II. Mục tiêu học tập

1. Trình bày được đặc điểm dịch tễ, cơ chế bệnh sinh của UPĐLTTTL.

2. Trình bày được các triệu chứng của UPĐLTTTL.

3. Kể tên các phương pháp điều trị UPĐLTTTL.   

III. Nội dung:

1. Đại cương:

U phì đại lành tính tuyến tiền liệt (UPĐLTTTL) là loại u lành tính, không di căn. Bệnh gặp ở những người cao tuổi. Hiện nay chưa có nhiều thống kê dịch tễ học về UPĐLTTTL. Theo Berry (1984), tỷ lệ người có UPĐLTTTL tăng theo lứa tuổi. Dựa vào số liệu lấy trên tử thi, Berry nhận thấy tỷ lệ có UPĐLTTTL là 20% ở tuổi 40 và tỷ lệ này tăng lên 70-80% ở độ tuổi 60-70. Các triệu chứng lâm sàng cũng có chiều hướng tăng theo tuổi thọ với mức độ khác nhau. Theo Clinte, tỷ lệ nam giới có triệu chứng vừa và nặng của UPĐLTTTL là 13% ở tuổi 40-49 và 28% ở tuổi trên 70. Khoảng 15% người có UPĐLTTTL là có biểu hiện lâm sàng. Bệnh có thể gây ra nhiều biến chứng do làm tắc đường dẫn niệu.

2. Giải phẫu sinh lý của tuyến tiền liệt:

Tuyến tiền liệt nằm ở trước chậu hông bé, trên hoành chậu hông, giữa hai cân cơ hậu môn, dưới bàng quang, sau khớp mu, trước trực tràng và dính chặt vào đáy bàng quang và đoạn đầu của niệu đạo nam, phần tuyến nằm phía dứoi sau niệu đạo to hơn phần tuyến nằm phía trên niệu đạo.

ở người trung niên, tuyến tiền liệt có kích thước ngang gần đáy là 4cm, dày (chiều trước sau) là 2cm. Tuyến hình hạt giẻ, hay hình nón, dẹt theo chiều trước sau, nặng khoảng 20g (ở trẻ sơ sinh nặng khoảng 1g).

Tuyến tiết ra dịch nhầy trắng, dịch của tuyến có tác dụng trung hoà môi trường axit loãng của tinh dịch, nhờ vậy tinh trùng có điều kiện dễ di chuyển từ âm đạo vào tử cung và vòi trứng. Theo một số tác giả thì dịch của tuyến tiền liệt có tác dụng kích thích cho tinh trùng sau một thời gian dài giữ lại ở mào tinh hoàn tiếp tục di chuyển và trung hoà môi trường axit của âm đạo, ngoài thời gian phóng tinh tuyến tiền liệt không tiết dịch. Tuyến tiền liệt được nuôi dưỡng bởi hai nguồn mạch, từ động mạch bàng quang dưới (a.vesicalis inferior) và từ động mạch trực tràng giữa (a.restalis media).

3. Cơ chế bệnh sinh:

3.1. Điều kiện để hình thành UPĐLTTTL:

- Tnh hoan phải có chức năng.

- Tuổi đời trên 45 tuổi.

- Bởi vì: Testosteron được xem như một tiền hocmon, vì cần phải chuyển thành Dihydrotestosteron qua trung gian của 5 alpha reductase, để tác động phối hợp với Ostrgen trên tuyến tiền liệt kích thích hình thành UPĐLTTTL.

3.2. Dịch tễ học:

- Tần số xuất hiện UPĐLTTTL tăng theo lứa tuổi, nhưng không có sự liên quan tới chủng tộc, chế độ ăn và thành phần xã hội.

- Ung thư tuyến tiền liệt và UPĐLTTTL không có liên quan gì với nhau, nhưng hai bệnh này có thể cùng xuất hiện ở người  cao tuổi.

4. Giải phẫu bệnh:

4.1. Đại thể:

- UPĐLTTTL có nhiều lớp có thể bóc được nhưng chỉ có lớp trong cùng là bình diện bóc tác hợp lý nhất.

4.2. Vi thể:

UPĐLTTTL gồm nhiều nhân có màu trắng ngà, chắc. Trong mỗi nhân có nhiều hay ít thành phần: Tuyến xơ và cơ. Trong tổ chức đệm có các sợ cơ trơn và sợi Collagen.

5. Triệu chứng:

5.1. Triệu chứng cơ năng:

+ Giai đoạn1:

- Là giai đoạn cơ năng, chưa có tổn thương thực thể.

