Câu 27: Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi

a) Nguyên nhân gây bệnh:

- Do phế cầu khuẩn Gram (+) được phân lập từ năm 1883 do Talamon đến nay người ta đã biết trên 75 chủng và người ta biết rõ týp 1,2,3 gây bệnh ở người lớn và týp 4 gây bệnh ở trẻ em. Phế cầu khuẩn bình thường vẫn cư trú ở đường hô hấp. Khi gặp điều kiện thuận lợi như: Giảm khả năng miễn dịch cơ thể, giảm cơ chế chống đỡ của đường hô hấp ...vv. Vi khuẩn trở nên gây bệnh viêm phổi thùy thường gặp ở người trẻ và gây PQ phế viêm hay gặp ở trẻ em và người già.

- Do liên cầu, tụ cầu thường gây bệnh ở trẻ em, người già yếu, hậu phát sau viêm họng, viêm xoang, sởi, cúm, ho gà.

b) Các yếu tố nguy cơ:

- Do thời tiết lạnh.

- Tăng tiết dịch nhầy ở đường hô hấp: Do bất kỳ trạng thái bệnh lý nào đều làm tắc nghẽn PQ, cản trở thông khí phổi bình thường.

- Bệnh nhân có ức chế miễn dịch: Do dùng Corticoid, thuốc chống ung thư, thuốc ức chế miễn dịch, bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải.

- Thuốc lá: Khói thuốc lá làm giảm hoạt động của tế bào có lông chuyển, tăng tiết đờm rãi, giảm hoạt tính thực bào của đại thực bào phế nang.

- Nằm bất động lâu: Những bệnh nhân nằm bất động lâu trên giường đều dễ bị viêm phổi.

- Giảm phản xạ ho: Ho là phản xạ bảo vệ tống đờm rãi, giảm bớt tắc phế quản và do đó làm sạch đường thở. Khi phản xạ ho bị ức chế (do dùng thuốc hoặc suy yếu hoặc hôn mê) dễ bị viêm phổi.

- Bệnh nhân ăn bằng sonde dễ bị viêm phổi do VK dễ xâm nhập.

- Nghiện rượu: Uống nhiều rượu làm giảm phản xạ bảo vệ của cơ thể, giảm sự huy động bạch cầu chống nhiễm khuẫn.

- Người già, người bị suy kiệt: Dễ bị viêm phổi do giảm sức đề kháng của cơ thể.

- Nhiễm virus đường hô hấp trên: Các virus như cúm, á cúm, virus hợp bào, Adenovirut ...vv. Làm suy giảm sự bảo vệ của đường hô hấp dễ phát triển viêm phổi do VK.

Câu 28: Trình bày triệu chứng,tiến triển và biến chứng của viêm phổi

a)Triệu chứng của viêm phổi:

*Lâm sàng:

- Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu bằng cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút rồi nhiệt độ tăng lên 39 - 40o C, mạch nhanh, mặt đỏ. ở người già triệu chứng không rầm rộ.

- Đau ngực: Đau bên phổi tổn thương, đau tăng lên khi ho và khi thở sâu.

- Ho: Lúc đầu ho khan về sau ho có đờm đặc có máu màu rỉ sắt.

- Khó thở: Nhịp thở nhanh nông ( 25 - 40 lần/phút ).

- Có thể có tím môi nhẹ, có mụn Hecpet ở mép môi.

- Khám thực thể trong giờ đầu nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang giảm ở vùng phổi tổn thương. Thời kỳ toàn phát khám thấy hội chứng đông đặc ở vùng phổi tổn thương ( Gõ đục, rung thanh tăng, RRPN mất ) có khi có tiếng thổi ống.

*Cận lâm sàng:

- Chụp X quang phổi: Thấy tổ chức phổi mờ hơn bình thường.

- XN công thức máu: Thấy số lượng bạch cầu tăng ( 90% là bạch cầu ĐNTT).

- XN đờm tìm VK gây bệnh.

b)Tiến triển và biến chứng:

*Tiến triển:

Sốt duy trì trong tuần lễ đầu, nhiệt độ 39 - 40o C, khạc đờm đặc lẫn máu. Sau 1 tuần các triệu chứng cơ năng tăng lên nhưng ngay sau đó thì sốt giảm, vã mồ hôi, đi tiểu nhiều, bệnh nhân cảm thấy khoan khoái, dễ chịu và bệnh khỏi nhưng khám phổi vẫn còn hội chứng đông đặc, hình ảnh X quang còn tồn tại vài tuần.

c)Biến chứng:

- Sốc nhiễm khuẩn: Thường xảy ra ở những bệnh nhân không được điều trị đặc hiệu, được điều trị đặc hiệu nhưng quá muộn hoặc dùng kháng sinh không phù hợp. Bệnh nhân xuất hiện khó thở, tím tái, mạch nhanh, HA hạ.

- Xẹp phổi: (một thùy phổi hay phân thùy) do cục đờm quánh làm tắc phế quản.

- áp xe phổi: Rất thường gặp do điều trị kháng sinh không đủ liều lượng, BN sốt dai dẳng khạc đờm nhiều có mủ.

- Tràn dịch màng phổi, Tràn mủ màng ngoài tim.

d) Điều trị:

- Kết quả điều trị viêm phổi phụ thuộc vào việc chọn kháng sinh thích hợp:

Đối với phế cầu khuẩn: Penicillin G là kháng sinh tốt nhất, các kháng sinh có hiệu quả khác là Erythromycin, Cephalosporin.

- Điều trị triệu chứng:

+ Giảm đau, hạ sốt, an thần.

+ Thở oxy nếu có khó thở và tím tái.

Câu 29: Lập kế hoạch chăm sóc BN viêm phổi

1. Nhận định:

* Hỏi bệnh:

- Hình thức của khởi phát bệnh như thế nào?

- Bệnh lý hiện tại của bệnh nhân được biểu hiện như thế nào:

+ Cơn rét run, tính chất thời gian kéo dài của cơn rét run, mức độ sốt, ho, tính chất ho, đờm như thế nào (số lượng, màu sắc).

+ Đau ngực: Tính chất đau, kèm theo khó thở không? Mệt mỏi ? Ăn uống như thế nào?

- Hỏi tiền sử: Trước đây bệnh nhân có bị mắc các bệnh đường hô hấp không? Các thuốc đã sử dụng, có nghiện rượu và hút thuốc lá không?

* Thăm khám để phát hiện các triệu chứng và biến chứng:

- Tìm dấu hiệu nhiễm khuẩn: Xem lưỡi có bẩn không? Đo thân nhiệt xem sốt bao nhiêu độ? Tính chất sốt?

- Có khó thở không? Đếm tần số thở, mức độ và tính chất khó thở?

- Có tím tái không? Mức độ tím tái?

- Xem số lượng đờm, màu sắc của đờm?

- Đếm mạch? đo HA phát hiện bất thường.

- Xem bệnh nhân có vã mồ hôi? Đo lượng nước tiểu trong 24 giờ để biết tiến triển của bệnh.

- Xem bệnh nhân có Hecpet quanh môi?

- Xem kết quả XN.

2. Chẩn đoán chăm sóc:

Dựa trên các dữ kiện đã thu thập được sau khi hỏi và thăm khám bệnh nhân. Các chẩn đoán chăm sóc chính của BN viêm phổi có thể bao gồm:

- Giảm lưu thông đường thở do tiết đờm rãi nhiều do nhiễm khuẩn.

- Mất nhiều năng lượng do tăng thở và ho.

- Mất nước do sốt và tăng thở (càng sốt cao, càng thở nhanh, càng mất nước nhiều).

- Thiếu kiến thức tự chăm sóc.

3. Lập kế hoạch chăm sóc:

- Tăng cường lưu thông đường thở.

- Giảm mất năng lượng cho bệnh nhân.

- Chống mất nước.

- Giáo dục bệnh nhân chăm sóc sức khỏe tại nhà.

4. Thực hiện chăm sóc:

* Tăng cường lưu thông đường thở:

Sự tiết dịch ở đường thở làm cản trở trao đổi kkho, làm tăng nhiễm bẩn đường thở, làm chậm quá trình khỏi bệnh. Điều dưỡng cần phải tăng cường lưu thông đường thở cho bệnh nhân bằng cách:

- Dặn bệnh nhân uống nhiều nước (2-3 lít/ngày) để làm loãng đờm và dễ long đờm, uống nhiều nước còn bù lại lượng nước mất do sốt, thở nhanh. Tốt nhất cho BN uống nước trái cây.

