VẾT THƯƠNG XƯƠNG KHỚP

I - ĐẠI CƯƠNG:

1. Định nghĩa:

Vết thương xương là tổn thương gãy xương theo cơ chế trực tiếp do tác nhân sát thương gây nên làm cho ổ gãy thông với môi trương bên ngoài.

Khác với gãy xương hở: Gãy xương hở là gãy xương theo cơ chế gián tiếp đầu xương hở chọc vào phần mềm làm cho ổ gãy thông với môi trường bên ngoài.

2. Đặc điểm:

2.1. Tổn thương các tổ chức trong vết thương xương thường nặng nề, phức tạp hơn so với gẫy xương hở và gãy xương kín:

- Tổn thương phần mền sâu rộng nhiều ngõ nghách, đứt rách, dập nát phần mềm có thể bị lóc tuột hoàn toàn khỏi xương trong vết thương do hoả khí nhất là vết thương do mìn . Hậu quả để lại khuyết hổng phần mềm lớn, sau này có khi phải chuyển vạt da mới che phủ được.

- Tổn thương gãy xương thường phức tạp, nhiều hình thái, di lệch lớn đôi khi mất đoạn xương.

- Thường có tổn thương mạch máu, thần kinh kèm theo nhất là trong vết thương do hoả khí. Tổn thương mạch, thần kinh, do động năng của tác nhân sát thương gây nên hoặc do mảnh xương vỡ trở thành mảnh phá thứ phát.

2.2. Vết thương xương khớp:

Bao giờ cũng ô nhiễm nặng nhiều dị vật đau đớn và mất máu nhiều dẫn tới các biến chứng sốc chấn thương và nhiễm khuẩn có tỷ lệ cao hơn gãy xương hở và chấn thương xương kín. Ngoài biến chứng nhiễm khuẩn gây mủ vết thương, nhanh chóng lan vào ổ gẫy gây ra vết thương xương khớp, còn có thể gặp nhiễm khuẩn kỵ khí như uốn ván và hoại thư sinh hơi.

Hội chứng chèn ép khoang là l B/C thường gặp nhất là trong vết thương do hoả khí, nên không được chẩn đoán và xử trí kịp thời có thể nguy hiểm đến tính mạng hoặc bị tàn phế do cắt cụt chi cấp cứu.

3 - Nguyên nhân cơ chế:

+ VT xương là gãy xương hở từ ngoài vào do cơ chế chấn thương trực tiếp.

+ Nguyên nhân: Do hở khí gặp nhiều trong chiến tranh, thời bình gặp do bom, đạn, mìn...còn lại chiến tranh. Gãy xương hở do hỏa khí là một loại gãy xương hở rất nặng, vì ngoài cơ chế chấn thương trực tiếp do đầu đạn, mãnh phá...thì tổn thương còn có thể do sản phẩm nổ: như nhiệt độ, sóng nổ mạnh. Sóng nổ còn làm cho các đồ vật xung quanh như: gỗ, đá, sỏi, cây cối...trở thành mảnh phá thứ phát gây nên nhiều VT gãy xương phức tạp.

Trong thời bình VT xương thường gặp do : tai nạn giao thông, tai nạn lao động, do dao đâm, chém...

4 - Phân loại VT xương:

4.1 - Theo tác nhân sát thương:

+ VT xương do hỏa khí

+ VT xương không do hoả khí : Tai nạn giáo thông

4.2 - Theo thời gian:

+ Vết thương đến sớm: Theo Friedrich:trong 6 giờ đầu các vi khuẩn có mặt tại vết thương chưa sinh sản nhân lên, đây là thời gian ô nhiễm hay thời gian Friedrich. Từ sau 6 - 8 giờ, các vi khuẩn có mặt này sẽ sinh sản tăng lên theo cấp số nhân và sản sinh ra các độc tố. Lúc này vết thương chuyển sang giai đoạn nhiễm khuẩn.

Theo Willenegger:Mức độ nhiễu khuẩn nặng nhẹ của vết thương phụ thuộc các yếu tố sau:

- Vết thương bị dập nát, nhiều dị vật và tổ chức hoại tử thì dễ bị nhiễm khuẩn nặng.

- Vùng bị thương có các khối cơ dày bị bầm dập thì dễ bị hoại tử và nhiễm khuẩn sẽ rất nặng.

- Đoạn chi bị gãy phải garô lâu hoặc có kèm theo tổn thương mạch máu, thần kinh chính của chi thể.