- Đái khó, phải rặn đái lâu, dòng nước tiểu yếu, thời gian bãi đái kéo dài.

- Đái nhiều lần về đêm.

+ Giai đoạn 2:

- Đã có tổn thương thực thể.

- Nước tiểu tồn dư trên 100ml.

- Đái khó và đái nhiều lần tăng lên gây ảnh hưởng tới sinh hoạt và giấc ngủ.

- Có biểu hiện của nhiễm trùng. đường tiết niệu do sự ứ đọng nước tiểu.

+ Giai đoạn 3:

- Đã ảnh hưởng tới chức năng thận và sự thích ứng của cơ thể giảm sút nhiều.

- Lượng nước tiểu tồn dư tăng.

- Tình trạng nhiễm trùng đường tiết niệu nặng nề hơn.

- Đái khó tăng lên đến lúc gần như lúc nào cũng rặn đái.

- Có khi lại dẫn đến tình trạng nghịch lý là đái rỉ liên tục do nước tiểu tràn đầy.

- Xuất hiện các triệu chứng của suy thận như buồn nôn, ăn chậm tiêu, mệt mỏi...

Sự tiến triển của 3 giai đoạn này không phải lúc nào cũng theo trình tự xuất hiện, nó phụ thuộc vào các yếu tố: sự tăng trưởng của tuyến, sự thích ứng của cơ thể và cách sinh hoạt của từng người. Tuy nhiên bất cứ giai đoạn nào của bệnh, bí đái cấp tính cũng có thể xảy ra và đặt bệnh nhân trong tình trạng cấp cứu.

+ Có thể tóm tắt triệu chứng cơ năng thành hai hội chứng sau:

- Kích thích (Irritation syndrôm): Đái nhiều lần, đái vào ban đêm, đái vội, đái không tự chủ do quá mót đi đái.

- Tắc nghẽn (Obtrue syndrôme): Đái ngập  ngừng, ngắt quãng. Đái sót cuối cùng, đái không hết nước tiểu. Tia nước tiểu hai dòng, dòng nước tiểu yếu. Cảm giác đái không hết nước tiểu. Bí đái, đái không tự chủ do nước tiểu tràn đầy.

5.2. Triệu chứng thực thể:

+ Thăm trực tràng: là động tác không thể thiếu, rất có giá trị cho chẩn đoán. Khám thấy tuyến tiền liệt to, đàn hồi, đồng nhất, không đau, không có nhân rắn ở các thuỳ, ranh giới rõ, không có hiện tượng xâm lấn. Chú ý tuyến tiền liệt có thể nhỏ nhưng có thùy giữa chèn vào cổ bàng quang gây rối loạn tiểu tiện.

+ Khám vùng hạ vị: có cầu bàng quang.

+ Thang điểm IPSS:

- Hiện nay thang điểm của hiệp hội tiết niệu Mỹ (1993) được sử dụng rộng rãi, sau khi tổ chức Y tế thế giới công nhân (International Prostate Symptom Score-IPSS). Thang điểm này dựa trên các triệu chứng: Có cảm giác còn nước tiểu trong bàng quang sau moõi lần đi tiểu không. Sau khi đi tiểu lại phải đi tiểu lại trong khoảng thời gian chưa đến 2 giời là bao nhiêu lần. Khi muốn đi tiểu không đái được ngay mà phải chờ một lúc mới đái được. Khi đi tiểu dòng nước tiểu có ngắt quãng không. Tia nước tiểu có nhỏ và yếu không. Trong một đêm có bao nhiêu lần phải dậy đi đái.

- Thang điểm IPSS, được đánh giá như sau: Nếu dưới 7 điểm, các triệu chứng được đánh giá là nhẹ. Nếu từ 8-19 điểm, các triệu chứng được đánh giá là trung bình. Nếu trên 20 điểm, các triệu chứng được đánh giá là nặng.

5.3. Triệu chứng cận lâm sàng:

+ Xét nghiệm: PSA (Prostate Specific Antigen): bình thường kháng nguyên này chỉ có trong lòng tuyến nang, trong trường hợp ung thư tuyến tiền liệt, màng đáy bị phá vỡ làm kháng nguyên này trào vào trong máu. Xét nghiệm này để phân biệt giữa UPĐLTTTL  và ung thư tuyến tiền liệt. Bình thường lượng PSA dưới 6ng/ml huyết thanh. Chú ý không soi bàng quang, thăm trực tràng, dùng finasterde trước khi làm xét nghiệm này.

