HỘI CHỨNG MÀNG NÃO

PGS.TS. Nguyễn Minh Hiện

(THẦN KINH HỌC - Chủ biên: GS.TS. Nguyễn Văn Chương)

Mục tiêu:
— Nắm được sơ lược giải phẫu, sinh lý màng não và dịch não tủy.
— Nắm được các triệu chứng cơ bản của hội chứng màng não.
— Nắm đuợc các nguyên nhân của hội chứng màng não.

1. Đại cương
Hội chứng màng não là tổng hợp các triệu chứng bệnh lý ở màng não - não gây ra, gồm có các triệu chứng toàn thân, triệu chứng não toàn bộ, triệu chứng thần kinh khu trú và triệu chứng biến đổi dịch não tủy.
1.1. Giải phẫu, sinh lý màng não
— Não bộ và tủy sống được bao bọc bởi 3 màng, từ ngoài vào trong là: màng cứng, màng nhện và màng nuôi.
+ Màng cứng (dura mater, pachymeninx) là màng xơ dày, dính vào mặt trong xương sọ và ống sống. Màng cứng gồm hai lá, ở khoang trong sọ hai lá này dính chặt với nhau (chỗ chúng tách ra tạo thành các xoang). Ở trong ống sống giữa hai lá có mô mỡ xốp, có hệ thống tĩnh mạch phong phú (khoang ngoài màng cứng).
+ Màng nhện (arachnoidea) là màng mỏng gồm các sợi lỏng lẻo, ở sát vào mặt trong của màng cứng và nối liền với các màng nuôi bằng các sợi.
+ Màng nuôi hay màng mềm (piamater, leptomeninx) dính sát tổ chức não, có nhiều mạch máu. Giữa màng nuôi và màng nhện có khoang dưới nhện, chứa dịch não tủy. Ở tủy sống, khoang dưới nhện khá rộng.
— Tính nhận biết cảm giác đau của màng não: do các sợi cảm giác của dây V, IX, X, các rễ thần kinh C1, C2, C3 và các sợi thần kinh giao cảm cổ chi phối; những chỗ có màng cứng, hệ thống xoang tĩnh mạch, động mạch rất nhạy cảm với kích thích đau; chất não, màng nhện, màng nuôi không nhận biết cảm giác đau.
1.2. Sinh lý dịch não tủy
— Dịch não tủy được tiết ra trong các não thất bên bởi đám rối màng mạch; từ não thất bên chảy vào não thất 3 qua lỗ Monro, qua cống Sylvius vào não thất 4, chảy vào khoang dưới nhện qua lỗ Magendie và Luschka.
— Dịch não tủy được hấp thu chủ yếu bởi các hạt Pacchioni (là tổ chức đặc biệt của màng nhện), ngoài ra còn qua các xoang tĩnh mạch, các màng bạch huyết.
— Dịch não tủy bao quanh phía ngoài não tủy góp phần chống lại những tác động cơ học; đồng thời dịch não tủy liên quan mật thiết với màng não và tổ chức não phản ứng ngay ở dịch não tủy. Vì vậy, xét nghiệm dịch não tủy có ý nghĩa rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý hệ thần kinh.
2. Triệu chứng hệ thần kinh

2.1. Triệu chứng toàn thân
Người bệnh mệt mỏi, vẻ mặt bơ phờ, môi khô, lưỡi bự, khát nước, đái ít, đau nhức toàn thân. Có thể sốt cao, mạch chậm không đều, da và niêm mạc khô nóng, ăn uống kém.

2.2. Triệu chứng não toàn bộ
2.2.1. Các triệu chứng chức năng

Người bệnh mệt mỏi, vẻ mặt bơ phờ, môi khô, lưỡi bẩn, tăng cảm toàn thân, khát nước, đái ít.
Thân nhiệt thay đổi, mạch chậm, không đều, da và niêm mạc khô nóng, ăn uống kém.
Quan sát: các trường hợp có hội chứng màng não điển hình sẽ thấy bệnh nhân nằm “tư thế cò súng” (nằm nghiêng, đầu ngửa ra sau, hai tay co, hai đầu gối co sát bụng, lưng cong ra sau).

— Nhức đầu là triệu chứng hay gặp nhất, có khi lan xuống dọc cột sống. Đau đầu thường ở trán và sau gáy, đau tăng khi có tiếng động và ánh sáng nên bệnh nhân thường quay mặt vào phía tối. Cường độ đau mạnh, nhức nhối, có lúc như muốn vỡ tung hộp sọ, đôi khi người bệnh hôn mê vẫn rên rỉ, trẻ em thường đang ngủ bỗng nhiên kêu thét (tiếng thét màng não).

— Nôn vọt dễ dàng, không liên quan đến thức ăn, thường đột ngột, không lợm giọng, không có buồn nôn báo trước.

— Táo bón nhưng không kèm theo trướng bụng, thường gặp trong hội chứng màng não bán cấp.