- Tình trạng choáng chấn thương và sức khoẻ của bệnh nhân kém là những điều kiện thuận lợi cho nhiễm khuẩn dễ bị và nặng lên.

+ Vết thương đến muộn: Tới bệnh viện sau 6 - 12 h kể từ khi bị thương, đây là giai đoạn tiềm tàng, vi khuẩn đã sinh sãn nhưng chưa phát triển xâm lấn vào tổ chức sống.

+ Vết thương xương nhễm khuẩn: giai đoạn viêm tấy chưa thành mủ hoặc giai đoạn tại VT đã có mủ thối.

4.3 - Phân loại theo Gustilo :

- Độ 1: Vết thương rách da đường kính nhỏ dưới 1cm, sau khi cắt lọc có thể khâu kín và điều trị như một gãy xương kín.

- Độ 2: Vết thương có đường kính 1 - 10cm, nhưng phần mềm xung quanh bị tổn thương không nhiều.

- Độ 3: Gồm tất cả các VT xương do hoả khí ( năng lượng cao) và các VT xương có rách da > 10cm, cơ bị dập nát nhiều hoặc ô nhiễm lớn.

- Độ 3A: Chấn thương nhiều mô mềm bị tổn thương rộng nhưng xương vẫn được che phủ hợp lý. Tuy nhiên, lớp da có thể bị hoại tử thứ phát gây lộ xương.

- Độ 3B: Vết thương gãy hở có kèm theo mất mô mềm rộng lộ xương, vết thương bị nhiễm bẩn nghiêm trọng. Với các trường hợp này cần thực hiện các phẫu thuật che phủ xương lộ bằng các vạt da cân, da cơ hoặc vạt cơ.

- Độ 3C: Vết thương gãy hở giống độ 3B nhưng có thêm tổn thương thần kinh, mạch máu chính của đoạn chi.

* ý nghĩa:

+ Cơ sở phân độ của Gustilo Vết thương phần mềm:

- Vết thương phần mềm chiếm tỷ lệ cao .

- Vết thương phần mềm là vết thương cơ bản nhất, nếu xử trí tốt thì mới tạo điều kiện tốt để xử trí các thương tổn bên trong và trả lại cuộc sống lao động sinh hoạt cho bệnh nhân.

+ ý nghĩa phân độ của Gustilo:

- Nói lên sự tương quan giữa phần mềm và ổ gãy: Phần mềm tốt thì tạo điều kiện cho ổ gãy liền xương tốt, ngược lại khi ổ gãy được xử lý tốt thì tạo điều kiện phục hồi vết thương phần mềm.

- Dựa vào mức độ gãy xương hở để đánh giá tổn thương phần mềm, trên cơ sở đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, tiên lượng được diễn biến tổn thương cũng như làm cơ sở để so sánh các phương pháp điều trị.

. Gãy hở độ 1, 2 cho phép kết xương bên trong.

. Gãy hở độ 3 kết xương bằng khung cố định ngoài

5 - Diễn biến và biến chứng:

5.1 - Diễn biến: Diễn biến của VT xương phụ thuộc chủ yếu vào:

- Mức độ tổn thương tổ chức

- Tình trạng nhiễm khuẩn.

- Chất lượng của công tác cấp cứu và điều trị của các tuyến.

-> Đối với gãy xương kín tình trạng xương gãy là quan trọng nhất thì đối với VT xương thì quan trọng nhất là tình trạng da và phân mềm xung quanh ổ gãy.

- Trong VT xương tổn thương phần mềm và ổ gãy có quan hệ mật thiết với nhau, diễn biến của chúng có tác dụng tương hổ lẫn nhau . Phần mềm tốt thì tạo điều kiện cho ổ gãy liền xương tốt, ngược lại khi ổ gãy được xử lý tốt thì tạo điều kiện phục hồi vết thương phần mềm.

- Khi có khối lượng lớn phần mềm mất sức sống, bị chèn ép, thiếu máu nuôi dưỡng , tình trạng nhiễm khuẩn nặng lên sẽ lan vào ổ gãy xương không được che phủ và bảo vệ, không được nuôi dưỡng tốt dẫn đến viêm xương, chậm. Liền xương, khớp giả ổ gãy xương cố định không tốt thì nhiễm khuẩn VT diễn biến nhanh hơn và nặng hơn. nhiễm khuẩn ổ gãy xương càng nặng thì xương bị hoại tử càng nhiều dẫn đến mất đoạn xương, chậm liền xương, khớp giã nhiễm trùng...xương chỉ liền tốt khi VT không nhiễm trùng, phần mềm che phủ được ổ gãy, xương không mất đoạn do tác nhân sát thương gây nên hoặc do PTV lấy bỏ, xương gãy được chỉnh hình cố định vững chắc và liên tục.

