Hội chứng suy giáp. *Hay vãi*
  
                                                  06-03-2009 

HỘI CHỨNG SUY GIÁP

1. ĐỊNH NGHĨA 

Suy giáp là một hội chứng gồm các triệu chứng lâm sàng gây ra do hormon giáp giảm thấp trong máu.

Nguyên nhân suy giáp là do một tình trạng bệnh lý gây ra bất thường về cấu trúc và / hoặc chức năng tuyến giáp dẫn đén sự tổng hợp không đủ hormone giáp
Suy giáp nguyên phát thường gặp ở nữ trung niên.
Tần suất rất thay đổi tuỳ thuộc vào từng nghiên cứu, khoảng 1-2 /1000. Tần suất bệnh gia tăng theo tuổi. Tỉ lệ nữ mắc bệnh cao hơn nam từ 2 đến 8 lần.
Suy giáp dưới lâm sàng: bệnh nhân không có các triệu chứng lâm sàng rõ rệt. Biểu hiện cận lâm sàng thấy nồng độ hormone giáp trong máu trong giới hạn bình thường và nồng độ TSH tăng nhẹ. 

2. NGUYÊN NHÂN

Có nhiều cách phân loại nguyên nhân:
- Suy giáp bẩm sinh, SG mắc phải.
- theo vị trí bệnh lý: Sg nguyên phát, thứ phát, đệ tam cấp.
- theo thới gian mắc bệnh: thoáng qua, vĩnh viễn…
Thường dùng cách phân chia theo vị trí bệnh.

2.1 Suy giáp nguyên phát:
do bệnh lý tại tuyến giáp gây giảm sản xuất H TG 
- Viêm giáp : VG Hashimoto, VG xơ hoá Riedel,VG bán cấp, VG sau sanh…
- Thiếu Iode kéo dài.
- Do điều trị : sau điều trị bằng Iode đồng vị phóng xạ, phẫu thuật tuyến giáp, điều trị bằng thuốc kháng giáp tổng hợp ở bệnh nhân Basedow.
- Rối loạn tổng hợp hormone tuyến giáp bẩm sinh: do thiếu men một phần hay hoàn toàn.
- Dùng các thuốc có chứa iod kéo dài như Amiodaron, thuốc ho, thuốc cản quang..…
- Suy giáp bẩm sinh : Bất sản hay loạn sản tuyến giáp – do thiếu iod – do mẹ dùng thuốc KGTH trong thời gian mang thai …
- Do thuốc gây ức chế tổng hợp hormon tuyến giáp: thiocyanate, perchlorate, lithium ( điều trị bệnh tâm thần), resorcinol ( công nhân ngành dệt), ……….. 
- Bệnh lý toàn thân có thâm nhiễm tuyến giáp như hemochromatosis, amyloidosis, cystinosis, sarcoidosis, sleroderma…
- 
2.2. Suy giáp thứ phát :
do gây giảm tiết TSH => tuyến giáp giảm thể tích và giảm sản xúât hormon giáp
Nguyên nhân do u tuyến yên, sau phẫu thuật tuyến yên, do tuyến yên bị phá hủy (Hội chứng Sheehan), bệnh lý thâm nhiễm…. Suy tuyến yên có thể toàn bộ hay thiếu đơn độc TSH.
2.3. Suy giáp đệ tam cấp: Rối loạn chức năng vùng hạ đồi gây giảm TRH => tuyến yên giảm TSH => tuyến giáp giảm sản xuất T3 T4 
Do u, chấn thương, bệnh lý thấm nhuận, vô căn..

2.4. Đề kháng với hormone giáp
Trong đó chỉ có đề kháng hormone giáp chọn lọc tại mô ngoại vi mới gây suy giáp có bất thường ở thụ thể đối với T4 ở tế bào.

3.SINH LÝ BỆNH

Giảm Hormon giáp gây tổn thương mô và giảm chuyển hoá

Da : do ứ đọng chất hyaluronic acid, là một mucopolysaccharide ưa nước dạng nhầy ở mô kẽ ở niêm mạc và các mô mềm gây ra hiện tượng phù niêm, phù cứng ấn không lõm.
Giảm tiết mồ hôi và tuyến bã nhờn nên da khô, nhám.

Cung lượng tim giảm khỏang 20 -30 % do giảm thể tích nhát bóp và nhịp tim nên vận tốc tuần hoàn giảm, giảm lượng máu đến mô ngoại vi (da lạnh), giảm nhịp tim. Sức cản mạch tăng lên do mạch ngoại vi co lại để dành máu cho các cơ quan nội tạng. 
Thâm nhiễm cơ tim, tràn dịch màng ngoài tim, bóng tim to. Các men tim như Creatinin kinase, aspartate aminotranferase, và latate dehydrogenase tăng nhẹ kết hợp với sự thay đổi trên ECG (thường là chậm xoang, PR kéo dài, biên độ QRS, sóng P thấp). 

Hô hấp: cơ hô hấp cũng thâm nhiễm, giảm hoạt động. Có hiện tượng phù niêm ở niêm mạc đường dẫn khí gây giảm thông khí phút, có thể tràn dịch màng phổi hai bên. Hậu quả giảm thông khí phế nang, ứ đọng CO2.
Dễ hạ đường huyết, giảm khối lượng protid cơ thể.

Tiêu hóa: cảm giác chán ăn và giảm nhu động ruột gây táo bón.

Hệ thần kinh TW: trì trệ các chức năng trí tuệ do giảm hoạt động não, ngủ nhiều. Thiếu oxy não mạn tính.

Hệ cơ: thâm nhiễm chất nhầy gây giả phì đại cơ, yếu cơ. Dẽ đau cơ khi hoạt động.
giảm CHCB, giam thân nhiệt.
- Tăng cân. 
- Mỡ: giảm chuyển hoá mỡ nên tăng cholesterol và triglyceride máu => gây tình trạng xơ vữa mạch máu
- Thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhe do tuỷ giảm tạo máu. Do gan cần hormon giáp để chuyển Caroten thành vitamin A nên suy giáp da vàng do ứ đọng caroten.
- Ngưng phát triển xương dài, gây liền sụn và loạn sản đầu xương nếu xảy ra trước dậy thì.
- Gây suy sinh dục ở cà nam và nữ.

Điều hoà bài tiết hormon giáp

Bình thường tuyến giáp được điều hoà hoạt động bài tiết bởi TSH.
T3, T4 có tác dụng điều hoà ngược nồng độ TSH.
Suy giáp nguyên phát: tuyến giáp giảm sản xuất hormon giáp => nồng độ T4, T3 giảm trong máu kích thích tuyến yên tăng tiết TSH.
Nếu tuyến yên giảm tiết TSH do bệnh lý => tuyến giáp sẽ giảm kích thước và giảm hoạt động và giảm bài tiết T3, T4. Do đó nếu do nguyên nhân bệnh lýtuyến yên hay vùng dưới đồi thì đo nồng độ TSH giảm, T3 giảm, T4 giảm…
Nhiều loại thuốc cũng có tác dụng ức chế bài tiết TSH, cần chu ý trên bênh nhân bệnh lý nội khoa nặng có xử dụng Dopamin, Dobutamin và glucocorticoid.. có thể có TSH giảm, T3 giảm nhẹ, T4 bình thừong thì cần làm lại xét nghiệm khi tình trạng bệnh nội khoa ổn trước khi chẩn đoán suy giáp trên cao.
4. LÂM SÀNG
Yếu cơ 99% Giảm trí nhớ 66 %
Da khô 97 % Bón 61 %
Da nhám 97 % Tăng cân 59%
Lethargy 91 % Rụng tóc 57%
Nói chậm 91 % Khó thở 55%
Phù mi mắt 90 % Phù ngoại biên 55%
Sợ lạnh 89 % Khàn gịong 52% 
Giảm tiết mồ hôi 89 % Chán ăn 45% 
Da lạnh 83 % Tâm thần 35%
Lưỡi to 82 % Rong kinh 32%
Phù mặt 79% Điếc 30%
Tóc khô 76% Đau vùng trước ngực 25%
Da tái nhợt 67%
( theo WILLIAM TEXTBOOK OF ENDOCRINOLOGY 9 th)
- Biểu hiện lâm sàng của hôi chứng suy giáp rất thay đổi tuỳ thuộc vào nguyên nhân, thời gian mắc bệnh và mức độ nặng của bệnh.
Triệu chứng ban đầu thường mơ hồ, có thể chỉ có một triệu chứng đơn độc một triệu chứng bất thường mới xuất hiện gần đây trên người có tiền căn bệnh lý tuyến giáp.
Giai đoạn muộn có phù niêm và đầy đủ triệu chứng lâm sàng điển hình.