- Làm ẩm và nóng không khí hít vào cũng làm loãng đờm và dễ long đờm có thể bảo bệnh nhân đeo khẩu trang, hít vào bằng đường mũi rồi thở ra qua môi khép kín.

- Giúp bệnh nhân ho có hiệu quả:

+ Ho tư thế ngồi và hơi cúi về phía trước vì tư thế thẳng vuông góc cho phép

ho mạnh hơn.

+ Đầu gối và hông ở tư thế gấp để cơ bụng mềm và ít căng cơ bụng khi ho.

+ Hít vào chậm qua mũi thở ra qua môi mím .

+ Ho 2 lần trong mỗi lần thở ra trong khi co cơ bụng đúng lúc ho.

- Dẫn lưu đờm theo tư thế: kết hợp vỗ và rung lồng ngực để tống đờm ra ngoài. Sau khi dẫn lưu tư thế kết hợp vỗ và rung lồng ngực bảo bệnh nhân thở sâu và ho mạnh để tống đờm ra ngoài, nếu BN quá yếu đờm nhiều không thể ho hiệu quả được có thể hút đờm rãi cho bệnh nhân.

- Thở oxy nếu có chỉ định, cần theo dõi hiệu quả của thở oxy và nồng độ oxy.

- Thực hiện thuốc kháng sinh, thuốc loãng đờm theo y lệnh.

* Giảm mất năng lượng:

- Để BN nằm nghỉ trên giường bệnh để giảm tiêu hao năng lượng, cho BN nằm tư thế Fowler dặn BN thay đổi tư thế thường xuyên.

- Cho thuốc giảm ho và giảm đau nếu có chỉ định.

* Chống mất nước:

- Do sốt và tăng tần số thở cơ thể sẽ mất nước nên cần cho BN uống nhiều nước (2-3 lít/ngày), nên cho BN uống sữa, nước cháo, nước trái cây vừa cung cấp chất dinh dưỡng vừa chống mất nước.

- Truyền dịch nếu có chỉ định.

* Giáo dục BN chăm sóc sức khoẻ tại nhà:

- Sau khi hết sốt BN cần tăng hoạt động thể lực một cách từ từ.

- Hướng dẫn BN tập thở sâu và tập ho có hiệu quả để làm sạch đường thở và giãn nở phổi.

- Hẹn BN trở lại kiểm tra X quang phổi sau 4 tuần kể từ khi ra viện.

- Khuyên BN không hút thuốc lá vì thuốc lá hủy hoại hoạt động lông mao của các tế bào lông chuyển, sự hoạt động này có ý nghĩa hàng đầu trong việc làm sạch không khí thở, hút thuốc lá làm kích thích tế bào tiết nhầy của phế quản và ức chế chức năng đại thực bào của phế nang.

- Tránh làm việc quá sức, thay đổi nhiệt độ đột ngột, không uống rượu vì làm

giảm sức đề kháng của cơ thể.

- Khuyên BN ăn uống bồi dưỡng, nghỉ ngơi thỏa đáng để tăng sức đề kháng.

- Khuyên BN tiêm phòng cúm nếu có thể thực hiện được.

5. Đánh giá chăm sóc:

Sau khi thực hiện KHCS người ĐD phải theo dõi người bệnh thường xuyên để có thể đánh giá được kết quả điều trị và chăm sóc. Những vấn đề cần đánh giá là:

- Tần số thở.

- Mức độ tím tái.

- Lấy mạch, đo HA, cặp nhiệt độ.

- Xem số lượng màu sắc của đờm.

- Hình ảnh X quang phổi.

- Xem BN có thực hiện lời khuyên GDSK.

Kết quả mong muốn là :

- BN không khó thở.

- Không tím tái.

- Các dấu hiệu sinh tồn (Mạch, nhiệt độ, HA) dần trở về bình thường.

- Khạc đờm ít dần.

- BN ăn uống tốt, lên cân.

- Hình ảnh X quang được cải thiện, các XN tốt lên.

- BN tuân thủ lời khuyên về GDSK.