Câu 19: Trình bày nguyên nhân,triệu chứng và cách xử trí đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao

a) Nguyên nhân:

* Nguyên nhân tại ống tiêu hoá:

- Loét dạ dày tá tràng: Hay gặp

- Ung thư dạ dày: Hay gặp.

- Khối u lành tính ở dạ dày tá tràng (políp).

- Viêm dạ dày, nhất là viêm dạ dày do dùng một số thuốc chống viêm giảm đau như: Indomethaxin, Aspirin, Corticoit.

- U thực quản.

* Nguyên nhân ở ngoài ống tiêu hoá:

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan. Tĩnh mạch ở thực quản dạ dày bị giãn ra và vỡ, nguyên nhân này hay gặp, dễ gây tử vong.

- Chảy máu đường mật: Sỏi mật, ung thư gan, dị dạng mạch máu trong gan có thể gây chảy máu ở gan, qua đường mật đổ vào tá tràng.

- Một số bệnh của hệ tạo máu: Bệnh bạch cầu cấp, bệnh ưa chảy mảu, bệnh máu không đông.

- Dùng thuốc chống đông quá liều, hoặc có tổn thương sẵn ở ống tiêu hoá nhân dịp dùng thuốc chống đông gây chảy máu.

b) Triệu chứng lâm sàng:

+ Nôn ra máu: Máu đỏ tươi, máu đen, không có bọt, có lẫn thức ăn, bệnh nhân có thể nôn ra máu đột ngột, không có dấu hiệu báo trước (đau vùng thượng vị, cồn cào dưới mũi ức).

+ Đi ỉa phân đen: Phân màu đen như bã cà phê, nhựa đường, có mùi khẳm.

- Ngoài 2 triệu chứng trên tuỳ theo mức độ chảy máu mà bệnh nhân có thêm một số triệu chứng khác như:

+ Chảy máu nhẹ: Số lượng mất máu 3,5 triệu/ ml máu.

Bệnh nhân thấy mệt mỏi, choáng váng nhẹ, thoáng qua, lao động bình thường.

+ Chảy máu vừa: Số lượng mất máu từ 200 - 500 ml. HC còn 2,5 triệu - 3,5 triệu/ ml máu.

Bệnh nhân mệt mỏi, chóng mặt, hoa mắt, khát nước, đi tiểu ít. Da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp dao động ở mức thấp.

+ Chảy máu nặng: Số lượng mất máu > 500 ml. HC

Mạch nhanh > 100 lần/phút, huyết áp tụt dưới mức bình thường, bệnh nhân trong tình trạng sốc, vã mồ hôi, thở nhanh, vật vã, hốt hoảng, khát nước. Đi tiểu ít hoặc vô niệu. Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt.

c)Xét nghiệm cận lâm sàng:

- XN để đánh giá tình trạng mất máu:

+ Công thức máu.

+ Tỷ lệ huyết sắc tố.

+ Tỷ lệ Hematocrit.

- XN để xác định nguyên nhân chảy máu:

+ Soi thực quản, dạ dày, tá tràng cấp cứu.

+ Chụp X quang thực quản dạ dày, tá tràng.

+ Làm các xét nghiệm chức năng gan nếu nghi ngờ xơ gan.

d)Nguyên tắc xử trí:

- Hồi sức và hồi phục lại thể tích máu đã mất bằng cách truyền máu theo khối lượng máu đã mất.

- Xử trí nguyên nhân để tránh xuất huyết tái phát.

- Cầm máu tại chỗ qua nội soi.

- Nếu điều trị nội khoa tích cực không có kết quả phải chuyển sang ngoại khoa để phẫu thuật cầm máu.

Câu 20: Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao

1. Nhận định:

- Hỏi:

+ Xuất huyết từ bao giờ ?

+ Nôn ra máu hay đi ngoài phân đen ? khối lượng nhiều hay ít ?

+ Trước khi nôn ra máu có dùng thuốc gì không ?

+ Trước khi nôn ra máu có lao động nặng nhọc gì không?

+ Có lo lắng gì không ?

+ Có đau bụng khi nôn, có sốt không ?

- Khám: Cần khám toàn diện, chú ý mức độ mất máu, tình trạng choáng sốc.

