động mạch, đồng thời còn đánh giá được mức độ giảm lưu lượng máu của vùng chi dưới chỗ tắc.

+ Chụp động mạch cản quang: xác định chính xác vị trí và hình thái tắc của động mạch, đồng thời đánh giá được tình trạng tuần hoàn bên.

2.3. Phồng động mạch:

Phồng động mạch là tình trạng thành động mạch bị giãn không hồi phục với đường kính lớn hơn 50% so với đường kính bình thường của đoạn động mạch đó.

2.3.1. Triệu chứng lâm sàng:

+ Khối phồng: nằm ngay trên đường đi của động mạch, thường có hình bầu dục hoặc tròn ranh giới rõ, có thể thấy khối phồng đập nẩy và co giãn theo nhịp mạch, nghe trên khối phồng thấy có tiếng thổi tâm thu. Khi ép lên đoạn động mạch ở phần đầu trung tâm của khối phồng thì thấy khối phồng nhỏ lại, hết đập nẩy và không còn tiếng thổi.

+ Phần chi bên dưới túi phồng: thường có các hiện tượng thiếu máu nuôi dưỡng như: đau, da nhợt nhạt và lạnh, mạch yếu hơn so với bên lành, có cảm giác dị cảm hay tê chân, vận động chóng mỏi và hay bị chuột rút...

2.3.2. Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Chụp X quang thường: có thể thấy hình lắng đọng canxi ở túi phồng động mạch, có khi thấy được dị vật (mảnh kim khí...) ngay cạnh túi phồng trong phồng động mạch sau vết thương chột .

+ Chụp siêu âm mạch máu: chụp siêu âm kép có thể thấy được hình dáng, kích thước, độ dày thành túi, tình trạng máu cục… trong lòng túi phồng; đồng thời xác định được cả kiểu dòng chảy, tốc độ, lưu lượng... của dòng máu lưu thông trong túi phồng.

+ Chụp động mạch: xác định chính xác vị trí, hình thái và các liên quan giải phẫu của túi phồng. Hơn nữa còn cho biết rõ tình trạng tuần hoàn bên, hình toàn bộ động mạch ở trên và dưới túi phồng và cả hệ tĩnh mạch song hành với động mạch đó.

2.4. Thông động-tĩnh mạch:

Thông động-tĩnh mạch là tình trạng có đường lưu thông máu bất thường trực tiếp giữa động mạch và tĩnh mạch không qua hệ thống đường mao mạch.

2.4.1. Triệu chứng lâm sàng:

+ Khối bệnh lý: nằm trên đường đi của mạch máu, ranh giới thường không rõ ràng, sờ có thể thấy “rung miu” liên tục nhưng mạnh lên ở thì tâm thu, nghe trên khối đó thấy có tiếng thổi liên tục và cũng mạnh lên ở thì tâm thu. Khi ép lên động mạch phía trên khối bệnh lý đó thì thấy nó nhỏ lại, tiếng thổi và rung miu đều giảm hoặc mất.

+ Vùng chi phía ngoại vi:

- Thường có các hiện tượng thiểu dưỡng nặng hơn so với trong phồng động mạch (vì có kết hợp cả thiếu máu đến nuôi dưỡng và tình trạng ứ trệ máu tĩnh mạch trở về): đau, da nhợt tím, lạnh, mạch yếu hơn so với bên lành, có cảm giác tê và dị cảm, dễ bị chuột rút và giảm khả năng vận động.

- Ngoài ra thường thấy các tĩnh mạch nông bị giãn to, ngoằn ngoèo.

+ Toàn thân:

- Mạch nhanh thường xuyên. Khi ấn vào khối tổn thương để làm mất tạm thời lỗ thông động-tĩnh mạch thì thấy mạch chậm lại, nhất là khi lỗ thông động-tĩnh mạch lớn (dấu hiệu Branham).

- Có thể có các biểu hiện suy thất trái hoặc suy tim toàn bộ.

2.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Chụp siêu âm mạch máu: chụp siêu âm kép giúp xác định chính xác vị trí, hình thái, tương quan giải phẫu... của khối thông động-tĩnh mạch. Đồng thời xác định được cả kiểu dòng chảy, tốc độ, lưu lượng... của dòng máu lưu thông trong khối thông động-tĩnh mạch đó.

+ Chụp động mạch: xác định chính xác vị trí, hình thái, tương quan giải phẫu... của khối thông động-tĩnh mạch. Ngoài ra còn cho thấy được cả tình trạng tuần hoàn bên, hình toàn bộ các động và tĩnh mạch ở phía trung tâm cũng như ngoại vi của chỗ thông động-tĩnh mạch.