+ Photphataza axit: nếu tăng chú ý phân biệt với ung thư tuyến tiền liệt.

+ Siêu âm: là khám nghiệm quan trọng, nó giúp cho theo dõi quá trình điều trị nội khoa. Siêu âm để đo khối lượng của tuyến tiền liệt và phát hiện các vùng giảm âm gặp trung ung thư tuyến tiền liệt.

+ Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: để phát hiện sỏi bàng quang của hệ tiết niệu kèm theo.

+ Chụp  niệu tĩnh mạch: để đánh giá chức năng và các bệnh lý kèm theo  của hệ tiết niệu. Có thể thấy niệu quản dãn, niệu quản hình móc câu (dấu hiệu Marion), hình khuyết của tuyến tiền liệt.

+ Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng: bơm khí vào bàng quang, phương pháp này cho phép thấy được hình ảnh của tuyến tiền liệt tương đối rõ nét.

+ Soi bàng quang: phương pháp này chủ yếu để chẩn đoán phân biệt với một số bệnh cũng gây rối loạn tiểu tiện (u bàng quang, sỏi bàng quang....).

+ Đo lưu lượng dòng nước tiểu:

Bình thường: 20 ml/giây.

Có tắc nghẽn: dưới 16 ml/giây.

Tắc nghẽn cần phải điều trị: dưới 12 ml/giây.

+ Sinh thiết:

Kim sinh thiết có 2 loại: Silverman và Trocut.

Xác định tổ chức của tuyến.

Định lượng tỷ lệ LDH5/LDH1, nếu tỷ lệ này lớn hơn 1 phải nghĩ tới ung thư tuyến tiền liệt.

6. Chẩn đoán:

6.1. Chẩn đoán xác định dựa vào các yếu tố:

- Lứa tuổi.

- Rối loạn tiểu tiện (đặc biệt là đái khó).

- Thăm trực tràng thấy tuyến tiền liệt to và tính chất của tuyến.

- Chụp niệu đạo bàng quang ngược dòng.

- Siêu âm.

- Sinh thiết.

- Thang điểm IPSS.

6.2. Chẩn đoán phân biệt:

+ Phân biệt với một số nguyên nhân tại bàng quang cũng gây rối loạn tiểu tiện:

- Bí đái do hẹp niệu đạo.

- Xơ cứng cổ bàng quang.

- Bàng quang thần kinh.

+ Phân biệt với một số bệnh lý do tuyến tiền liệt gây nên:

- Ung thư tuyến tiền liệt.

- áp xe, viêm tuyến tiền liệt.

7. Biến chứng và tiến triển.

7.1. Bí đái hoàn toàn: có thể gặp bất kỳ giai đoạn nào của bệnh, đây cũng là lý do thường gặp buộc bệnh nhân phải tới viện.

7.2. Bí đái không hoàn toàn: gặp giai đoạn 2 và giai đoạn 3 của bệnh, khi đã có nước tiểu tồn dư trong bàng quang (ngay sau khi đi tiểu, đặt thông niệu đạo nước tiểu còn trên 100 ml).

7.3. Sỏi bàng quang: sỏi được hình thành thứ phát do sự ứ đọng nước tiểu trong bàng quang. Khi sỏi bàng quang được hình thành lại càng làm tăng các triệu chứng rối loạn tiểu tiện.

7.4. Đái máu: UPĐLTTTL đơn thuần rất hiếm gặp biến chứng đái máu. Biến chứng này thường do đặt thông  đái không đúng kỹ thuật, do nhiễm trùng, do sỏi bàng quang.

7.5. Túi thừa bàng quang: do ứ đọng nước tiểu, bàng quang căng dãn quá mức, bàng quang mất tính chất đàn hồi.

7.6. Nhiễm trùng đường tiết niệu: là biến chứng khó tránh, nó làm cho quá trình bệnh lý của bệnh thêm phức tạp. Các triệu chứng toàn thân và tại chỗ xuất hiện rầm rộ hơn (sốt cao, rét run, nước tiểu đục, chán ăn, mệt mỏi ...).

7.7. Suy thận: gặp ở giai đoạn cuối của bệnh. Là kết quả ứ đọng nước tiểu kéo dài gây dãn niệu quản, dãn đài bể thận, viêm đài bể thận ngược dòng. Bệnh nhân trong tình trạng thiếu máu, buồn nôn, chán ăn, một mỏi, phù, huyết áp cao, thiểu niệu, vô niệu, hôn mê do suy thận.