- Xem xét các kết quả xét nghiệm (chú ý các XN đánh giá mức độ xuất huyết).

2. Chẩn đoán chăm sóc:

Dựa trên các dữ kiện đã thu thập được sau khi hỏi và thăm khám bệnh nhân. Các chẩn đoán chăm sóc chính của bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá cao có thể bao gồm:

- Nguy cơ sốc do giảm thể tích máu đột ngột (thường gặp sau khi nôn ra máu nhiều hoặc ỉa phân đen nhiều).

- Dinh dưỡng không đáp ứng đủ nhu cầu cho cơ thể do không thực hiện được chế độ ăn đúng.

- Bệnh nhân lo lắng do thấy nôn ra máu nhiều và ỉa phân đen.

- Bệnh nhân đau vùng thượng vị do tăng tiết dịch vị.

- Bệnh nhân không biết cách phòng bệnh do thiếu hiểu biết về bệnh.

3. Lập kế hoạch chăm sóc:

- Giảm nguy cơ sốc.

- Xây dựng chế độ ăn phù hợp với bệnh nhân.

- Giảm lo lắng cho bệnh nhân.

- Giảm đau vùng thượng vị.

- Hướng dẫn bệnh nhân cách phòng bệnh và chăm sóc sức khoẻ.

4. Thưc hiện kế hoạch chăm sóc:

* Giảm nguy cơ sốc:

- Bệnh nhân nằm bất động tại giường, đầu thấp, các nhu cầu sinh hoạt phục vụ tại giường.

- Tiêm truyền cho bệnh nhân theo y lệnh một cách khẩn trương.

- Lấy máu xét nghiệm theo y lệnh.

- Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 30 phút/ 1 lần nếu bất thường báo cáo bác sĩ xử trí kịp thời.

- Phụ giúp thầy thuốc đặt Catheter tĩnh mạch để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, đề phòng mất máu ồ ạt, truyền máu kịp thời.

- Đặt Sonde dạ dày tá tràng để theo dõi máu đang chảy hay đã ngừng chảy.

- Đo lượng nước tiểu để phát hiện triệu chứng đái ít hay vô niệu.

* Xây dựng chế độ ăn uống phù hợp với bệnh:

- Ăn lỏng, cháo sữa, súp nghiền, nước trái cây.

- Thức ăn phải để lạnh.

- Không nên ăn quá nhiều, không nên để bệnh nhân nhịn đói.

- Nên cho ăn làm nhiều bữa nhỏ.

- Khi có biểu hiện cầm chảy máu thì cho ăn nát hoặc đặc dần.

- Trong thức ăn, đồ uống không được có rượu, cà phê, thuốc lá.

* Giảm lo lắng cho bệnh nhân:

- Giải thích để bệnh nhân tin tưởng vào chuyên môn và yên tâm điều trị.

- Mất ngủ dùng thuốc an thần: Seduxen, tranxen ...

- Khi chảy máu đã ngừng và ổn định, hướng dẫn bệnh nhân những phương pháp thư giãn nghỉ ngơi để giảm lo lắng.

* Giảm đau vùng thượng vị:

- Chườm lạnh vùng thượng vị.

- Cho bệnh nhân uống theo y lệnh đầy đủ và chính xác.

* Giáo dục sức khoẻ:

- Phòng và tránh bị bệnh bằng cách lao động và nghỉ ngơi hợp lý.

- Hướng dẫn bệnh nhân cách phát hiện sớm tình trạng xuất huyết tiêu hóa để

điều trị kịp thời.

- Khuyên bệnh nhân không uống rượu, cà phê đen, không uống thuốc gây kích

thích dạ dày như: Aspirin, các loại corticoit.

5. Đánh giá:

- Bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá cao được đánh giá là chăm sóc tốt nếu:

+ Bệnh nhân được nghỉ ngơi tại giường.

+ Theo dõi sát mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Bệnh nhân không lo lắng.

+ Chế độ ăn uống phù hợp với bệnh.

+ Thực hiện y lệnh của bác sĩ khẩn trương, đầy đủ và chính xác.

+ Khi ra viện bệnh nhân biết cách phòng bệnh và chăm sóc sức khỏe.