* Quá trình liền sẹo của tổn thương phần mềm trải qua 3 giai đoạn:

- Giai đoạn viêm nề:

- Giai đoạn tiêu hủy, đào thải tổ chức hoại tử.

- Giai đoạn tái sinh tế bào, tái tạo tổ chức hàn gắn VT với hai hình thái:

. Tái sinh tế bào từ tổ chức liên kết.

. Tái sinh tế bào từ tổ chức biểu mô.

Giai đoạn này đòi hỏi người bị thương phải được nuôi dưỡng tốt, được cung cấp đủ năng lượng và Vitamin. Phải được truyền máu nếu thiếu máu, truyền đạm nếu Peotid máu thấp để nâng cao sức đề kháng.

* Quá trình hình thành can xương bao gồm các biến đổi về sinh hoá tương ứng với hình thành các biến đổi về tổ chức học xảy ra tại ổ gãy, có thể chuyễn thành 4 giai đoạn xen lẫn nhau:

- Giai đoạn đầu xảy ra trong vòng 3 - 4 ngày đầu và kéo dài hơn so với gãy xương kín vì quá trình phẫu thuật. Tưới rửa VT làm mất khối máu tụ quanh ổ gãy, việc hình thành các mạch máu tân tạo tổ chức liên kết non khó khăn hơn.

- Giai đoạn can xương nguyên thủy

- Giai đoạn can xương thực thụ

- Giai đoạn sửa chữa can xương thực thụ.

Thời gian liền xương trong VT xương kéo dài hơn so với gãy xương kín vì tổn thương phức tạp, công tác cấp cứu điều trị gặp nhiều khó khăn, các biến chứng toàn thân và tại chỗ chiếm tỷ lệ cao.

5.2 - Những biến chứng sơm thường gặp:

+ Sốc chấn thương do mất máu , đau đơn quá mức, nhiễm độc các chất từ tổ chức dập nát hoại tử.

+ Suy thận cấp: khi gãy xương lớn, nhiều tổ chức dập nát, hoại tử, sốc nặng kéo dài.

+ Tắc mạch mỡ: do mỡ tủy xương được giải phóng bị tống ép vào mạch máu do AL trong lòng ống tủy tăng lên do đầu ống tủy bị bít bằng cục máu đông và cơ nát hoặc AL tổ chức phần mềm bị thương tăng cao, ngoài ra còn do rối loạn chuyển hóa Lipid trong sốc hình thành các acid béo lưu hành trong máu kết lại với nhau gây tắc mạch.

+ Chèn ép khoang: Hay gặp nhất trong VT gãy 2 xương cẳng chân do mãnh phá nhỏ, vận tốc lớn hoặc do bom bi.

+ Nhiễm khuẩn VT: do tụ cầu vàng, liên cầu khuẩn tam máu, trực khuẩn mủ xanh, nhiễm khuẩn khí như uốn ván, hoại thư sinh hơi

+ Tổn thương thứ phát mạch máu, thần kinh, do cố định, vận chuyển không tốt.

+ Rối loạn dinh dưỡng kiểu Volkmann hoặc Sudeck

5.3 - Những biến chứng muộn:

+ Viêm xương tủy xương mạn tính bao gồm 2 hiện tượng đặc trưng: phá hủy xương và bồi đắp xương.

- Phá hủy xương bao gồm hoại tử xương và hình thành xương chết. Hiện tượng này làm trở ngại sự liền xương dẫn tới chậm liền xương, khớp giả hoặc mất đoạn xương.

- Bồi đắp xương đi cùng với sự hình thành can xương. khi hiện tượng bồi đắp mạnh hơn hiện tượng phá hủy thì ổ gãy vẫn liền xương được. Do đó viêm xương được chia làm ba giai đoạn:

. Viêm xương tủy xương trên ổ gãy chưa liền.

. Viêm xương tủy xương trên ổ gacy đang liền

. Viêm xương tuỷ xương trên ổ gãy đã liền.

+ Chậm liền xương và khớp giả: nguyên nhân chủ yếu là:

- Chỉnh hình đoạn xương gãy không tạo được diện tiếp xúc tốt giữa các đầu xương gãy, do xương bị chết hoặc mất đoạn

- Cố định ổ gãy xương không chắc chắn và không liên tục.

