1. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ VÚ

Nói chung, chẩn đoán ung thư vú, nhất là ung thư vú sớm vẫn còn là vấn đề lớn của toàn thế giới, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Chương trình sàng lọc ung thư vú quốc gia ở UK tuy được triển khai như vậy nhưng hàng năm với 48.000 trường hợp mắc mới cũng chỉ có 1/3 được phát hiện nhờ sàng lọc, số còn lại vẫn phải nhờ khám chẩn đoán hàng ngày tại bệnh viện.

Cũng như mọi loại ung thư khác cần khám chẩn đoán xác định ung thư vú, chẩn đoán giai đoạn bệnh, độ biệt hoá của tế bào. Ngoài ra, với ung thư vú còn cần xác định tình trạng thụ thể nội tiết ER & PR bằng nhuộm hoá mô miễn dịch và yếu tố phát triển biểu bì HER-2/Neu.

Chẩn đoán xác định ung thư vú

Trước khi xác định ung thư vú cần chẩn đoán phân biệt với các u lành tuyến vú như: u xơ tuyến vú (hày gặp nhất), u mỡ, u máu, u nang, u tuyến bã... Có ba yếu tố để chẩn đoán ung thư vú hay thường gọi "bộ ba" chẩn đoán ung thư vú. Đó là:

–    Khám lâm sàng (khối u rắn chắc, ranh giới không rõ . ràng, nếu muộn có thể thấy u di động hạn chế, có thể làm thay đổi màu da hay hình "sần da cam", tụt núm vú, chảy dịch núm vú...).

–    X-quang tuyến vú có u ranh giới không đều, có nhiều gai tua, đặc biệt có hình can xi hoá hay hình vi can xi hoá có thể một ổ hay nhiều ổ (BI-RADS: 6).

–    Dưới hướng dẫn của siêu âm hay X-quang chọc hút tế bào bằng kim nhỏ cho kết quả có tế bào ác tính.

Khi cả ba nghiệm pháp này đều cho kết quả dương tính thì ung thư vú được chẩn đoán xác định. Nếu một trong ba yếu tố đó âm tính cần phải làm thêm các xét nghiệm khác và thường phải làm sinh thiết để khẳng định bằng mô bệnh học.

Nếu cả ba yếu tố này đều âm tính, khả năng ung thư là rất ít, có thể để theo dõi tiếp. Khi đã chẩn đoán ung thư vú mà tiêu chuẩn vàng phải là mô bệnh học, bước tiếp theo là chẩn đoán giai đoạn.

Dựa vào kích thước khối u, mức độ di căn hạch nách, tình trạng di căn xa có hay không mà người ta chia ung thư vú làm 5 giai đoạn: O, I, II, III và IV. Giai đoạn O là ung thư tại chỗ, chưa có di căn hạch. Giai đoạn càng cao khi u càng to và hoặc di căn hạch càng nhiều.

Giai đoạn IV là giai đoạn cuối bất kể u to hay nhỏ, hạch di căn nhiều hay ít nhưng đã có di căn xa vào xương, phổi, gan, não... vì thế bệnh nhân cần được làm các xét nghiệm để đánh giá tình trạng toàn thân, gan, phổi, não, xương, thận...

Để có thể đáp ứng nhu cầu điều trị, bệnh nhân còn được chẩn đoán độ biệt hoá tế bào: biệt hoá cao, biệt hoá vừa, biệt hoá thấp (kém) và không biệt hoá. Mức độ biệt hoá càng thấp, độ ác tính của tế bào càng cao, điều trị hoá chắt càng cần thiết.

Đánh giá mức độ đáp ứng thụ thể nội tiết ER, PR và HER-2/Neu bằng hoá mô miễn dịch. Nếu ER / PR (+) HER-2/Neu có 3(+) cần được điều trị nội tiết và trúng đích. Nếu HER-2/Neu chỉ có 2(+) cần làm thêm FISH nếu (-) không có chỉ định điều trị trúng đích.

2. ĐIỀU TRỊ UNG THƯ VÚ

Bộ mặt ung thư vú thay đổi theo hướng tích cực không chỉ nhờ sàng lọc, chẩn đoán phát hiện ung thư vú sớm mà phương thức điều trị đã thay đổi cơ bản làm cho kết cục của nó cũng thay đổi ngoạn mục.

Trước hết, ung thư vú là bệnh toàn thân thay vì trước đây coi ung thư vú là bệnh của tuyến vú. Điều trị lấy sự phối hợp điều trị tại chỗ, tại vùng và toàn thân làm cốt lõi.