2.5. Bệnh giãn tĩnh mạch dưới da chi dưới:

Đây là một bệnh trong đó các tĩnh mạch nông ở chi dưới bị giãn ra do thành của chúng bị tổn thương không hồi phục. Các van tĩnh mạch dần dần bị suy làm cho máu tĩnh mạch có thể chảy ngược về phía ngoại vi. Bệnh diễn biến nặng dần và nguyên nhân còn chưa rõ ràng.

2.5.1. Triệu chứng lâm sàng:

+ Chân bị bệnh: thường bị cả hai chân tuy không đều nhau

- Các tĩnh mạch nông bị giãn to: có thể ở tĩnh mạch hiển trong, tĩnh mạch hiển ngoài hay cả hai, tĩnh mạch bị giãn một phần hay toàn bộ với mức độ không đều nhau, có thể giãn riêng từng nhánh hay thành các búi lớn...

- Có thể có tình trạng thiểu dưỡng: chóng tê và đau chân khi vận động; da nề dày, viêm và nhiễm sắc tố; có thể có các vết loét…

+ Khám đánh giá chức năng van các tĩnh mạch chi dưới:

- Suy chức năng các van tĩnh mạch nông: nghiệm pháp Schwartz và nghiệm pháp Trendelenburg đều dương tính.

- Có thể có suy chức năng các van tĩnh mạch xiên: nghiệm pháp garo từng nấc và nghiệm pháp Pratt dương tính.

- Không có suy van tĩnh mạch sâu: nghiệm pháp Perthes dương tính.

2.5.2. Triệu chứng cận lâm sàng:

Một trong những mục đích thăm khám bệnh giãn tĩnh mạch nông chi dưới là phải xác định được tình trạng chức năng của các tĩnh mạch sâu. Nếu tĩnh mạch sâu bị suy hay tắc thì giãn tĩnh mạch nông có thể chỉ là triệu chứng của bệnh tĩnh mạch sâu chứ không phải thực sự là bệnh giãn tĩnh mạch nông chi dưới.

+ Đo biến đổi thể tích: thời gian dòng máu tĩnh mạch sâu trở về tim sau khi bỏ ép ở vùng trên đùi bình thường, thời gian dòng máu đầy trở lại tĩnh mạch sâu sau khi vận động cũng bình thường (chứng tỏ không có suy hay tắc các tĩnh mạch sâu).

+ Siêu âm mạch máu:

- Siêu âm doppler liên tục: các tín hiệu dòng máu tĩnh mạch thu được rõ ràng và biến đổi đồng pha với các thì hô hấp.

- Ghi siêu âm kép: hình các tĩnh mạch sâu và các van của nó bình thường, không có dòng chảy ngược bất thường trong tĩnh mạch sâu.

+ Chụp cản quang tĩnh mạch chi dưới: thấy rõ hình ảnh giãn to và ngoằn ngoèo của các tĩnh mạch nông, hình tĩnh mạch sâu và các van của nó bình thường, đôi khi nhìn thấy cả các tĩnh mạch xiên.

2.6. Bệnh viêm nghẽn tĩnh mạch sâu chi dưới:

Bệnh viêm nghẽn tĩnh mạch sâu (deep venous thrombosis: DVT) có thể xảy ra ở bất kỳ tĩnh mạch sâu nào của cơ thể, nhưng phần lớn xảy ra ở chi dưới và có thể dẫn tới suy tĩnh mạch sâu chi dưới.

2.6.1. Triệu chứng lâm sàng:

Chủ yếu khám ở chi bị tổn thương.

+ Đau: tăng cảm hoặc đau ở các mức độ khác nhau. Trong các trường hợp nặng thì đau kiểu nhức nhối âm ỉ, nặng hơn về cuối ngày, giảm đi khi để cao chân. Có thể bị cơn đau cấp tính khi đi lại nhiều, phải nằm nghỉ và để cao chân một lúc lâu (20 phút) mới đỡ.

+ Phù nề: thường ở vùng ngoại vi của chi và xung quanh cổ chân, tổ chức dưới da bị viêm nề kéo dài, xơ hoá, tăng sắc tố...

+ Loét da: xảy ra trong các trường hợp nặng. Thường là các loét nông và nằm ở vùng sát phía trên mắt cá trong, da xung quanh sẫm màu.

+ Giãn căng các tĩnh mạch nông: các tĩnh mạch nông chi dưới bị giãn to ở các mức độ khác nhau. Nghiệm pháp Trendelenburg và nghiệm pháp garo từng nấc đều có thể dương tính do các van tĩnh mạch xuyên và tĩnh mạch hiển trong bị suy thứ phát.