8. Điều trị:

Do nguyên nhân gây bệnh chưa được xác định rõ nên việc phòng bệnh thiên về ngăn ngừa các  biến chứng và phát hiện giai đoạn tiến triển của bệnh để đề ra phương án điều trị thích hợp. Khuyên bệnh nhân ăn uống điều độ, tránh uống rượu, có chế độ lao động, sinh hoạt, vận động và nghỉ ngơi hợp lý, không nên ngồi, nằm lâu một chỗ gây cương tụ máu ở vùng chậu, luyện tập và vận động các cơ có chức năng điều hoà khi đi tiểu tiện và đại tiện như các cơ thành bụng, cơ hoành và các cơ tầng sinh môn, tránh các yếu tố gây viêm đường tiết niệu, ngâm nước ấm tầng sinh môn (370C trong 20 phút).

8.1. Điều trị nội khoa:

8.1.1. Các thuốc thảo mộc:

+ Các thuốc được pha chế từ các loại cây Pygeum africanum, Serenoa repens. Chất được chiết xuất từ những cây này là Sitostẻol có khả năng làm giảm chất Cholesterol cần thiết cho sự phát triển của tuyến tiền liệt.

+ Các bài thuốc y học dân tộc như Cao ban long, Bông mã đề, Nhục quế, Rễ cỏ tranh.

8.1.2. Điều trị dược lý:

+ Các thuốc đối kháng Androgen: Flutamide, Cyproteron acetat, Megestrol acetat. Khi dùng các thuốc này nên dùng thêm chất ức chế men 5 alpha reductaza, chất hay được dùng là Finasteride.

+ Các thuốc chẹn Alpha-1: Prazosin, Terazosin, Dxazosin.

8.2. Điều trị bằng các phương tiện vật lý:

8.2.1. Nong niệu đạo tuyến tiền liệt:

+ Dùng loại ống thông có bóng nhỏ ở đầu để nong niệu đạo tuyến tiền liệt (Burrhenne - 1984, Castaneala - 1987).

+ Đặt 1 ống nòng lò xo vào niệu đạo tuyền tiền liệt (Fabian - 1980).

8.2.2. Siêu âm: để điều trị tăng nhiệt phá huỷ các tế bào trong mô tuyến tiền liệt.

8.2.3. Laser: được sử dụng qua nội soi hay đưa thẳng vào mô tuyến tiền liệt để đốt hay gây bốc hơi mô tuyến tiền liệt.

8.2.4. Sử dụng sóng Radio tần số thấp: với dụng cụ đặc biệt đặt trong mô tuyến tiền liệt để tiêu huỷ phần lớn tế bào tuyến tiền liệt.

8.3. Điều trị ngoại khoa:

8.3.1. Chỉ định điều trị ngoại khoa được thực hiện trong các trường hợp sau:

+ Bí đái hoàn toàn không khắc phục được sau ít nhất 1 lần rút ống thông đái.

+ Nhiễm khuẩn kéo dài, hay tái phát.

+ Đái ra máu nặng, hay tái phát do UPĐLTTTL.

+ Sỏi bàng quang.

+ Túi thừa lớn ở bàng quang.

+ Suy thận do UPĐLTTTL.

+ Các chỉ định tương đối được thực hiện khi bệnh nhân bị các bệnh nội khoa kết hợp hoặc thường xuyên mất ngủ ảnh hưởng đến công việc hàng ngày.

8.3.2. Các phương pháp phẫu thuật:

+ Mổ dẫn lưu bàng quang trên xương mu (La cystostomie).

+ Phẫu thuật bóc u: phương pháp Hryntschak, phương pháp Freyer, phương pháp Millin.

+ Phương pháp cắt nội soi qua niệu đạo.

8.3.3. Tai biến và biến chứng:

+ Chảy máu: là biến chứng hay xảy ra, chảy máu làm tắc ống thông gây chảy máu thêm và gây nhiễm trùng.

+ Nhiễm trùng: cũng là biến chứng hay gặp, thường do đặt ống thông đái để lâu ngày và chưa chú ý đến khâu vô khuẩn.

+ Suy thận sau mổ:

+ Hội chứng nội soi: đối với phương pháp cắt nội soi cần phải đề phòng tai biến này, do tái hấp thu nước vào cơ thể gây loãng máu và tan hồng cầu.

+ Rối loạn tiểu tiện: đái khó, đái rỉ, hẹp niệu đạo, đái không tự chủ.

+ Rối loạn chức năng sinh dục: phóng tinh yếu, phóng tinh ngược dòng.

+ Viêm xương, loãng xương mu:

+ Thủng trực tràng: