Câu 6:Trình bày nguyên nhân,giải phẫu bệnh và triệu chứng của viêm ruột thừa

a)Giải phẫu bệnh

tùy theo diễn biến của bệnh mà có các thể viêm ruột thừa cấp tính sau

*viêm ruột thừa thể xuất tiết

-kích thước ruột thừa bình thường hoặc hơi to,đầu tù,hơi dài hơn bt,màu sắc bt,có mạch máu to ngoằn ngoèo.vi thể thấy ngấm tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có apxe

-không có dịch phản ứng trong phúc mạc,nếu có dịch trong,vô trùng

*Viêm ruột thừa mủ

-Ruột thừa căng mọng,thành mất bóng có dính giả mạc,đầu tù và dài,trong lòng ruột thừa có mủ thối,có những ổ loét nhỏ ở niêm mạc,ổ áp xe ở thành ruột thừa

-khi áp lực trong lòng ruột căng,dịch thoát ra ngoài ổ bụng mầu đục không thối,cấy không có vi khuẩn

*viêm ruột thừa hoại thư

-ruột thừa như lá úa hoại tử đen từng mảng trên thanh mạc.vi thể thấy phá hủy hoàn toàn các lớp của thành ruột thừa

-dịch trong ổ bụng có màu đen và thối,đôi khi có hơi,cấy dịch có vi trùng

*viêm ruột thừa thủng

-thủng là hậu quả của hoại tử và áp lực mủ quá căng trong lòng ruột thừa

-thủng dẫn tới viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú

b)Nguyên nhân

*Tắc lòng ruột thừa do 1 số nguyên nhân

-do tb niêm mạc ruột thừa bong ra nút lại hoặc do sỏi phân lọt vào lòng ruột thừa,do giun chui vào,do dây chằng đè gập gốc ruột thừa,hoặc do phì đại quá mức của các nang lympho

-co thắt ở gốc hoặc đáy ruột thừa

-ruột thừa bị gấp do dính hoặc do dây chằng

*nhiễm trùng ruột thừa

-sau khi bị tắc,vi khuẩn trong lòng ruột thừa phát triển gây viêm

-nhiễm khuẩn ruột thừa do nhiễm trùng huyết,xuất phát từ các ổ nhiễm trùng ở nơi khác như:phổi,tai,mũi,họng...tuy vậy nguyên nhân này hiếm gặp

*tắc nghẽn mạch máu ruột thừa

-tắt lòng ruột thừa làm áp lực lòng ruột thừa tăng lên gây tắc nghẽn các mạch máu nhỏ tới nuôi dưỡng thành ruột thừa gây rối loạn tuần hoàn

-nhiễm trùng: do độc tố của vi khuẩn gram âm,gây tắc mạch hoặc có thể tắc mạch tiên phát là nguyên nhân của viêm ruột thừa

c)Triệu chứng

*Triệu chứng cơ năng

Đau bụng vùng hố chậu phải:đau âm ỉ,liên tục,tăng dần,có trường hợp người bệnh đau dữ dội khi ruột thừa căng sắp vỡ hoặc giun chui vào ruột thừa.nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thì đau lan ra khắp ổ bụng.có 1 số trường hợp lúc đầu đau ở vùng thượng vị hoặc đau quanh rốn sau đó mới đau khu trú xuống hố chậu phải

-rối loạn tiêu hóa

+nôn hoặc buồn nôn

+bí trung đại tiên khi có viêm phúc mạc hoặc đại tiện phân lỏng

*Triệu chứng thực thể

-nhìn bụng xẹp lép,di động theo nhịp thở

-sờ có phản ứng vùng hố chậu phải:khi thăm khám ấn vào vùng hố chậu phải các cơ co chống lại tay thầy thuốc khám

-điểm mac-burney đau chói:điểm nằm giữa của đường nối từ gai chậu trước bên phải tới rốn

-đường mac-burney: 1/3 trên của đường nối từ gai chậu trước tới bên phải tới rốn

*triệu chứng toàn thân: người bệnh có hội chứng nhiễm trùng

-mệt mỏi,chán ăn

-vẻ mặt nhiễm trùng:môi khô, lưỡi bẩn,hơi thở hôi

-có sốt nhẹ 3705-3805,khi sốt cao là ruột thừa đã mung mủ căng sắp vỡ hoặc đã vỡ

-nếu người bệnh đến muộn đã có viêm phúc mạc thì thể trạng suy sụp nhanh.sốt cao,nhiễm trùng nhiễm độc nặng

*triệu chứng cận lâm sàng

-làm xét nghiệm công thức máu,máu chảy máu đông

-bạch cầu tăng từ 10.000-15.000 song cần lưu ý có từ 10%-30% trường hợp số lượng bạch cầu không tăng

+bạch cầu đa nhân trung tính tăng(>80%)

-siêu âm:thấy đường kính ruột thừa to hơn mức bình thường

Câu 7:các thể lâm sàng khác,tiến triển,hướng xử trí của viêm ruột thừa cấp tính

a)các thể lâm sàng khác

*thể theo vị trí

-viêm ruột thừa sau manh tràng

-viêm ruột thừa quanh rễ mạc treo

-viêm ruột thừa dưới gan

-viêm ruột thừa trong tiểu khung

*thể theo cơ địa

-viêm ruột thừa ở trẻ còn bú:hiếm gặp

-viêm ruột thừa ở trẻ em

-viêm ruột thừa ở người già:thường chẩn đoán khó khăn

-viêm ruột thừa ở phụ nữ có thai

*thể theo diễn biến

-viêm ruột thừa diễn biến nhanh

-viêm ruột thừa thể hoại thư

-viêm ruột thừa thể nhiễm độc

b)tiến triển của viêm ruột thừa cấp tính

*đám quánh ruột thừa

Ruột thừa bị viêm,nhưng do sức đề kháng của cơ thể tốt và do người bệnh dùng kháng sinh nên tình trạng viêm bị dập tắt,ruột thừa được mạc nối,các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại,tạo thành 1 đám cứng ở hố chậu phải

-người bệnh cảm thấy đau nhẹ ở vùng hố chậu phải

-khám vùng hố chậu phải có 1 mảng cứng như mo cau,ranh giới không rõ

-đay là trường hợp duy nhất không mổ cấp cứu,chỉ điều trị kháng sinh và theo dõi sau 3 tháng hoặc 6 tháng khám lại nếu khối viêm đó chuyển thành apxe thì mổ tháo mủ

*áp xe ruột thừa

-do ruột thừa viêm mủ được mạc nối,các quai ruột, các tạng lân cận đến bọc lại tạo thành ổ mủ ở hố chậu phải

-khám vùng hố chậu phải người bệnh đau,có 1 khối mềm

-xử trí:mổ dẫn lưu ổ áp xe ngoài phúc mạc,hoặc chọc hút mủ ổ áp xe dưới hướng dẫn của siêu âm

*viêm phúc mạc toàn thể

Ruột thừa viêm mủ không được điều trị kịp thời,ruột thừa hoại tử vỡ mủ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc toàn thể ,đây là biến chứng nặng

Xử trí:mổ cắt ruột thừa,dẫn lưu ổ bụng

Câu 8: Lập kế hoạch chăm sóc người bệnh trước và sau mổ viêm ruột thừa cấp tính

1.Nhận định tình trạng người bệnh

a.trước mổ

-toàn thân: xem người bệnh có hội chứng nhiễm trùng không?

+tinh thần người bệnh tỉnh hay mệt mỏi?

+vẻ mặt có hốc hác,môi có khô,lưỡi có bẩn không?

+người bệnh sốt nhẹ hay sốt cao?

+nước tiểu người bệnh có vàng không?

+bạch cầu có tăng không?

+mạch,nhiệt độ,huyết áp

-Tại chỗ

+đau bụng:đau từ khi nào?vị trí?đau âm ỉ hay đau dữ dội?đau liên tục hay đau thành từng cơn?

+người bệnh có nôn hay không,nếu có thì nôn nhiều hay ít?

+hỏi người bệnh có bí trung tiện hay không

+người bệnh có chán ăn,có đầy bụng không?

+bụng người bệnh xẹp hay trướng

b.Sau mổ

-nhận định dấu hiệu sinh tồn:sốt?mạch nhanh?

-nhận định vết mổ:có đau không?vết mổ có chảy máu không?

-nhận định về sự lưu thông tiêu hóa:người bệnh đã trung tiện chưa? Có nôn?có đau bụng không?

-nhận định về dinh dưỡng: người bệnh đã có chỉ định ăn chưa?nếu đã có cđ thì người bệnh đã ăn đc gì?ăn có ngon không?

-với trường hợp mổ viêm ruột thừa cấp có biến chứng:cần phải nhận định ống dẫn lưu

-nhận định số lượng, màu sắc,tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài?

-nhận định về tư tưởng,hoàn cảnh kinh tế gia đình người bệnh

2.Chẩn đoán chăm sóc

-người bệnh sốt cao do viêm phúc mạc ruột thừa

-nhiễm trung vết mổ do mổ viêm phúc mạc

-nguy cơ chảy máu vết mổ do để hở da

-vệ sinh thân thể kém do không tự vệ sinh được

-nguy cơ đau đầu do gây tê tủy sống

-người bệnh lo lắng do thiếu hiểu biết về bệnh

3.Lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch

a.Trước mổ

*Đối với trường hợp theo dõi viêm ruột thừa

-không được tự ý tiêm thuốc giảm đau

-theo dõi mức độ đau của người bệnh xem có đau tăng lên không

-theo dõi sốt:giảm hay tăng lên

-theo dõi số lượng bạch cầu

-trong quá trình theo dõi người điều dưỡng cần so sánh lần sau với lần trước để đánh giá sự tiến triển of bệnh

-mục đích of việc theo dõi là nhằm giúp thầy thuốc chẩn đoán bệnh

*đối với trường hợp chẩn đoán là viêm ruột thừa cấp: chuẩn bị người bệnh mổ cấp cứu càng sớm càng tốt.

b.Sau mổ

*Đối với mổ viêm ruột thừa chưa có biến chứng

-tư thế nằm:đầu thấp

-theo dõi dấu hiệu sinh tồn:1 giờ/1 lần.theo dõi trong vòng 6 hoặc 12 giờ

-chăm sóc vết mổ:2 ngày thay băng/1 lần nếu vết mổ khô,cắt chỉ sau 7 ngày

-chăm sóc về dinh dưỡng:6-8 giờ mà người bệnh không nôn thì cho uống nước dường,sữa,khi có nhu động ruột thì cho ăn cháo,súp trong vòng 2 ngày sau đó thì cho ăn uống bình thường

-chăm sóc vận động:nên cho người bệnh vận động sớm nếu có điều kiện

*Đối với mổ ruột thừa có biến chứng:do ruột thừa vỡ dẫn đến viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa

-tư thế nằm:flowler nghiêng về phía có đặt dẫn lưu để dịch thoát ra dễ dàng

-chăm sóc ống dẫn lưu: ống dẫn lưu ổ bụng phải được nối xuống túi vô khuẩn hoặc chai vô khuẩn có đựng dung dịch sát khuẩn,để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng.cho người bệnh nằm nghiêng về bên có ống dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng.tránh làm gập,tắc ông dẫn lưu

Theo dõi về số lượng,màu sắc,tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài.nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu cần báo ngay với thầy thuốc.thay băng chân ống dẫn lưu và sát khuẩn thân ống dẫn lưu,thay túi đựng dịch dẫn lưu hàng ngày.nếu ống dẫn lưu ở ổ áp xe ruột thừa:rút chậm hơn,còn không khi có trung tiện thì rút.không có chỉ định thì rút từ từ,mỗi ngày rút bớt 1.2cm đến khi dịch ra trong(dịch tiết) thì có thể rút bỏ hẳn

-chăm sóc vết mổ: nếu có vết mổ nhiễm trùng:cắt chỉ sớm để dịch mủ thoát ra được dễ dàng

-dinh dưỡng:khi người bệnh chưa có nhu động ruột thì phải nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.khi có thì bắt đầu ăn uống,sau đó ăn từ lỏng đến đặc

*theo dõi biến chứng sau mổ of viêm ruột thừa và viêm phúc mạc ruột thừa:

-Chảy máu ổ bụng:do tuột ĐM treo ruột thừa:chảy máu từ những chỗ bóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau trong trường hợp cắt ruột thừa sau manh tràng,chảy máu từ mạch của mạc nối lớn.BN mất máu,ống dẫn lưu có máu,t/c máu là màu hồng,đôi khi có dây máu

-chảy máu ở thành bụng:gây tụ máu ở thành bụng là nguy cơ gây nhiễm trùng vết mổ,toác vết mổ và thoát vị thành bụng sau mổ

-viêm phúc mạc sau mổ

4.Đánh giá

-chuẩn bị tốt người bệnh trước mổ

-sau mổ:BN tiến triển tốt,không có nhiễm khuẩn vết mổ

-sức khỏe nhanh hồi phục

-giáo dục cho CĐ hiểu biết về viêm ruột thừa để có ý thức đến viện sớm khi có các triệu chứng của bệnh