Đặt văn bản tại đây...Ung thư trực tràng

(Yduocvn.com) - Ung thư trực tràng

1. Đại cương:

Ung thư trực tràng là ung thư đường tiêu hoá nằm trong giới hạn phía trên là đại tràng xích ma và phía dưới là ống hậu môn. Tại Việt Nam cũng như các nước Âu- Mỹ, ung thư trực tràng đứng hàng thứ hai trong ung thư đường tiêu hoá, sau ung thư dạ dầy. Ung thư trực tràng gặp nhiều nhất trong ung thư đại trực tràng chiếm từ 50-66%.

Bệnh thường được chẩn đoán muộn vì bệnh nhân không chú ý đến những triệu chứng ban đầu và dễ bị nhầm với triệu chứng của bệnh trĩ, lỵ.

Về nguyên nhân chưa được xác định rõ rệt, bệnh thường gặp ở lứa tuổi 40-70 tuổi, nam nhiều hơn nữ, các yếu tố nguy cơ đã được ghi nhận: Bệnh đa polyp gia đình. Phả hệ. Chế độ ăn nhiều thịt, ít chất xơ. Bệnh viêm đại trực tràng mãn tính chảy máu.

2. Giải phẫu bệnh:

2.1. Đại thể:

Vị trí của tổn thương có thể ở đoạn bóng trực tràng, hoặc trên bóng (đoạn trực tràng- đại tràng xích ma).

Trên đại thể ung thư trực tràng có hai hình thái là thể sùi và thể loét.

- Thể sùi biểu hiện là một u sùi vào trong lòng trực tràng thường ít khi gặp thể sùi đơn thuần, phần trung tâm khối u bị hoại tử tạo thành ổ loét giữa khối u.

- Thể loét thâm nhiễm cứng: loét to, bờ có vòng tròn gồ lên rất cao, thành cứng. Đáy gồ ghề, sùi dễ chảy máu và cứng. Có thể gặp loét hình vòng nhẫn, chít lấy lòng trực tràng.

2.2. Vi thể:

Chủ yếu là ung thư biểu mô tuyến Lieberkuhn, hiếm gặp hơn là ung thư trực tràng thư nhày - niêm mạc.

2.3. Phân chia giai đoạn ung thư:

Đường lan tràn của ung thư trực tràng

- Ngay ở thành ruột: theo chiều sâu ở phần dưới niêm mạc nhanh hơn phần niêm mạc, lan tràn theo chiều cao nhưng rất chậm, theo chu vi trực tràng.

- Theo đường bạch mạch: theo chuỗi hạch mạch treo tràng dưới hoặc theo chuỗi mạch trực tràng giữa để tới các hạch hạ vị

- Lan tràn sang các cơ quan lân cận: vùng mỡ ở khoang quanh trực tràng , cơ nâng hậu môn, xương cùng cụt, thành sau âm đạo ở nữ, ở nam tiền liệt tuyến, túi tinh và bàng quang.

Sự phân chia giai đoạn ung thư thường được áp dụng theo cách phân chia của Dukes gồm 4 giai đoạn A,B,C,D:

- Dukes A khi tổn thương còn khu trú trong lòng ruột, không có di căn hạch bạch huyết, chưa có di căn xa.

- Dukes B khi tổn thương vượt quá thành ruột và xâm nhập vào mô xung quanh đại tràng nhưng chưa có di căn hạch.

- Dukes C bao gồm tất cả mọi tổn thương nhưng có xâm nhập hạch bạch huyết vùng.

- Dukes D gồm mọi thương tổn và có di căn xa.

3. Triệu chứng lâm sàng:

3.1. Cơ năng:

- ỉa máu với tính chất máu chảy thành giọt hoặc dính quanh cục phân, triệu chứng này dễ nhầm với biểu hiện của bệnh trĩ nên thăm trực tràng là động tác rất cần thiết để phân biệt.

- Rối loạn lưu thông ruột: thường biểu hiện là ỉa lỏng

- Mót đi ngoài nhưng không đi được mà chỉ ra hơi và chất nhầy hoặc có máu.

-Biến dạng phân (nhỏ, dẹt hình lá). Có thể kèm theo máu hoặc các chất bất thường.

- Đau bụng thường gặp ở giai đoạn muộn có thể có cảm giác tức nặng vùng bóng trực tràng.

3.2. Toàn thân:

Giai đoạn sớm toàn thân ít thay đổi, ở giai đoạn muộn thể trạng suy sụp thiếu máu hoặc sốt nhẹ do nhiễm trùng.

3.3. Thực thể:

Thăm trực tràng: thấy được u và có thể thấy tổn thương là thể sùi hay loét hoặc thâm nhiễm cứng hoặc thấy phối hợp cả 3 thể.

Khi thăm trực tràng phải cần đánh giá xem khoảng cách từ rìa hậu môn tới vị trí u, kích thước của u, mức độ lan tràn của u ra xung quanh ống trực tràng và các cơ quan lân cận, ở nữ có thể thăm âm đạo

Ngoài ra có thể khám thấy các biểu hiện của ung thư di căn và biến chứng như di căn gan, các biểu hiện của tắc ruột, vỡ ruột.

3.4. Cận lâm sàng:

- Soi trực tràng: là thủ thuật rất cần thiết sau khi đã thăm trực tràng. Qua soi trực tràng đánh giá được hình thái của u, khoảng cách và ranh giới của u cũng như kích thước.