2.6.2. Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Đo biến đổi thể tích: thời gian dòng máu tĩnh mạch sâu chảy hết trở về tim sau khi bỏ ép ở vùng trên đùi bị kéo dài, thời gian dòng máu đầy trở lại tĩnh mạch sâu sau khi vận động bị rút ngắn.

+ Siêu âm mạch máu:

- Siêu âm doppler liên tục: các tín hiệu của dòng tĩnh mạch thu được không có sự thay đổi theo các thì hô hấp (bình thường thấy giảm xuống khi hít vào và tăng lên khi thở ra).

- Ghi siêu âm kép: thấy rõ vị trí chỗ tắc hay hẹp của tĩnh mạch sâu, hình các tĩnh mạch sâu bị giãn to, có thể thấy các van tĩnh mạch sâu bị suy làm cho có dòng máu chảy ngược bất thường trong tĩnh mạch sâu.

+ Chụp cản quang tĩnh mạch chi dưới: thấy rõ vị trí tĩnh mạch sâu bị hẹp hay tắc, các tĩnh mạch sâu dưới chỗ tắc bị giãn to, các van tĩnh mạch sâu và xiên có thể bị suy làm cho máu từ tĩnh mạch sâu chảy ngược ra hệ tĩnh mạch nông.

+ Đo trực tiếp áp lực tĩnh mạch sâu chi dưới: áp lực tĩnh mạch tăng cao (trên 100 cm H2O), khi cho vận động thì áp lực này lại càng cao hơn.

Triệu chứng tổn thương đám rối thần kinh cánh tay.

1.1. Đặc điểm giải phẫu:

Đám rối TK cánh tay được tạo nên bởi 5 ngành trước của các rễ TK cổ C5, C6, C7, C8 và D1.

Các rễ này tạo thành 3 thân nhất, rồi sau đó tạo nên 3 thân nhì và từ các thân nhì cho ra các dây TK ở chi trên, cụ thể như sau:

1.1.1. Thân nhất:

+ Thân nhất trên: do rễ C5, C6 tạo nên.

+ Thân nhất giữa: do rễ C7, C8 và D1 tạo nên.

+ Thân nhất dưới: do rễ C8 và D1 tạo nên.

1.1.2. Thân nhì:

+ Thân nhì ngoài (thân nhì trước trên): do ngành trước của thân nhất giữa tạo nên. Thân nhì ngoài cho ra các dây:

- Dây TK cơ bì (C5, C6, C7).

- Rễ ngoài dây TK giữa (C5, C6, C7, C8 và D1).

+ Thân nhì dưới (thân nhì trước trong): do ngành trước của thân nhất dưới trở thành thân nhì dưới, cho ra các dây:

- Dây TK trụ (C7, C8, D1).

- Rễ trong dây TK giữa (C5, C6, C7, C8, D1).

- Dây TK bì cánh tay trong.- Dây TK bì cẳng tay trong.+ Thân nhì sau: do các ngành sau của 3 thân nhất tạo nên, cho ra các dây:- Dây TK mũ (C5, C6).- Dây TK quay (C5, C6, C7, C8, D1).- Dây TK dưới vai dưới.- Dây TK dưới vai trên.- Dây TK ngực lưng.

1.2. Triệu chứng lâm sàng:

1.2.1. Tổn thương hoàn toàn đám rối TK cánh tay:

+ Mất vận động hoàn toàn chi trên.

+ Mất toàn bộ các loại cảm giác và phản xạ gân xương của chi trên.

+ Có thể gặp hội chứng Claude-Bernard-Horner: co hẹp đồng tử; hẹp khe mi; nhãn cầu thụt lùi về sau.

1.2.2. Tổn thương thân nhất trên (Hội chứng Duchen - Erb):

+ Liệt cơ delta do tổn thương dây TK mũ: không giơ được cánh tay lên cao.

+ Liệt cơ nhị đầu do tổn thương dây TK cơ bì: không gấp được cẳng tay vào cánh tay.

+ Không có biểu hiện tổn thương dây TK quay, trụ và giữa.

+ Chức năng của bàn tay và ngón tay do dây TK quay, trụ, giữa chi phối vẫn còn nguyên vẹn.

+ Giảm cảm giác đau bờ ngoài của vai, cánh tay, cẳng tay và nền đốt bàn một.

1.2.3. Tổn thương thân nhất giữa:

Do rễ C7 tạo nên, khi tổn thương biểu hiện chủ yếu là liệt dây TK quay.

+ Không duỗi được cổ tay và đốt 1 các ngón (do liệt các cơ duỗi).

+ Cơ ngửa dài và cơ ngửa ngắn không liệt. Còn phản xạ gân cơ tam đầu.

+ Mất cảm giác đau mặt sau cẳng tay và mu tay.

1.2.4. Tổn thương thân nhất dưới (Hội chứng Aran-Duchen hay Dejerin-Klumpke):

Là tổn thương rễ C8, D1 biểu hiện chủ yếu là liệt dây TK trụ.

+ Dạng và khép các ngón không làm được.

+ Teo các cơ liên cốt; teo cơ trụ trước; teo các cơ ô mô út.

+ Động tác gấp bàn tay và khép bàn tay bị mất.

1.2.5. Tổn thương thân nhì ngoài (thân nhì trước trên):

+ Liệt cơ nhị đầu và cơ cánh tay trước: không gấp được cẳng tay vào cánh tay do tổn thương dây TK cơ bì.

+ Liệt cơ sấp tròn, cơ gan tay lớn và cơ gấp ngón cái: không gấp được ngón cái và sấp bàn tay khó khăn.

1.2.6. Tổn thương thân nhì dưới (thân nhì trước trong):

+ Biểu hiện tổn thương một phần dây TK giữa.

+ Tổn thương một phần dây TK trụ.

+ Mất cảm giác mặt trong cánh tay và cẳng tay.

1.2.7. Tổn thương thân nhì sau:

+ Biểu hiện tổn thương dây TK quay: không duỗi được cổ tay và đốt 1 các ngón tay; mất phản xạ cơ tam đầu.

+ Liệt dây TK mũ: không giơ được cánh tay lên cao.

+ Rối loạn cảm giác đau vùng cơ delta, mặt sau ngoài mu tay, cẳng tay và cánh tay.

2. Triệu chứng tổn thương các dây thần kinh ở chi  trên.

2.1. Tổn thương dây TK mũ (nervus axillaris):

Dây TK mũ do rễ C5, C6 tạo nên, tách ra từ thân nhì sau. Hay gặp tổn thương dây TK mũ trong trường hợp sai khớp vai; gãy xương bả vai hoặc xương đòn; gãy chỏm xương cánh tay; chấn thương đụng giập vùng bả vai. Lâm sàng:

+ Liệt và teo cơ delta: không giơ được cánh tay lên cao.

+ Mất cảm giác đau vùng cơ delta.

Gảy xương

I.Chẩn đoán gảy xương:

1.Căn cứ: LS + CLS.                                      

2.Chẩn đoán gảy xương mới:

1.1.LS:

- Biến dạng chi.

- Cử động bất thường( 1)

- Lạo xạo xương(2).

 Chú ý: Đủ chẩn đoán xác định Gảy xương.

 *Nếu hiêụ 1 và 2 không rỏ,có thể dựa vào:

 - Bất lực vận động.

 - Biến dạng chi.

 - Điểm đau chói cố định.

            1.2.CLS:

            XQ:

            - Giá trị.

            +Xác định Có Gảy xương hay không.

              +Tính chất gảy xương.

              +Di lệch.

              +Từ đó dự kiến được phương pháp điều trị.

3.Chẩn đoán gảy xương cũ:

            3.1.Nếu :

                        +3 dấu hiệu( biến dạng-cữ động bất thường-lạo xạo xương) hết.

                        +Dấu hiệu: điểm đau chói cố định khi ấn/gỏ còn.

               Nghĩ đến:

                        +Gãy xương đã nắn chỉnh tốt.

                        +Gảy xương không di lệch nhưng xương chưa liền vững.

            3.2.Nếu:

                        +Chỉ còn biến dạng.

                        +Tất cả dấu hiệu khác hết.

              Nghĩ đến:

                        +Can lệch( xương liền vững nhưng lệch trục).

            3.3.Nếu:

                        +Chỉ có cữ động bất thường.

               Nghĩ đến:

                        +Khớp giả.

                        +Gảy xương mới trên bệnh nhân mắc bệnh Tabet.

II.Biến chứng chung của Gảy xương:

1.Biến chứng sớm:

            1.1.Toàn thân:

            *Shock: Có thể gặp trong gảy xương đùi,gảy xương chậu,hoặc đa chấn thương.

            *Huyết tắc mở: có thể gặp trong gảy xương đùi-chậu.

            - Gặp tắc đm phỗi-chi-thận-nảo-mạc treo…

            1.2.Tại chổ:

            - Gảy kín ->Gảy hở( ít/không gặp trong gảy cỗ xương đùi-xương cánh tay).

            - Tổn thương mạch máu thần kinh:

                        +Xương cánh tay: tổn thương đm cánh tay khi gảy 1/3G.