SUY GIÁP NGUYÊN PHÁT
Thường gặp nữ > 50 tuổi.
4.1. Triệu chứng da niêm:
Phù niêm toàn thân.
-Mặt tròn như mặt trăng, ít biểu lộ tình cảm. 
- Trán có nhiều nếp nhăn trông già trước tuổi. Mi mắt phù, nhất là mi dưới.
- Gò má hơi tím và nhiều mao mạch dãn. 
- Môi dày và hơi tím. 
- Bàn tay, bàn chân dầy, các ngón to, thô. Đôi khi lòng bàn tay, bàn chân và da có màu vàng ( do tăng caroten).
- Da tay, da chân lạnh, thô nhám, khô bong vảy.
Do các mô bị thâm nhiễm:
- > Lưỡi to, có dấu ấn răng.
- > dây thanh âm => khàn tiếng
-> niêm mạc vòi Eustache => ù tai, giảm thính lực.
-> niêm mạc mũi phù nề => ngủ ngáy
- da chân tay lạnh, thô nhám, thường khô bong vảy
- lòng bàn tay, bàn chân và da có màu vàng
- Lông, tóc khô, dễ rụng, móng tay, móng chân mủn, dễ gãy.

4.2. Triệu chứng giảm chuyển hóa:
- Sợ lạnh, thân nhiệt giảm, mặc áo ấm ngay cả mùa hè.
- Rối loạn điều tiết nước uống: uống ít, tiểu ít, có hiện tượng chậm bài niệu.
- Cân nặng thường tăng mặc dù ăn uống ít.
- Rối loạn nhu động ruột: táo bón kéo dài.
- Giảm tiết mồ hôi rất đáng chú ý.

4.3. Triệu chứng tim mạch :
-Nhịp đập thường £ 60 l/p (tim đập >60l/p không loại trừ suy giáp), HA tâm thu thấp.
- Có đau vùng trước tim hay cơn đau thắt ngực thực sư, khó thở gắng sức.
- Khám thấy mỏm tim đập yếu, diện tim rộng, tiếng tim nghe mờ nhỏ.
- Có thể tràn dịch màng ngoài tim.

4.4. Triệu chứng thần kinh - cơ:
-Teo cơ co rối loạn chuyển hóa protéin thường gạp, tuy nhiên do hiện tượng thâm nhiễm dạng nhầy ở cơ nên có hiện tượng giả phì đạicơ.
-Cảm giác duỗi cứng cơ, giảm PXGX. Kéo dài thời gian PX gân gót, hay bị vọp bẻ.

4.5. Triệu chứng tâm thần:
- Thường thờ ơ, chậm chạp, trạng thái vô cảm.
- Suy giảm các hoạt động cơ thể, hoạt động trí óc, hoạt động sinh dục.
4.6. Triệu chứng nội tiết:
- Bướu giáp có thể to hay không to.
- Rối loạn kinh nguyệt: thiểu kinh hay vô kinh,
- kèm chảy sữa hoặc hội chứng mất kinh - giảm bilido.

SUY GIÁP THỨ PHÁT
- không có bướu giáp lớn.
- lâm sàng thường không có phù niêm.
- triệu chứng thiếu máu rõ.
- kèm các biểu hiện suy thượng thận, suy sinh dục hay biểu hiện rối loạn tuyến nội tiết khác như vô kinh chảy sữa ( tăng prolactin)..
- rất dễ bị hạ đường huyết
- có tiền căn bệnh lý tuyến yên, PT tuyến yên hoặc triệu chứng u tuyến yên chèn ép (TALNS, bán manh..)

5. CẬN LÂM SÀNG

5.1. Ảnh hưởng của sự thiếu hụt hormone tuyến giáp ở ngoại vi:
- CTM : thiếu máu đẳng sắc hay nhược sắc, hồng cầu bình thường hay lớn.
- Giảm CHCB < - 10% so với bình thường.
- Thời gian phản xạ gân gót kéo dài > 320ms.
- Cholestérol máu > 3g/l (300mg%).
- Lipide máu toàn phần tăng, triglycéride cũng tăng.
- Créatinine Phosphokinase (CPK) tăng > 70 UI/l.

5.2. Định lượng hormone giáp lưu hành:
- Nồng độ hormon giáp /máu : giảm
T3, T4, FT4, FT3 giảm
T4 < 3mcg/dl.
T3 < 80ng/dl (<1.2 nmol/l)
- Nồng độ TSH / máu : bình thường 0,1 – 4 mUI/ mL
Suy giáp TSH tăng => Suy giáp do bệnh lý tuyến giáp 
Suy giáp TSH giảm => Suy giáp do bệnh lý tuyến yên