Qua soi trực tràng làm sinh thiết là động tác bắt buộc vì nó là cơ sở chắc chắn nhất cho việc chẩn đoán xác định. Tuy nhiên có trường hợp kết quả sinh thiết là âm tính do vị trí sinh thiết không lấy đúng vị trí của tổ chức ung thư do vậy nên làm sinh thiết lại nhiều lần để đưa ra chẩn đoán xác định.

- Chụp khung đại tràng để thăm dò đoạn đại tràng xích ma, chụp lồng ngực để đánh giá di căn phổi.

- Siêu âm bụng có thể thấy được khối u và tình trạng di căn tới các cơ quan. Siêu âm qua lòng trực tràng là một thăm dò hiện đại hiện nay được các cơ sở lớn áp dụng bằng cách đặt đầu dò siêu âm trong lòng trực tràng qua đó đánh giá được sự xâm lấn của khối u ở thành trực tràng và các hạch quanh trực tràng.

- Chụp cắt lớp vùng chậu hoặc MRI cho phép chẩn đoán chính xác mức độ xâm lấn của ung thư nhưng giá thành cao, khó áp dụng tại các tuyến cơ sở.

4. Chẩn đoán:

4.1. Chẩn đoán xác định:

Triệu chứng đặc hiệu là ỉa máu, nhầy xen kẽ và đau vùng hậu môn. Thăm trực tràng thấy u. Soi trực tràng và làm sinh thiết để chẩn đoán xác định, các triệu chứng cận lâm sàng khác có giá trị trong chẩn đoán mức độ xâm lấn của ung thư.

4.2. Chẩn đoán phân biệt:

- Trĩ

- Lỵ

- Viêm viêm trực tràng do lao, do amíp, viêm trực tràng thể giả u

- Di căn của các ung thư khác.

5. Điều trị:

Điều trị ung thư trực tràng chủ yếu là phẫu thuật

5.1. Nguyên tắc:

Phẫu thuật cắt bỏ được hết tổ chức ung thư cùng với hạch sau đó lập lại lưu thông tiêu hoá kết hợp với hoá trị và xạ trị

- Cắt dưới khối u 2-4 cm, cắt trên khối u 15 cm

- Phải lấy được tổ chức tế bào của khoang chậu trực tràng, bao xơ trực tràng, trường hợp cắt cụt trực tràng phải lấy cả cơ nâng hậu môn hai bên cùng với cuống động mạch trực tràng dưới và tổ chức hố ngồi trực tràng

- Lấy hạch là một khâu điều trị quan trọng nhất của điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng.

5.2. Phẫu thuật:

5.2.1. Phẫu thuật triệt để:

- Cắt trực tràng giữ lại cơ vòng hậu môn:

• Phẫu thuật Babcock Bacon: cắt bỏ toàn bộ trực tràng, kéo đại tràng chậu hông qua lỗ hậu môn để nối với ống hậu môn theo đường tầng sinh môn

• Phẫu thuật Hartmann: Cắt đoạn đại tràng chậu hông và trực tràng. Đóng mỏm trực tràng và đưa đại tràng chậu hông ra hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo

• Phẫu thuật cắt đoạn đại tràng trực tràng nối ngay.

- Cắt trực tràng lấy cả cơ vòng hậu môn: Phẫu thuật Miles

Cắt bỏ phần dưới của đại tràng chậu hông và toàn bộ trực tràng, các cơ vòng hậu môn, cơ nâng hậu môn với hai kíp mổ: một kíp đi theo đường bụng, mọt kíp đi theo đường tầng sinh môn. Đưa đại tràng chậu hông ra hố chậu trái làm hậu môn nhân tạo vĩnh viễn

5.2.2. Phẫu thuật tạm thời:

áp dụng cho các trường hợp ung thư trực tràng thư di căn, xâm lấn không thể cắt triệt để thì có thể đưa đoạn ruột trên khối u ra làm hậu môn nhân tạo.

5.2.3 Phẫu thuật ung thư trực tràng có biến chứng:

- Ung thư trực tràng gây tắc ruột cấp tính, u ở ranh giới giữa đại tràng xích ma và trực tràng thì làm hậu môn nhân tạo kiểu nòng súng, cắt đôi đại tràng trước khi đưa hai đầu ra ngoài làm hậu môn nhân tạo. Cắt đoạn ở thì hai, hoặc cắt ngay kiểu Hartmann

- Khối u nhiễm khuẩn: làm hậu môn nhân tạo thì đầu, sau đó có thể cắt cụt ở thì hai

- Viêm phúc mạc: Cắt đoạn trực tràng có khối u và làm phẫu thuật kiểu Hartmann

- Rò: cắt trực tràng và cơ quan bị rò một thì hoặc hai thì.

5.3. Hoá trị và xạ trị:

- Hoá chất thường dùng trong điều trị ung thư trực tràng là 5-FU để điều trị sau mổ hoặc kết hợp với Lévamisole, Acid folinique cho các trường hợp di căn, xâm lấn

- Xạ trị được dùng phối hợp trước, trong và khi phẫu thuật sẽ đem lại kết quả khả quan hơn.

Như vậy ung thư trực tràng có biểu hiện sớm là rối loạn về đại tiện như ỉa máu, nhầy, thăm trực tràng là động tác thăm khám rất quan trọng không thể thiếu được và thực hiện được tại tuyến cơ sở. Soi trực tràng và sinh thiết giúp chẩn đoán xác định ung thư trực tràng. Việc điều trị chủ yếu là phẫu thuật.