1. ĐẠI CƯƠNG
🍅 Theo WHO, TBMMN (còn gọi đột quị não - stroke) được định nghĩa là HCLS đặc trưng bởi sự xuất hiện và phát triển 1 cách cấp tính các rối loạn hoặc mất chức năng não khu trú hoặc lan toả tồn tại > 24h hoặc dẫn đến tử vong mà không có nguyên nhân nào khác ngoài nguyên nhân mạch máu.
🍅 Những trường hợp giảm hoặc mất chức năng não khu trú phục hồi trong vòng 1h được gọi là cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua (TIA - transient ischemic attack) mà không gọi là TBMMN.
🍅 Trên thực tế, có thể định nghĩa TBMMN 1 cách đơn giản là các thiếu sót thần kinh cấp tính do nguồn gốc mạch máu.
🍅 TBMMN bao gồm XH tự phát trong não (không do chấn thương) hoặc TMCB não do giảm dòng máu não, huyết khối, các bệnh mạch máu, bệnh tim hoặc bệnh máu. Các trường hợp XHN hoặc nhồi máu não do nhiễm khuẩn, u não hoặc do chấn thương không được xếp vào TBMMN.
🍅 TBMMN là bệnh rất thường gặp:
🥝 Mỹ: 400.000-500.000/năm
🥝 Pháp: 100-2000/100.000 dân/năm
🍅 TBMMN là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thư. Các trường hợp TBMMN sống sót cũng có nguy cơ di chứng cao và là gánh nặng lớn cho xã hội và gia đình.
🍅 Để điều trị hiệu quả, cần có sự phối hợp nhịp nhàng nhiều chuyên khoa hồi sức nội khoa - phẫu thuật thần kinh - chẩn đoán hình ảnh và X-quang can thiệp - phục hồi chức năng.

2. PHÂN LOẠI TBMMN
🍅 TBMMN gồm 2 loại chính, khác nhau về tổn thương, nguyên nhân và điều trị.
2.1. Tai biến TMCB não (chiếm 80%)
🍅 NMN (nhũn não): tắc các nhánh ĐM não gây các ổ tổn thương nhu mô não không hồi phục. Khuyết não: nhồi máu nhỏ (đường kính < 15mm) và ở sâu do tắc các nhánh ĐM nhỏ (nhánh ĐM xuyên).
🍅 TIA (cơn TMCB não thoáng qua): là tình trạng bệnh do TMCB não, nhưng chưa phải là TBMMN và không được xếp vào TBMMN. Tuy nhiên, cần hết sức lưu ý rằng TIA là tình trạng báo hiệu là có nguy cơ cao sẽ bị tai biến TMCB não.
2.2. Tai biến XH (chiếm 20%)
🍅 XHN (XH trong nhu mô não)
🍅 XH màng não:
🥝 XH trong não thất
🥝 XH dưới nhện(XHDN)
🍅 XHN - màng não

3. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ
3.1. Tai biến TMCB não
🍅 2 nguyên nhân chính là xơ vữa mạch và bệnh tim gây huyết khối.
🍅 Các nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ:
🥝 Xơ vữa mạch
🥝 Bệnh tim gây huyết khối: rung nhĩ, hẹp hai lá, viêm nội tâm mạc
🥝 Phình tách ĐMC
🥝 THA
🥝 Hút thuốc lá
🥝 ĐTÐ
🥝 Dùng thuốc tránh thai
🥝 Đa hồng cầu
🥝 Tiền sử gia đình tai biến TMCB não
3.2. Tai biến XH
🍅 THA
🍅 Vỡ bất thường mạch não: thường là nguyên nhân gây XH ở người trẻ.
🍅 Phình ĐM
🍅 Dị dạng động - TM
🍅 U TM xoang hang
🍅 RLĐM, cầm máu
🍅 VNTM nhiễm trùng (do vỡ các phình mạch nấm)
🍅 XHN chuyển dạng sau nhồi máu

4. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN
4.1. Lâm sàng
🍅 Trên LS, yếu tố đặc trưng nhất gợi ý đến TBMMN là sự xuất hiện đột ngột các thiếu sót thần kinh. Luôn luôn phải nghĩ đến TBMMN trước tất cả các trường hợp có triệu chứng thiếu sót thần kinh xuất hiện đột ngột hoặc cấp tính.
🍅 Tính chất đột ngột hoặc cấp tính có thể là ngay lập tức hoặc trong vòng nhiều phút đến vài giờ. 1 số trường hợp TBMMN có thể xuất hiện tương đối âm thầm kín đáo làm khó nhận biết trên LS.
🍅 Triệu chứng TK gợi ý:
🥝 Rối loạn ý thức
🥝 Co giật cục bộ
🥝 Thiếu sót vận động hoặc giảm cảm giác: liệt, rối loạn cảm giác 1/2 người, liệt mặt
🥝 HC tiểu não - HC tiền đình trung ương
🥝 Rối loạn lời nói (nói khó, thất ngôn)
🥝 Rối loạn thị giác (mù, bán manh)
🥝 Liệt dây TK sọ
🥝 HC màng não