                        +Xương cẳng tay:tổn thương mm-tk quay hay gặp trong gảy 1/3D ,gảy Montergia,gảy 1/3 trên xương trụ + Trật khớp quay trụ trên.

                        +Xương đùi: 1/3D hay tổn thương đm kheo.,đm đùi nông.

                        +Xương cẳng chân: gảy 1/3 trên hay gặp tổn thương đm kheo-thần kinh chày sau.thần kinh mác.

            - Chèn cơ vào giữa 2 đầu xương gảy:

                        +Hay gặp trong gảy 1/3 giữa xương cánh tay,xương đùi.

            - Chén ép khoang( hội chứng khoang ngăn):

                        +Hay gặp: gảy 1/3 trên 2 xương cẳng chân.

            - Rối loạn dinh dưỡng chi:

                        +Hay gặp trong gảy xương cẳng chân.

2.Biến chứng muộn:

            2.1.Toàn thân:

            *Với gảy xương lớn + điều trị bão tồn + nằm lâu-> có thể gặp các biến chứng sau:

                        - Loét điễm tỳ.

                        - Viêm phổi.

                        - Nhiễm huẫn dường tiết niệu-đường mật.

                        - Suy mòn.

                        - Sỏi thận…

            *Với gảy xương nhỏ,điều trị bằng phẩu thuật,vận động sớm-> ít gặp biến chứng toàn thân.

            2.2.Tại chổ:

            - Chậm lion xương.

            - Khớp giả.

            - Liền lệch.

            - Viêm xương-tuỷ xương.

            - Teo cơ - cứng khớp( khi cố định lâu).    

III.Sơ cứu:

1.Giảm đau:

            1.1.Toàn thân:

            - Giảm đau gây nghiện.

                        +Morphin sulphat ống 0,01g * 1-2 ống/BT.

            - Giảm đau không gây nghiện:

                        +NSAID.

                        +Corticoid.

            1.2.Tại chổ:

            - Gây tê ổ gảy.

            - Phóng bế gốc chi.

            VD: Novocain 0,25%* 20-80ml.

2.Cầm máu:

            2.1.Các biện pháp càm máu:

            - Dơ cao chi thể,gấp chi-chèn bịt ấn vào vùng chảy máu.

            - ấn đm trên đường di của đm:

                        +Băng chèn.

                        +Băng ép.

                        +Băng nút.

                        +Kẹp mm=clima mm chuyên dụng.

                        +Khâu mép vết thương.

            - Garo.

3.Cố định:

            3.1.Nẹp chuyên dụng:

            - Nẹp Thomas.

            - Nẹp Ditetric.

            3.2.Nẹp tự tạo.

4.Kháng sinh + SAT sớm nếu có Vết thương.

5.Vận chuyển về tuyến sau trên ván cứng( tư thế cố định) khi tình trạng toàn thân ổn định.

IV.Các phương pháp điều trị gảy xương:

A.Mục đích điều trị:

            1.Đưa xương gảy về vị trí giảI phẫu.

            2.Phục hồi lại chức năng sinh lý hci thể.

B.Ưu điểm:

            1.Đưa tổn thương xương về vị trí giảI phẫu gần như hoàn hão.

            2.Cố định vững chắc:

                        +Không cần cố định ngoài.         

                        +Cử động được sớm.

                        +Hồi phục chức năng sớm.

C.Nguyên tắc cơ bản của mỗ kết xương:

            1.Đạt kết quả tốt cần : Kíp mỗ có kinh nghiệm,đầy đủ trang thiết bị.

            2.Chất liệu kim loại đặt trong cơ thể: phảI được cơ thể chấp nhận,không gây thêm phản ứng bệnh lý,không làm giảm khã năng táI tạo và lion xương của cơ thể.

            3.Đầu gảy và mảnh gảy đặt đúng vị trí GP và được cố định vững chắc.

            4.PhảI hạn chế tối đa tổn thương mạch ở phần mềm nuôI các đầu gảy và mảnh xương.

D.Các phương pháp:

1.Bảo tồn:

            1.1.Bó bột ngay.

            1.2.Nắn chỉnh,bó bột.

            1.3.Kéo liên tục->Bó bột.

2.Điều trị phẫu thuật:

            2.1.Kết xương bên trong:

            *Kết xương bằng nẹp vít:

            ­- Loại nẹp:

                        +Kích thước: Rộng: dày 6mm,>6 lỗ.

                                                            Nhỏ: hẹp hơn,mỏng hơn,> 4 lỗ.

                        +Nẹp di động gây sức ép.

            - Nguyên tắc:

                        +Tạo được sức ép chắc các diện xương gảy với nhau.

                        +Khi tháo bỏ dụng cụ thì gây ép vẫn duy trì được lực ép giữa các đầu xương.

            - Kỷ thuật:

                        +Mở nắn ỗ gảy,chọn nẹp và nơi đặt nẹp.

                        +Đặt nẹp và bắt một vít cố định nẹp vào 1 đầu xương gảy.

                        +Xiết ốc và dụng cụ để kéo nẹp và đầu xương gảy gần lại tạo một sức ép ở ỗ gảy.

                        +Rồi bắt vít vào lỗ đói xứng.

            - Muốn chắc mỗi đầu xương phải có 4-5 lỗ được bắt vít,tất cả khoảng 8 vít.

            *Buộc néo ép:

            - Nắn chỉnh ỗ gảy,cố định ỗ gảy tạm thời bằng đinh nội tuỷ,rồi buộc vòng thép hay số 8 bằng các loại chỉ để néo ép.

            - Sau mỗ cần vận động sớm.

            - Hay dùng cho ỗ gảy ở Mõm khuỷu/Xương bánh chè.

            *Bắt vít AO:

            - Hai loại:

                        +Vít xương cứng của võ phần thân xương.

                        +Vít xương xốp có cánh bám rộng vào xương.

            *Kết xương bằng đinh nội tuỷ:

            - Loại đinh:

                        +Đinh nội tuỷ thường.

                        +Đinh nội tuỷ có chốt( thường áp dụng cho 1/3D xương đùi,1/3 trên xương chày).

                        +Đóng bó đinh nội tuỷ HAkethan.

                        +Đóng đinh Rush nội tuỷ( Đinh tựa vào 3 điểm trên xương: Lỗ xương nơI đóng đinh vào,đầu mút đinh ra vàchỗ đinh cong tựa vào vách ống tuỷ).

            - Điều kiện cần để đóng đinh nội tuỷ:

                        +Màn huỳnh quang tăng sáng.

                        +Dụng cụ mỗ và bàn mỗ thích hợp.

            - Phương pháp:

                        +Kín.

                        +Hở( có mở ỗ gảy).

                        +XuôI dòng/ngược dòng.

E.Nguyên tắc chung lấybỏ phương tiện kim loại:

1.Thời gain trung bình: sau mỗ 1-1,5 năm.

            *Khi xương tại ỗ gảy đã lion,vai trò cố định của phương tiện đã hết.

            *không để lâu quá.

Chú ý:

            1.Sau đóng đinh nội tuỷ: ỗ gảy chỉ được bất động tương đối( do vận động sớm).

            2.Sau kết xương bằng nẹp vít: ỗ gảy được bất động tuyệt đối,can ngoại không tốt,dể gảy lại khi bỏ nẹp.

2.PhảI lấy bỏ nẹp vít khi chúng không còn tác dụng cố định.

3.PhảI lấy bỏ khi có biến chưng viêm – rò.

4.Đinh nội tuỷ giử thẳng trục có thể được lấy sớm hơn.

5.Vòng kim loại khi dùng bỗ sung cố định có thể lấy bỏ sau 2-3 tháng.

6.Buộc vòng néo ép: lấy ra sau 3-6 tháng.

7.Người già gảy cỗ/đầu trên xương đùi: không nên lấy,trừ biến chứng.

Ghép xương

1.Định nghĩa: Ghép xương là một thủ thuật dùng mảnh xương từ vùng này để ghép ch vùng khuyết xương khác.

2.Mảnh ghép xương:

            Có 2 dạng:

                        +Dạng tự do.

                        +Dạng có cưống mạch nuôi.

            Có thể ghép tự thân,đồng loại hoặc dị loại.

3.Chỉ định ghép xương:

            3.1.Trám lấp ổ khuyết xương hổng sau đục bỏ u xương,nang xương hoặc nguyên nhân khác.

            3.2.Bắc cầu mất đoạn xương  ở xương dài.

            3.3.Trám ghép xương điều trị khớp giả,chậm lion xương.

            3.4.Tạo gờ xương làm tăng độ vững khớp trong điều trị sai khớp vai hoặc khớp hông.

            3.5.Trám ghép trong điều trị sập lún xương xốp.

            3.6.Trám ghép trong phẫu thuật đóng cứng khớp.

4.Vị trí và nguồn lấy mảnh ghép:

            4.1.Tự thân:

            Hay lấy tại :

                        +Mào chậu.

                        +Xương chày( khi tổn ổ khuyết hổng xương dài mà điều trị pp khác không kết qủa).

                        +Xương mác.

            4.2.Đồng loại:

                        Bão quản bừng đông khô,lạnh sâu hoặc hoá chất.

            4.3.Dị loại:

                        - Tác dụng như một nẹp bên trong.

                        - Không tác dụng sinh xương.

                        - Hay gây phản ứng miễn dịch đào thải.

5.Một số kỷ thuật ghép xương:

            5.1.Ghép onlay đơn giản:

                        - ĐT khớp giả.

                        - Ghép theo pp bắc cầu qua ổ khớp giả.

                        - Ghép vào mặt bên ổ gảy.

            5.2.Ghép onlay kép:       

                        - Mảnh ghép cả 2 bên.

            Tác dụng:

                        - Tạo sự vững chắc tại ổ khớp giả.

                        - Cung cấp nguyên liệu sinh xương.

            5.3.Ghép inlay: Hiện nay ít dùng.

            5.4.Ghép Dowel( chốt xương):

            5.5.Ghép xương có cuóng mạch nuôi.

            5.6.Ghép xương xốp kết hợp cố định trong.

Sai khớp

I.Đặc điểm chung:

            1.Khớp xương:

 Là nơi mà các xương liên kết lại với nhau.Lúc còn phôI thai, ở giữa các xương,có các tổ chức liên kết hoặc sụn trung gian.Các tổ chức này sẻ bién đỗi tuỳ theo chức năng của xương.Nếu là xương dùng để bảo vệ( như xương hộp sọ) ythì khớp rất chặt,Nếu là xương vậ động nhiều( xương tứ chi) thì gữa các đầu xương có mộy khoang giúp cho xương cữ động dể dàng( khớp động).Ngoài ra có loại trung gian( bán động),khác khớp bất động ở chổ có bao khớp,khác khớp động ở chổ không có ổ khớp và nếu có chỉ là một khe.

Vậy về phương diện động tác,khớp xương chia làm 3 loại:

1.1.Khớp bất động:

Gồm các khớp sọ và mặt.Hai xương mắc chặt vào nhau bởi tổ chức liên kết sợi hoặc sụn trung gian,mà không có khoang ở giữa 2 xương.

Chạm thương vào khớp này không làm sai khớp mà chỉ làm gẫy hoặc giập xương.

Người ta chí khớp bất động thành 2 loại:

            +Khớp bất động sợi( khớp răng,khớp vãy,khớp nhịp,khớp mào).

            +Khớp bất động sụn.

1.2.Khớp bán động:

Là những khớp cữ động rất ít,ở giữa 2 đầu xương có một đĩa sợi hay sụn dính lion 2 xương vào nhau( khớp giữa 2 thân đột sống,khớp mu và khớp cùng chậu).

1.3.Khớp động: Gồm có:

*Mặt khớp: Có hình thể khác nhau,tuỳ tính chất động tác của từng khớp,tuỳ theo hình thể người ta chia ra các loại khớp:

- Khớp phẳng: chỉ có đông tác trượt( khớp cùng vai-đòn).

- Khớp lồi cầu: một mặt khớp tròn,lồi cầu,một mặt khớp lỏm là hõm khớp( ỗ chão)( khớp hàm –tháI dương).

- Khớp chỏm: một mặt khớp là chỏm,một mặt khớp là ỗ chão hay ỗ cối( khớp vai,khớp háng).

- Khớp ròng rọc: một mặt khớp là ròng rọc,một mặt khớp với mào giữa và rãnh bên,phù hợp với ròng rọc.Có động tác gấp-duỗi( khớp gối,khớp trụ-cánh tay,khớp ngón tay,ngón chân).

- Khớp trục: một mặt khớp là vành khăn,một mặt khớp là hỏm khớp( ỗ chão),mặt vnàh khăn quay trong hõm khớp( khớp trụ-quay).

*Sụn khớp:

- Sụn bọc: Mặt khớp được bọc bởi một lớp sụn dày 1,5-2mm,gọi là sụn bọc.Sụn rất trong,nhẵn và đàn hồi.

- Sụn viền: Trong hõm khớp nênu chõm quá to mà hõm khớp lại hẹp và nông thì có xung quanh hõm khớp một sụn viền làm cho hõm này rộng ra sâu thêm tạo như một ỗ cho chõm lắp vào chắc hơn( khớp vai,khớp háng).

- Sụn chêm: Khi 2 mặt khớp không ăn khớp với nhau về mặt hình dáng,thì có một sụn chêm lót ổư giữa hai mặt khớp,di chuyển theo động tác của khớp.

*Nối khớp: Các phương tiện nối khớp gồm có:

- Bao khớp: là một tỗ chức liên kết sợi bọc xung quanh khớp và giữ lion 2 đầu xương vào nhau.Bao khớp bám xung quanh các bờ khớp.Bao khớp có chỗ dày,chỗ mỏng.Chỗ dày sẽ lại thành các dây chằng.