Tuỳ vào giai đoạn bệnh mà xác định biện pháp nào là chính, biện pháp nào là bổ trợ. Với ung thư vú có 4 phương pháp được ứng dụng với vai trò bổ trợ cho nhau rất mật thiết, đó là: phẫu thuật, xạ trị, hoá trị và sinh học điều trị.

Phẫu thuật điều trị ung thư vú

Phẫu thuật điều trị ung thư vú có lịch sử lâu đời nhất trong các lĩnh vực ngoại khoa nói chung và ngoại khoa ung thư nói riêng. Từ quan điểm ung thư vú là bệnh của tuyến vú nên phẫu thuật cực lớn mang chính tên tác giả, phẫu thuật Halsted (William Stewart) ra đời vào thập kỷ cuối của thế kỷ 19.

Và phẫu thuật này thống trị cho đến những năm1970, khi khẳng định ung thư vú là bệnh toàn thân nó mới bị thay thế bởi phẫu thuật nhỏ hơn, phẫu cắt tuyến vú cải biên mang tên Patey.

Gần đây, ở các nước phát triển nhờ sàng lọc, phát hiện sớm ung thư vú nên phẫu thuật cắt u (lumptectomy) hoặc cắt 1/4 bảo tồn tuyến vú phối hợp xạ trị tại chỗ cũng dần thay thế phẫu thuật cắt tuyến vú cải biên Patey.

Nhưng ở Việt Nam, tỉ lệ bảo tồn mới chỉ đạt khoảng 10% vì nó phụ thuộc vào kích thước khối u (nhỏ hơn 5cm nhưng trên một tuyến vú đủ lớn, mà kích thước tuyến vú phụ nữ Việt Nam khá khiêm tốn), vấn đề phẫu thuật vét hạch nách hệ thống trong ung thư vú cũng đã thay đổi căn bản mới chỉ trong vòng 5 năm gần đây, nhờ hiểu biết và ứng dụng tìm kiếm, kiểm tra hạch cửa (hạch gác – sentinel lymphnod).

Chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh ung thư vú như nào?
Chẩn đoán, điều trị và phòng bệnh ung thư vú như nào?
Chỉ vét hạch nách hệ thống khi hạch cửa bị di căn. Điều này đã mang lại lợi ích to lớn hơn cho bệnh nhân / khi được phát hiện ung thư vú sớm vì tỉ lệ phù tay bạch huyết (big arm syndrome) sau vét hạch nách là khá cao (~20%). Hội chứng này làm cho chất lượng sống của người bệnh sau điều trị giảm đi đáng kể.

Để bảo tồn tuyến vú, người ta điều trị hoá chất bổ trợ trước mổ cho những khối u có thể lớn hơn 5cm mà tuyến vú đủ lớn và lâm sàng không sờ thấy hạch nách.

Tại Việt Nam, phẫu thuật bảo tồn tuyến vú áp dụng chủ yếu với khối u trên dưới 3cm và không sờ thấy hạch nách. Một số trường hợp khi bệnh nhân đến viện quá muộn, khối u xâm lấn da gây vỡ, chảy máu, mủ hôi thối hoặc u quá to gây đau đớn mà lại có di căn xa (giai đoạn IV) phẫu thuật sạch sẽ để cải thiện phần nào chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Phẫu thuật này không có chỉ định vét hạch nách. Phẫu thuật tạo hình sau cắt tuyến vú cũng đang phát triển ở nhiều trung tâm điều trị ung thư lớn. Có thể tạo hình một thì, tức là cắt tuyến vú và tạo hình tuyến vú được thực hiện trong cùng một cuộc mổ hoặc hai thì tức là khi điều trị ung thư vú đã hoàn chỉnh mới làm phẫu thuật tạo hình.

Xạ trị trong ung thư vú

Là một vũ khí không thể thiếu trong điều trị ung thư vú. Tất cả những bệnh nhân mổ láy u hoặc cắt 1/4 bảo tồn tuyến vú bắt buộc điều trị xạ bổ trợ sau mổ. Một số trung tâm lớn người ta còn xạ trị tại chỗ trên bàn mổ cho những trường hợp này mà kết quả rất đáng khích lệ.

Những trường hợp u to và có di căn hạch nách phải làm phẫu thuật cắt tuyến vú cải biên (phẫu thuật Patey) đều phải được xạ trị sau mổ diện cắt tuyến vú và vùng nách. Những trường hợp u to xâm lán thành ngực (cơ ngực bé và cơ gian sườn) có thể phải hoá xạ trị tiền phẫu, thậm chí xạ trị đơn thuần.