- Nhiễm khuẩn VT.

+ Can lệch, can xù, khuyết hổng phần mềm.

+ Teo cơ, cứng khớp: Chủ yếu do không chú ý đúng mức việc tập vận động các cơ, khớp trong quá trình điều trị VT xương.

II. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN.

1. Triệu chứng toàn thân:

Tình trạng sốc chấn thương khi có vết thương sâu rộng, dập nát nhiều tổ chức , xương lớn bị gãy phức tạp. Vết thương xương do hoả khí có tổn thương kết hợp hoặc trong đa chấn thươngn thì sốc càng nặng thêm.

- Không có tình trạng sốc khi vết thương nhỏ, thương tổn ít tổ chức, gãy xương nhỏ hoặc gãy đơn giản ở các xương lớn, được cấp cứu sớm đúng kỹ thuật.

- Khi bệnh nhân đến muộn, vết thương đã nhiễm khuẩn thì toàn thân có sốt, mạch nhanh...

2. Tại chỗ:

Đau tại vết thương, đau giảm đi sau khi đượcbăng bó, cố định tốt. Đau tăng lên khi bệnh nhân đến muộn có phù nề chin ép, ứa đọng dịch và hoặc tử hoặc nhiễm trùng.

Vết thương sưng nề, rỉ máu có khi lẫn những giọt mỡ tuỷ xương, qua vết thương có thể nhìn thấy xương gãy, khi đến muộn, vết thương sưng, nóng, đỏ , đau tăng. Có khi có mủ chảy qua vết thương. Thậm chí có mảnh xương chết.

3. X quang :

Cần chụp hai phim thẳng và nghiêng để xác định tính chất đường gãy, vị trí gãy mảnh rời, xác định các loại di lệch chồng, sang bên, gẫy góc xoay và mức độ của chúng.

4. Chẩn đoán:

+ Chẩn đoán vết thương dựa vào triệu chứng lâm sàng:

- Có tác nhân sát thương,

- Qua vết thương nhìn thấy xương gãy hoặc máu chảy có lẫn các hạt mỡ.

- Chi biến dạng, các triệu chứng lạo sạo xương và di động bất thường , vô tình phát hiện không cố tình đi tìm gây đau đớn và tổn thương thứ phát dẫn tới sốc chấn thương và nhiễm trùng thêm trầm trọng.

- Chẩn đoán lâm sàng khó khi vết thương nhỏ, thương tổn ít tổn thương tổ chức phần mềm gãy xương không hoàn toàn.

- Chẩn đoán xác định gãy xương phải dựa vào x quang.

+ Chẩn đoán:

- Có VT, có triệu chứng gãy xương + Biến dạng chi tương ứng VT

- Có VT, XQ có gãy xương tương ứng VT, có dị vật mãnh đạn

5. Chẩn đoán phân biệt.

- Vết thương phần mềm sâu rộng.

- Vết thương phần mềm kèm theo gãy xương kín.

- Gãy xương hở từ trong ra.

III. CẤP CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ:

1. Cấp cứu :

+ Thực hiện tốt 5 kỹ thuật cấp cứu:

1. Băng bó

2. Cầm máu,

3. Cố định vận chuyển đúng chỉ định,

4. Hồi sinh tổng hợp nếu có biểu hiện suy hô hấp , tuần hoàn.

5. vận chuyển BN về tuyến sau.

-> Trong đó cố định là quan trọng nhất.

+ Bốn chống: phòng chông ngạt, phòng chống chảy máu cấp diễn, phòng chống sốc, phòng chống nhiễm trùng,

2 - Xử trí cụ thể:

1.1- Băng vết thương:

- Băng bó càng sớm càng tốt. Băng vô trùng, không rửa vết thương, lấy cắt bỏ dị vật lớn tại vết thương, không đẩy các đầu xương quá vào sâu, sát trung VT bằng cồn Iod hoặc Betadin, băng kín vết thương và băng ép đủ chặt.

1.2 - Cầm máu:

Chỉ cần băng ép là đủ, nếu mất phần mềm sâu rộng có thể băng nút để cầm máu. Không ga rô nếu chỉ là vết thương xương đơn thuần không có tổn thương mạch máu kèm theo. Chỉ tiến hành Garo khi viết thương độ 3c theo phân độ của Gustilomaf các biện pháp cầm máu khác không đạt kết quả . Chỉ định tuyệt đối garo khi VT xương có dập nát lớn, vùng dập nát nằm trên đường đI của bó mạch thần kinh, chi thể đứt gần lìa. Garo đặt ngay phía trên VT, quấn đủ chặt, có phiếu garo cấp cứu số1, ưu tiên vận chuyển về sau, cứ 30 - 45phút nới garo 1 lần, chỉ được nới garo 3 - 4 lần, thời gian garo tối đa không quá 3h, tháo garo phảI được tiến hành ở phòng mổ hay bộ phận chống sốc, tiến hành kẹp hoặc thắt mạch để cầm máu, tốt nhất là dùng các đoạn ống chất dẻo lồng vào trong lòng 2 đầu ĐM, TM đứt để bắc cầu cho máu lưu thông, tạo điều kiện cho tuyến chuyên khoa cứu chữa thuận lợi hơn.

1.3- Cố định:

- Dùng nẹp đủ lại, đủ rộng và đủ cứng để cố định. Nẹp ngắn thì để ổ gãy vào giữa nẹp và ít nhất cũng phảI cố định được khớp trên và dưới ổ gãy. Thông thường các cơ sở y tế và nhân viên y tế phảI làm các nẹp tự tạop bằng tre, bằng gỗ, đủ kích thước chuẩn bị cho cố định gãy xương đùi, gãy xương cẳng chân, cẳng tay...hoặc dùng các loại nẹp Thomas, Diterich, nẹp crame...

- Khi không có nẹp có thể cố định gãy xương chi trên bằng cách băng Desanlt. Chi dưới dùng chi lành làm một nẹp, dùng cán cuốc, cán xẻng, đòn gánh... thương binh thì dùng súng trường CKC, AK làm nẹp.

- Khi cố định phải có đệm lót ở các vị trí xương khớp sát vào nẹp phải có biện pháp chống hiện tượng nẹp xô hết ra sau trên đường vận chuyển.

- Đối với cố định gãy xương đùi phải có đủ các vòng băng ở 5 vị trí: ngực, bụng, bẹn, gối, cổ chân. Nếu không có đủ băng gạc thì phải vận dụng linh hoạt sử dụng các vật liệu có thể để băng bó cố định.

- Phải có các vòng băng cố định không để nẹp xô ra phía sau trong quá trình vận chuyển.

2.4- Phòng chống sốc chấn thương, chống nhiễm khuẩn:

+ Chống đau, cầm máu:

- Băng bó , cầm máu, cố định và vận chuyển tốt là biện pháp quan trọng vì nó góp phần loại bỏ nguyên nhân gây sốc chấn thương là đau và mất máu.

- Thuốc: khi có điều kiện phong bế gốc chi bằng novocain 0,25% hoặc tiêm thuốc giảm đau promedol, dolargan, morphin càng sớm càng tốt.

+ Cho bệnh nhên uống nước chè đường, uống viêm chống sốc, ủ ấm khi trời lạnh. Để bệnh nhân ở nơi thoáng mát khi trời nóng, trong lúc chờ vận chuyển, truyền dịch khi HA động mạch thấp, nước tiểu ít.

+ Phòng chống nhiễm trùng:

- Băng bó cầm máu, cố định tốt vận chuyển nhanh về tuyến sau để phẫu thuật kỳ đầu trước 6 giờ là biện pháp phòng chống nhiễm trùng hiệu quả nhất.

- Tiêm SAT, sử dụng khang sinh sớm phổ rộng liều cao.

- Nếu bệnh nhân uống được thì dùng kháng sinh uống, nếu không uống được mới phải tiêm. dùng kháng sinh ít độc với thận và gan.

- Nếu bệnh nhân có sốc chấn thương hoặc bệnh cảnh đa chấn thương thì kháng sinh nhất thiết phải tiêm đường tĩnh mạch ( khi sốc RLVTH -> khi tiêm bắp thuốc không ngấp được nên không tiêm bắp)

2.5- Vận chuyển về tuyến sau:

- Vận chuyển nhẹ nhàng: Từ hoả tuyến hay từ nơi xảy ra tai nạn sau khi băng bó cầm máu. cố định xong thì vận chuyển về trạm quân y trung đoàn hoặc nơi có bác sĩ cấp cứu đầu tiên càng nhanh càng tốt.

- Từ trạm quân y trung đoàn hoặc nơi có bác sĩ cấp cứu đầu tiên nếu có sốc chấn thương phải chống sốc đến tạm ổn định mới chuyển về phía sau( không chờ đến thoát sốc).

- Nếu có tổn thương kết hợp, sốc thì vừa chống sốc vừa vận chuyển

3. Điều trị :

3.1. Phẫu thuật càng sớm càng tốt ( trong vòng 6h đầu):

Rạch rộng( giảm phù nề, giảm áp lực đồng thời bộc lộ được các ngỏ ngách),

cắt lọc, lấy dị vật, lấy bỏ các mảnh xương rời nhỏ, xắp xếp lại xương gãy theo giải phẫu, khâu che phủ xương, dẫn lưu tốt, để hở da.

+ Mổ sớm nhất nhưng chỉ mổ khi người bị thương đã thoát sốc. chỉ vừa chống sốc vừa mổ trong những trường hợp VT gây ra những rối loạn đe dạo đến tính mạng có thể hay PT xử trí VT để giải quyết nguyên nhân gây sốc.

+ PT sau khi đã tiến hành các biện pháp vô cảm, rửa sạch VT bằng oxy già, Betadin, lấy bỏ các dị vật ở nong, cạo lông xung quanh VT.

+ Xử trí phần mềm theo 2 thì:

- Thì bẩn: Cắt mép VT khoảng 2 - 5mm, lấy bỏ dị vật và cắt bỏ cân, cơ ở nông bị dập nát hoại tử, làm sạch đầu xương gãy bị bẩn, rửa sajch VT bằng huyết thanh mặn 0,9%, oxy giá, dung dịch Betadin.

- Thì sạch: thay toàn bộ dụng cụ, rạch rộng VT theo trục chi thành hình chữ Z, đường rạch rộng da thường bằng đường kính đoạn chi bị thương, tốt nhất là rạch đến khi nào chi hết bị chèn ép. Cân thường mở rộng hơn da, cân dày thì rạch thêm đường chữ thập. đwofng rạch da không được cắt ngang qua nếp gấp của khớp, không rạch da ở nơi có xương sát da ( như mặt trước trong xương chày),. Cắt lọc tổ chức dập nát phía trong sâu tới chỗ cơ lành (cơ lành là co chắc, cơ co tốt khi bị kích thích, cắt cơ thấy máu chảy).

Lấy bỏ dị vật, nhất là dị vật hữu cơ, rửa VT bằng oxy già hoặc Betadin, cầm máu các mạch máu nhỏ nuôi cơ bằng thắt hoặc đốt điện.

+ Xử trí gãy xương: cần lấy bỏ các mảnh xương rời nhỏ, các mảnh xương còn gắn với gân cơ dù to hay nhỏ phải dữ lại. các mảnh xương rời lớn sau khi lau sạch ngâm vào huyết thanh mặn 0,9% có pha kháng sinh, sau đó đặt lại vào ổ gãy để tránh khuyết hổng xương. chỉnh xếp lại theo giải phẫu.

+ Xử trí tổn thương mạch máu, thần kinh: Đối với dây thần kinh sẽ được nối bao thần kinh, nối nhóm bó hoặc nối bó thần kinh bằng vi phẫu. Nếu không nối được ngay thì nối sau 3 tuần đến 45 ngày.

Đối với mạch máu bị đứt nên đặt garo hơi ở gốc chi, khi cần mới bơm hơi. Bị đức ĐM, TM nên phục hồi lưu thông bằng khâu nối hoặc ghép mạch tự thân. Tiến hành sửa chữa mạch máu trước hay cố định xương gãy trước cần phải được cân nhắc cụ thể trong từng trường hợp. Sau khi khâu nối hoặc ghép mạch xong cần rạch rộng các cân giải phóng các khoang cơ.

+ Tưới rửa VT và dẫn lưu: theo Gustilo tưới rửa VT dưới 10lít nước bị nhiễm khuẩn nhiều hơn so với tưới rửa trên 10lít.

Nên tưới rửa VT bằng HTM 0,9% pha với Penicilline, kèm theo hệ thống dẫn lưu có hút áp lực âm. Tưới rửa VT giúp cho máu, dị vật, hoại tử, vi khuẩn trôI đI làm giảm nhiễm khuẩn. Tưới rửa giúp phân biệt tổ chức phần mềm sống hoặc chết để cắt lọc loại bỏ.

+ Che phủ xương: Xương hở không có màng xương che phủ sẽ bị chết sau 2 tuần. Xương còn màng xương nếu được che phủ giữ ấm thì xương sống. Các tổ chức cần được che phủ như:

- Xương lộ trần không có màng xương.

- Gân lộ, bị mất bao gân.

- Sụn khớp.

- Mạch máu, TK và một số dây chằng.