5.3. Các xét nghiệm giúp chẩn đoán nguyên nhân:
a) Nồng độ Iode trong máu toàn phần:
- Nếu tăng chứng tỏ suy giáp có thể do quá tải Iode.
- Nếu giảm Iode toàn phần (giảm < 4 mcg%.) thường là do thiếu Iode.
b) Các kháng thể kháng giáp:
- Kháng thể kháng thyroglobuline > 1/2500 và kháng thể microsome > 1/50 cho phép nghĩ đến khả năng viêm giáp tự miễn.
c) Siêu âm tuyến giáp :
- Giúp đánh giá về kích thước và các bất thường về giải phẫu của tuyến.
d) Sinh thiết tuyến giáp qua chọc hút bằng kim nhỏ:
- Giúp phát hiện các bất thường về mặt mô học của tuyến giáp.e) Độ tập trung iod 131
Chẩn đoán định type các rối loạn tổng hợp hormon giáp bẩm sinh.
f) XN Chẩn đóan SG thứ phát
- Test Quérido:chẩn đoán nguyên nhân suy giáp tại tuyến giáp hay tại tuyến yên
- CT scan tuyến yên: có u tuyến yên, hố yên rỗng, teo tuyến yên.
- đo hormon tuyến yên: Prolactin, ACTH, FSH, LH, TSH, GH.[newpage]

6. CHẨN ĐOÁN 

6.1. Chẩn đoán xác định : Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng.
1 - SG dưới lâm sàng: TSH tăng nhẹ, FT4 bt, FT3 bt.
2- Thể nhẹ : suy giáp nhẹ, tiềm ẩn, có rất ít triệu chứng lâm sàng.
3- Thể một triệu chứng nổi bật. 
- Thiếu máu : có thể đi khám chuyên khoa huyết học lúc đầu vì thiếu máu. Thiếu máu đẳng sắc hay nhược sắc, sắt huyết thanh giảm. Nếu có hồng cầu lớn, dạng Biermer thì khá đặc hiệu, nhưng ít gặp.
- Thể cơ: cơ phì đại, kèm rối loạn trương lực cơ.
- Thể tiêu hoá: đại tràng khổng lồ, tá tràng khổng lồ (mega-dolichocolon, mega-duodenum); túi mật co bóp yếu, có thể có sỏi.
- Thể thần kinh –tâm thần: có nhiều triệu chứng thần kinh khác nhau, đặc biệt là tr/c tiểu não. rối loạn tâm thần kiểu trầm cảm, sảng hoặc lú lẫn.
- Thể phù : tràn dịch đa màng 
- Thể tim mạch : tim lớn trong phù niêm có khi có biến chứng suy tim, đáp ứng tốt với hormon giáp. 

6.2. Chẩn đoán phân biệt :
Nếu bệnh cảnh điển hình không cần chẩn đoán phân biệt.
Chẩn đoán phân biệt tuỳ theo trịêu chứng lâm sàng nổi bật khi bệnh cảnh suy giáp không điển hình. 
Một số trường hợp cần phân biệt 
1 -Hội chứng Down : bất thường về nhiễm sắc thể (trisomie 21) rất giống vẻ mặt suy giáp đặc biệt là ở trẻ em.
2 -Đái tháo đường giai đoạn cuối có biến chứng suy thận: bệnh nhân cũng có tình trạng chậm chạp, suy nhược, ăn uống kém, phù nề, da niêm nhợt.
3 -Hội chứng thận hư : bệnh nhân cũng có phù, da niêm nhợt. Nên đo hormon giáp tự do vì giảm albumin có thể gây giảm lượng hormon toàn phần .
4 - Tình trạng thiếu máu, dinh dưỡng kém.

6.3 Chẩn đoán nguyên nhân : Dựa vào bệnh sử và khám tuyến giáp
a) Nếu suy giáp không có bướu giáp :
- Tai biến điều trị : phẫu thuật, Iode đồng vị phóng xạ.
- Tuyến giáp lạc chổ , không có tuyến giáp ( bất sản hay loạn sản tuyến giáp) : cần làm siêu âm, xạ hình vùng cổ, trung thất trên.
- Teo tuyến giáp có thể do viêm giáp tự miễn không có triệu chứng, diễn tiến từ từ ( vô căn).
b) Nếu suy giáp có bướu giáp lớn :
- Rối loạn sinh tổng hợp hormone tuyến giáp bẩm sinh.
- Viêm giáp đặc biệt là viêm giáp Hashimoto.
- suy giáp do bệnh lý thâm nhiễm tuyến giáp..
- Rối loạn chức năng tuyến giáp do dùng thuốc hay có chất kháng giáp trong thức ăn.
- Do rối loạn chuyển hóa Iode thừa hay thiếu Iode.

MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN SUY GIÁP:

1- Suy giáp vô căn: thường được coi như hậu quả do viêm tự miễn dạng teo.
2- Viêm giáp Hashimoto: 
Suy giáp có tuyên giáp to, chắc như cao su, không đau.