- Dây chằng liên cốt.

*Bao hoạt dịch: Là một lớp thanh mạc lót tất cả các mặt trong khớp,đính vào hai đầu xương và xung quanh sụn bọc hoặc rất gần sụn bọc của mắt khớp.

            2.Sai khớp: Là tình trạng các đầu xương khớp bịi lệch khỏi vị trí bình thường làm mất tương quan bình thường của các diện khớp.

            Nếu mất một phần tương quan của các diện khớp->Bán trật khớp.

            Mất tương quan hoàn toàn -> Sai khớp.

            3.Sai khớp cso thể gặp ở bất kỳ tuỗi nào,nhưng hay gặp nhất ở thanh niên.

            4.Thường gặp do cơ chế gián tiếp.

            5.Các khớp hay bị sai:

            - Khớp vai.

            - Khớp khuỷu.

            - Khớp háng.

            - Các khớp khác ít bị sai hơn.

II.Phân loại sai khớp:

1.Theo nguyên nhân:

            1.1.SK chân thương.

            1.2.Sk bệnh lý( lao-viêm mũ khớp).

            1.3.SK bẩm sinh.

2.Theo vị trí:

            Tuỳ theo vị trí chỏm xương trật ra nằm ở vị trí nào so với ỗ khớp mà người ta phân chia ra các loại SK:

            2.1.SK ra sau.

            2.2.SK ra trước.

            2.3.SK vào trong.

            2.4.Sk ra ngoài.

            2.5.SK lên trên.

            2.6.SK xuống dưới.

3.Theo thời gian:

            3.1.SK mới.

            3.2.SK cũ.

4.Theo biến chứng:

            4.1.SK kết hợp với gãy xương.     

            4.2.SK kết hợp với tổn thương mạch máu – thần kinh.

5.Theo thương tổn tỗ chức phần mềm:

            5.1.SK kín.

            5.2.Sk hở.

III.SK mới:

1.ĐN: SK mới là sai khớp xãy ra sau chấn thương,hệ thống phần mềm giữ khớp chưa bị dính ở tư thế mới nên còn khã năng nắn chỉnh. kín.

2.Thường được nắn chỉnh dể dàng và phục hồi chức năng tốt.

3.Chẩn đoán:

            3.1.LS:

            - Đau dữ dội vùng khớp sau chấn thương,nếu được bất động thì đau giảm dần.

            - Bn thường cảm they khớp bị trật ra ngoài và chi bị mắc cứng ở một tư thế không thể vận động được.

            - Biến dạng chi ở tư thế cố định.

            - Dấu hiệu lò xo.

            - ỗ khớp rỗng.

            - Chỏm xương ở vị trí bất thường.

            3.2.Xq giúp chẩn đoán chính xác.

4.Điều trị:

            4.1.Mục đích:

            - Nắn chỉnh để đưa chỏm xương về vị trí cũ.

            - Cố định bất động khớp trong một thới gian nhất định để cho phần bị tổn thương của dây chằng bao khớp được hàn gắn lại.

            - Phục hồi chic năng của khớp bằng lý liệu pháp và vận động kiệu pháp.

            4.2.Nguyên tắc kỷ thuật:

            - Nắn chỉnh càng sớm càng tốt.

            - Vô cảm NET tốt trước khi nắn chỉnh.

            - Sữ dụng lực kéo và phản lực kéo.

            - Cố định khớp ở tư thế chức năng ngay sau khi nắn chỉnh 2-3 tuần

            - Vận động và lý liệu pháp ngay sau khi hết thời gian bất động.

V.SK cũ:

1.ĐN: Sk cũ là những khớp mà khi Sk không đựơc chẩn đoán và điều trị kịp thời,hjoặc nắn chỉnh mà không đưa được chỏm xương về vị trí cũ.Thời gian từ khoảng 10D đến 3W sau SK mới.

2.Chẩn đoán:

            2.1.LS:

            - Hết đau.

            - Cơ tô nhỏ.

            - Biến giạng khớp rất rõ.

            - ỗ khớp rỗng.

            - Chõm xương ở vị trí bất thường.

            Chú ý: Không còn dấu hiệu lò xo.

3.Điều trị:

            3.1.Mỗ đặt lại khớp.

            CĐ cho SK mà chưa có biến giạng các đầu xương của khớp,mặt sụn khớp còn nguyên vẹn.

            3.2.Mỗ tái tạo khớp/chỉnh hình khớp,đóng cứng khớp.