-> Người ta có thể chuyển vạt cơ để che phủ khi bị mất da và tổ chức dưới da diện rộng, rạch đối chiếu để khâu da che phủ cho khỏi bị căng và có thể dẫn lưu tốt hơn. Đóng kín da chỉ làm được cho một số ít trường hợp với chỉ định chặt chẽ. Những điều kiện để cho phép đóng kín da:

1. Đã lấy bỏ hết tổ chức hoại tử, dị vật ( khó xác định)

2. Tuần hoàn chi bình thường

3. Thần kinh chi không bị tổn thương

4. Điều kiện toàn thân tốt

5. VT có thể khâu kín mà không căng

6. Khâu không để lại khoảng chết

7. Người bị thương không bị tổn thương kết hợp.

-> Không đủ 7 điều kiện trên, khi còn nghi ngờ điều gì thì nên để hở VT, có thể che phủ xương bằng gạc tẩm dầu, mỡ. Sau 7 ngày khi khâu VT kỳ 2 có thể chuyển vạt da có cuống mạch nuôi. Nếu xương bị lộ nhỏ không có màng xương che phủ, qua giai đoạn cấp tính có thể khoan qua võ xương nhiều lỗ nhỏ để tạo mọc tổ chức hạt từ ống tủy, rồi ghép da tự thân. Có thể che phủ gân, phần mềm bằng các miếng da đồng loại hoặc khác loại giúp cho gân sống và mọc tổ chức hạt. sau đó ghép da tự thân hay chuyển vạt, ghép vạt để che phủ làm liền VT.

3.2. Cố định vững chắc bằng một trong bốn phương pháp :

- Bột cửa sổ, kéo liên tục, khung cố định ngoài (kết xương ngoài ổ gãy) hoặc kết xương kim loạibên trong bằng đinh, nẹp vít...

- Lựa chọn phương pháp cố định nào cho phù hợp phải:

. Căn cứ tổn thương GPB: tổn thương phần mềm, tổn thương xương, TT mạch máu, TK

. Căn cứ vào toàn thân và tại chỗ của bệnh nhân: Tình trạng sốc, tổn thương kết hợp, bệnh ly kèm theo

. Căn cứ và thời gian đến viện

. Căn cứ vào khả năng của phẫu thuật viên và cơ sở y tế đảm bảo gây mê hồi sức, thuốc men, dụng cụ, phương tiện phải

. Căn cứ vào điều kiện ngoại cảnh ở tuyến trước hay tuyến sau, thời bình hay thời chiến: Với phương châm tổn thương càng phức tạp thì can thiệp càng sớm càng tốt nhằm cứu sống tính mạng, bảo toàn chi thể, hồi phục chức năng rồi mới đến thẩm mỹ.

- Như vậy đối với trạm quan y trung đoàn nếu gặp thiên tai địch hoạ không thể chuyển thương về sau được thì sau khi phẫu thuật xong cố định bằng bột cửa sổ là phù hợp nhất,

- Ở các tuyến sau nếu bệnh nhân đến sớm, toàn thân không có bệnh mãn tính như lao phổi tiến triển, cao huyết áp hoặc đái tháo đường có biến chứng, nhiễm HIV... tại chỗ tổn thương phần mềm và tổn thương xương đơn giản thì có thể kết xương kim loại bên trong. Nếu bệnh nhân đến muộn, toàn thân không cho phép cuộc mổ kéo dài ( Già yếu, phụ nữ có thai...) tại chỗ tổn thương phần mềm và tổn thương xương phức tạp thì phương pháp cố định tốt nhất là khung cố định ngoài hoặc kéo liên tục.

3. 3. Dùng kháng sinh toàn thân và tại chỗ.

Tốt nhất là theo kháng sinh đồ. Tiêm SAT nếu tuyến trước chưa tiêm.

3. 4. Nuôi dưỡng tốt :

Nâng cao sức đề kháng bằng ăn uống giầu dinh dưỡng, hoa quả tươi và rau xanh... truyền máu, đạm khi thiếu máu, protit máu thấp.

3. 5. Tập luyện , lý liệu hồi phục chức năng.

Tập vận động chủ động phải tiến hành sớm ngay sau khi xương gãy đã được cố định vững chắc nhằm thúc đẩy quá trình lưu thông máu giúp cho liền xương và chống nhiễm khuẩn hạn chế teo cơ, cứng khớp, tập vận động chủ động không được gây đau đớn mới có tác dụng thúc đẩy lưu thông máu, tập vận động thụ động làm đau đớn sẽ gây ra các biến chứng hơn là giúp cho liền xương.