2.2.2. Các triệu chứng thực thể
— Rối loạn tâm thần: bệnh nhân có thể trầm cảm hay kích động, vật vã.

— Rối loạn ý thức từ lú lẫn, u ám đến hôn mê.

— Co cứng cơ: khi màng não bị kích thích gây tăng trương lực cơ, co cứng cơ, nhất là các cơ cổ và lưng; đặc biệt co cứng cơ nhưng không gây đau. Trường hợp co cứng cơ, người bệnh ngửa đầu ra sau, chân co, bụng lõm (tư thế cò súng). Co cứng cơ biểu hiện bằng các dấu hiệu sau:
+ Dấu hiệu cứng gáy: Người bệnh nằm ngửa.

Thầy thuốc đặt tay vào vùng chẩm của người bệnh và gấp đầu bệnh nhân về phía trước.

Bình thường cằm của bệnh nhân đưa sát được vào ngực, dấu hiệu dương tính khi cằm bệnh nhân không đưa sát được vào ngực, do các cơ ở gáy bị cứng nên gấp cổ hạn chế và gây đau.

Chú ý: Trẻ nhỏ bình thường trương lực cơ cũng tăng nên khi khám cứng gáy, dấu hiệu cứng gáy ít có giá trị; mà người ta nhấc bổng đứa bé lên, bình thường trẻ co hai chân và đạp chân tay nhưng trẻ viêm màng não thì cứ co chân mãi.

+ Dấu hiệu Kernig: Người bệnh nằm ngửa, đặt cẳng chân vuông góc với đùi, đùi vuông góc với thân mình.
Thầy thuốc nâng từ từ cẳng chân bệnh nhân lên thẳng trục với đùi.
Trường hợp tổn thương màng não, các cơ sau đùi và cẳng chân co cứng, không nâng cẳng chân lên được hoặc nâng lên được rất ít, hay bệnh nhân nhăn mặt kêu đau. Đó là dấu hiệu Kerrnig dương tính, được tính bằng góc tạo bởi cẳng chân và đùi.

Người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng. Tay phải nâng từ từ hai chân theo hướng thẳng góc với mặt giường 20 độ, 30 độ, 40 độ, người bệnh đã
kêu đau và phải gập lại mới chịu được.
Lúc đó ta bảo Kernig + 20 độ + 30 độ + 40 độ.

+ Dấu hiệu Brudzinski trên hay Brudzinski chẩm:
Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng.
Thầy thuốc đặt tay trái vào ngực bệnh nhân, tay phải nâng đầu bệnh nhân.
Dấu hiệu dương tính khi bệnh nhân đau gáy và hai chân co lại.

Dấu hiệu Bru zinski đối bên:
Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng.
Thầy thuốc gấp cẳng chân một bên của bệnh nhân vào đùi, gấp đùi vào bụng.
Bình thường chân duỗi thẳng vẫn giữ nguyên tư thế, dấu hiệu dương tính khi chân đó cũng co lại.

+ Dấu hiệu Brudzinski mu:
Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng.
Thầy thuốc ấn mạnh lên bờ trên xương mu của bệnh nhân.
Dấu hiệu dương tính khi bệnh nhân khép và co chi dưới vào bụng.

— Tăng cảm giác đau:
Gãi vào da hay châm nhẹ kim vào da, người bệnh kêu đau và phản ứng lại
rất mạnh. Ấn vào các điểm xuất chiếu của dây thần kinh V, dây thần kinh chẩm bệnh nhân đau tăng lên.
— Sợ ánh sáng nên người bệnh thích quay mặt vào phía tối, tiếng động mạnh làm bệnh nhân khó chịu.

— Tăng phản xạ gân xương đều tứ chi do kích thích bó tháp.
— Rối loạn thần kinh giao cảm:
+ Mặt khi đỏ, khi tái, đôi khi vã mồ hôi lạnh.
+ Dấu hiệu vạch màng não dương tính (dấu hiệu Trousseau).
Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, bộc lộ vùng ngực, bụng.
Thầy thuốc dùng kim đầu tù vạch các đường trên da ngực, bụng bệnh nhân ở cả hai bên.
Dấu hiệu dương tính khi khi vạch đỏ thẫm hơn, thời gian tồn tại lâu hơn so với người bình thường. Cần chú ý phân biệt với những người có tạng dị ứng, có “ ấu hiệu vẽ da nổi” gần tương tự như dấu hiệu vạch màng não.

— Triệu chứng não khu trú: là các triệu chứng thần kinh muộn do tổn thương các tổ chức thần kinh nằm dưới màng não.
+ Đôi khi có cơn động kinh toàn thể hay động kinh cục bộ kiểu Bravais Jackson.
+ Bại hay liệt các chi thể.
+ Tổn thương các dây thần kinh sọ não; vì nền não rất gần các dây thần kinh sọ não nên khi viêm màng não, nhất là lao màng não, viêm màng não mủ dễ gây tổn thương các dây thần kinh sọ não.
+ Hay gặp tổn thương các dây vận nhãn như dây III, IV, V gây lác, sụp mi, giãn đồng tử, nhìn đôi hay tổn thương dây II gây giảm thị lực.
+ Tổn thương dây VII, dây V cũng hay gặp với biểu hiện lâm sàng ù tai, mất cân đối hai bên khi vận động các cơ mặt: méo miệng, mất nếp nhăn trán, mũi, mã, mắt nhắm không kín.