Hoá trị trong ung thư vú

Từ khi quan niệm ung thư vú là bệnh toàn thân được chấp nhận, vai trò của hoá trị đã được thừa nhận một cách mặc định. Giai đoạn O là giai đoạn duy nhất không cần hoá chất cũng như xạ trị trước và sau mổ. Khi đã có hạch di căn thì hoá trị là bắt buộc không phụ thuộc vào kích thước khối u.

Khi thụ thể nội tiết ER và PR (-) mà HER-2/Neu 3(+) hay cả 3 âm tính đều phải hoá chất bổ trợ sau mổ. U to 4 – 5cm mà không sờ thấy hạch nách cần hoá chất bổ trợ hoá chất trước mổ để có thể mổ bảo tồn tuyến vú. Giai đoạn III và IV hoá trị là bắt buộc có thể cả trước và sau mổ.

Những thuốc hoá chất có hiệu lực cho đến nay rất tiếc chỉ có thể đếm trên đầu ngón tay. Sự phối hợp giữa các thuốc làm tăng hiệu lực của hoá trị. Tuy vậy, hoá trị đã cứu sống được rất nhiều bệnh nhân và kéo dài cuộc sống của nhiều bệnh nhân khác.

Sinh học trị liệu ung thư vú

Điều trị ung thư vú là một ví dụ điển hình về sự phối hợp điều trị đa mô thức giữa tại chỗ, tại vùng, toàn thân và các phương pháp phẫu thuật, hoá trị, xạ trị, và sinh học điều trị.

Trong rất nhiều năm nghiên cứu và trên rất nhiều bệnh ung thư khác nhau, điều trị sinh học trong ung thư vú thu được kết quả đáng khích lệ nhất. Trước hết, điều trị nội tiết là vũ khí quan trọng được ứng dụng trên toàn cầu và mang lại lợi ích không thể phủ nhận cho bệnh nhân ung thư vú.

Những bệnh nhân ung thư vú thể ống xâm nhập trước tuổi mãn kinh có tình trạng thụ thể nội tiết ER và/hoặc PR (+) nếu hạch nách chưa có di căn, HER-2/Neu (-) sau khi mổ tại chỗ (cắt tuyến vú cải biên hoặc phẫu thuật bảo tồn có hoặc không vét hạch nách) và xạ trị, điều trị nội tiết bằng cắt buồng trứng nội hoặc ngoại khoa rồi dùng nội tiết bậc một hay bậc hai.

Nếu HER-2/Neu (+) phối hợp nội tiết như trên với kháng thể đơn dòng, điều trị trúng đích bằng Trastuzumab (Herceptin). Nếu cả 3 ER, PR và HER-2/Neu (-) thì phải điều trị hoá chất bổ trợ. Trong mọi trường hợp khi đã có hạch bị di căn bắt buộc phải điều trị hoá chất bổ trợ.

Nội tiết và kháng thể đơn dòng được chỉ định khi ER và/ hoặc PR và HER-2/Neu (+). Nếu đã mãn kinh, điều trị nội tiết vẫn cần thiết, chỉ khác là không phải cắt buồng trứng.

Điều trị ung thư vú trong những năm gần đây đã thu được những thành tựu rất to lớn. Cùng với chiến dịch sàng lọc phát hiện sớm ung thư vú được triển khai ở nhiều quốc gia và điều trị có kết quả cao đã làm cho số người sống sau điều trị ung thư có tuổi lại đang là mối quan tâm của nhiều nước phát triển trên thế giới.

3. PHÒNG BỆNH UNG THƯ vú

Các yếu tố nội sinh và những yếu tố nguy cơ nói chung khó thay đổi nhưng có một số có thể thay đổi như: nên có con và đừng có con quá muộn, nên cho con bú 24 tháng... Những yếu tố về gien, về gia đình cần thông báo sớm cho bác sĩ.

Phần lớn các yếu tố ngoại sinh do thói quen tạo nên có thể thay đổi được như: uống rượu bia, không hoạt động thể lực, dùng thuốc tránh thai đường uống kéo dài, thuốc nội tiết thay thế, chế độ ăn uống, chống béo phì... (Xem phần các yếu tố nguy cơ) có thể chủ động đề phòng ung thư vú, làm giảm gánh nặng bệnh tật cho xã hội, cho chính bản thân mỗi gia đình và mỗi cá nhân.