Giai đoạn 1: Tập vận động chủ động tại gường bằng co cơ luân phiên ( lên gân, gồng cơ) tập gấp duỗi nhẹ nhàng các khớp không bị cố định trong vòng 3 - 4 tuần sau phẫu thuật tạo điều kiện phục hồi lại lưu thông máu vùng ổ gãy, là điều kiện tiên quyết cho quá trình liền xương, sự tì ép sớm tức thì trong 4 tuần đầu chỉ có hại, làm gián đoạn sự phụchồi lưu thông máu, tỳ nén sớm bằng toàn bộ trọng lượng cơ thể lên chi gãy xương chỉ tạo ra can xù phong phú mà chất lượngkém, can xơ sụn không thể biệt hoá thành can xương được.

Giai đoạn 2: Đứng tì chống trên 2 nạng, tập dậm chân tại chỗ, ban đầu chỉ tì nén nhẹ nhàng bằng l phần của trọng lượng cơ thể, không gây đau đớn, vùng gãy xương. Thời gian tập ngắn, sau đó tăng dần thời gian và tăng dần sức tì nén. Khi tì nén bằng toàn bộ trọng lượng cơ thể không đau mới chuyển sang giai đoạn 3.

Giai đoạn 3: Tập đi có tì chống trên hai nạng rồi tì chống l nạng.

Giai đoạn 4 : Tập đi tự do tăng dần không có nạng.

IV. BIẾN CHỨNG.

1 - Biến chứng toàn thân:

- Sớm : Sốc chấn thương, tắc mạch mỡ, suy thận cấp, NK uốn ván tối cấp tính.

- Muộn: Loét điểm tỳ, suy mòn, viêm nhiễm đường hô hấp, tiết niệu, nhiễm khuẩn huyết.

2. Biến chứng tại chỗ:

- Sớm : Tổn thương thứ phát mạch máu, thần kinh, cơ, chèn ép khoang, nhiễm khuẩn mủ vết thương, uốn ván, hoại thư sinh hơi.

- Muộn : VXTX do chấn thương, chậm liền xương, khớp giả, khuyết hổng phần mền, can lệnh, can xù, teo cơ, cứng khớp.

VẾT THƯƠNG KHỚP

1 . Định nghĩa : Vết thương khớp là tổ thương dứt rách dây chằng, bao khớp, mu khớp do tác nhân sát thương gây nên làm cho ổ gãy thông với môi trương ngoài.

2 Triệu chứng và toàn thân:

- Có vết thương vùng khớp hay gần khớp thấy có dịch khớp chảy qua vết thương. Hoặc qua vết thương nhìn thấy diện khớp hoặc sụn khớp vỡ.

Vết thương nhỏ vùng khớp, có tình trạng tràn máu khớp (dấu hiệu ba động, bập bềnh bánh chè ở khớp gối...)

- X quang có dị vật kim khí, đá khí trong khớp.

3 . Cấp cứu và điều trị :

Giống như vết thương xương .

Lưu ý : Cố gắng lấy hết dị vật, các mảnh xương sụn nhỏ, đối với chỏm xương đùi dù mảnh to cũng lấy bỏ vì hầu như không liền. Bơm rửa sạch ổ khớp bằng HTM 9% ấm có pha kháng sinh, Không được đổ bột kháng sinh vào ổ khớp vì nguy cơ làm dính bao hoạt dịch. Phải khâu kín bao khớp, khâu kín bao hoạt dịch bằng chỉ tự tiêu, không nên dùng chỉ không tiêu vì sau này có thể trở thành dị vật rơi vào trong ổ khớp. Những trường hợp vết thương khớp sạch tổn thương đơn giản thì không cần đặt dẫn lưu khớp, sau mổ chỉ cần chọ chút bơm rửa bằng HTM 9%, bơm lưu kháng sinh vào ổ khớp, nếu dẫn lưu không phải đặt dẫn lưu kín, thậm chí hút liên tục và đặt hệ thống nhỏ giọt kháng sinh vào ổ khớp, chỉ khâu da đối với các vết thương khớp rộng ở các khớp nông như khớp khuỷu, cổ tay, cổ chân để che phủ khớp khi không thể khâu được bao hoạt dịch, bao khớp và dây chằng che phủ khớp, cố định bằng nẹp bột hoặc bột cửa sổ ở tư thế chức năng ít nhất 3 tuần.