Ở giai đoạn cuối các triệu chứng kích thích sẽ giảm đi, bệnh nhân đi vào trạng thái vật vã, co giật, rối loạn thần kinh thực vật và hôn mê.

2.2.3. Thay đổi dịch não tủy
Dịch não tủy có thể bình thường nhưng cũng có thể thay đổi tùy theo nguyên nhân gây bệnh.
— Áp lực dịch não tăng > 20cmH2O ở tư thế nằm.
— Màu sắc dịch não tủy: trong hay màu vàng chanh, đỏ máu, đục tùy theo nguyên nhân gây bệnh.
— Các xét nghiệm sinh hóa có thể bình thường hay thay đổi một số thành phần:
+ Protein: có thể tăng > 0,4g/l.
+ Glucose, NaCl: bình thường hay giảm.
+ Phản ứng Pandy, Nonne có thể dương tính.
— Tế bào: bình thường hay tăng đến hàng chục, hàng trăm bạch cầu lympho hay neutro.
— Xét nghiệm vi khuẩn: soi tìm hay nuôi cấy có thể tìm được một số vi khuẩn gây bệnh trong dịch não tủy.
3. Căn nguyên
3.1. Do viêm màng não
— Các vi khuẩn như mô não cầu, phế cầu, liên cầu, tụ cầu, trực khuẩn E.coli… đều có thể gây viêm màng não mủ với triệu chứng lâm sàng: cấp tính, nhiễm trùng, nhiễm độc và hội chứng màng não.
Dịch não tủy: màu trắng đục, protein tăng, glucose giảm nhiều, NaCl giảm, có nhiều bạch cầu đa nhân thoái hóa. Cần nuôi cấy vi khuẩn để chọn kháng sinh điều trị.
— Viêm màng não do lao: lâm sàng có hội chứng nhiễm độc lao, hội chứng màng não tiến triển bán cấp, thường kèm theo lao ở các cơ quan khác như phổi, hạch, xương, ruột.
Dịch não tủy: trong hay vàng chanh, protein tăng nhiều, glucose giảm nhẹ, tế bào tăng chủ yếu là lympho.
— Viêm não do virus: lâm sàng cấp tính, có hội chứng nhiễm trùng, hội chứng màng não bán cấp.
Dịch não tủy: trong, protein tăng nhẹ hoặc vừa; NaCl và glucose bình thường, tế bào tăng chủ yếu là lympho.
3.2. Chảy máu dưới nhện
— Tự phát:
+ Do vỡ phình mạch ở trong sọ nguyên phát hay thứ phát (hay gặp ở đa giác Willis).
+ Dị dạng động - tĩnh mạch hay gặp ở vùng đỉnh chẩm: gặp ở người trẻ < 40 tuổi, thường có cơn động kinh cục bộ. Do vữa xơ động mạch hoặc tăng huyết áp, bệnh nhân có yếu tố chấn thương tâm lý.
— Thứ phát:
+ Sau chấn thương sọ não gây máu tụ dưới hoặc ngoài màng cứng; bệnh nhiễm khuẩn nhiễm độc chì, CO, rượu…
+ Rối loạn đông máu, chảy máu và các bệnh máu khác.
+ Ở trẻ sơ sinh đẻ khó, đẻ non.
3.3. Các nguyên nhân khác
— Phù não - màng não cấp.
— U não, đặc biệt là u hố sọ sau, u màng não.
— Áp xe não.
— Phản ứng màng não (Meningism) hay gặp ở bệnh nhân sốt cao, đặc biệt là ở trẻ em, bệnh nhân có urê máu cao, sau chọc sống thắt lưng.
Các trường hợp trên không thay đổi màu sắc và thành phần dịch não tủy.
Tóm lại, hội chứng màng não bao gồm các triệu chứng chức năng (nhức đầu, nôn, táo bón), các triệu chứng thực thể (cứng gáy, dấu hiệu Kernig, Brudzinski, vạch màng não…), và các triệu chứng thay đổi dịch não tủy (áp lực, màu sắc, tăng protein, tế bào…). Cần phải khám kỹ toàn thân và làm các xét nghiệm để tìm nguyên nhân gây bệnh.

Câu hỏi ôn tập:
1. Hãy nêu sơ luợc giải phẫu, sinh lý màng não và dịch não tủy?
2. Hãy nêu các triệu chứng cơ bản của hội chứng màng não?
3. Hãy nêu các nguyên nhân chính của hội chứng màng não?