4.2. Cận lâm sàng
4.2.1. Chụp CLVT sọ não
🍅 XN cơ bản quan trọng trong CĐXĐ TBMMN và CĐPB tai biến XH và tai biến TMCB.
🍅 NMN:
🥝 Hình ảnh điển hình của nhồi máu khu vực vỏ não là 1 vùng giảm đậm mang đặc điểm tủy - vỏ não theo sơ đồ cấp máu của 1 ĐM não hoặc 1 nhánh của ĐM não. Vùng giảm đậm thường có hình thang (ĐM não giữa), hình tam giác đáy ngoài (một nhánh của ĐM não giữa), hình chữ nhật sát đường giữa ĐM não trước) hoặc hình dấu phẩy (nhồi máu vùng sâu).
🥝 Khu vực giảm đậm thay đổi theo thời gian: tuần 1 giảm đậm không rõ bờ, không đồng đều, tuần 2 bờ giảm đậm rõ hơn, đồng tỷ trọng. Sau 1 tháng diện giảm đậm thu nhỏ hơn, bờ rõ và đậm độ cũng giảm dần gần với đậm độ dịch.
🥝 Dấu hiệu choán chỗ thường xuất hiện ở tuần 1 và giảm dần theo thời gian, vùng nhồi máu rộng gặp choán chỗ nhiều hơn nhưng mức độ choán chỗ ít khi mạnh như trong u não, áp xe não.
🥝 NMN ổ khuyết hay gặp là những ổ giảm đậm nhỏ ở bao trong và các nhân xám trung ương hoặc cạnh thân não thất bên. Kích thước các ổ giảm đậm này thường < 15mm. Những ổ khuyết quá nhỏ không thấy được trên chụp cắt lớp sọ não.
🍅 XHN:
🥝 Khối máu tụ sẽ đè đẩy tổ chức não ra xung quanh gây hiệu ứng choán chỗ và tăng áp lực trong sọ. Máu có thể xuyên qua vách não vào não thất, có khi lan vào khoang dưới nhện. Ổ máu tụ sẽ tiêu dần từ ngoài vào trong.
🥝 Khối máu tụ mới có ảnh tăng đậm, rất dễ thấy trên ảnh, đậm độ giảm dần theo thời gian. Khoảng 6 tuần sau chảy máu, ổ máu tụ trở nên đồng đậm độ với mô não. Sau khi ổ máu tụ đã tự tiêu hết, không còn vết tích nào trên ảnh hoặc 1 dải hẹp giảm đậm, có thể còn thấy ổ vôi hóa.
🥝 Dấu hiệu chụp CLVT sọ não của XHDN là tình trạng tăng đậm các khoang dịch dưới nhện mà bình thường là đậm độ dịch của dịch não - tủy như bể trên yên, bể liên bán cầu, rãnh Sylvius và các rãnh cuộn não.
🥝 Vị trí của khoang dưới nhện cũng phần nào gợi ý được nguồn XH: XH ở rãnh liên bán cầu thường gặp trong vỡ phình ĐM thông trước; XH trong rãnh Sylvius thường do vỡ ở ĐM não giữa; XH trong não thất IV hay gặp do phình mạch ở hố sau và XH trong sừng trán có thể do vỡ phình mạch của ĐM thông trước.
4.2.2.Chọc tuỷ sống
🍅 Chỉ định chọc DNT khi nghi XH màng não (mà không có điều kiện chụp CLVT hoặc CLVT bình thường) hoặc nghi viêm não.
🍅 Trong trường hợp XH màng não, DNT đỏ máu đều 3 ống, không đông.
4.2.3.Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI)
🍅 Chụp MRI rất nhạy trong chẩn đoán TBMMN, đánh giá chính xác các tổn thương ở thân não và tiểu não so với chụp CT sọ não.
🍅 Chụp MRI có thể phát hiện được các ổ nhồi máu ngay từ giai đoạn sớm và phát hiện được các bất thường mạng não.

4.3. Chẩn đoán phân biệt
🍅 Cần chú ý phân biệt TBMMN với 1 số bệnh dễ nhầm lẫn vì có thể xuất hiện cấp tính và có thể có các thiếu sót thần kinh:
🥝 Chấn thương sọ não
🥝 Áp xe não
🥝 Hạ đường máu
🥝 Động kinh
🍅 Các trường hợp TBMMN tái phát nhiều lần cần phải phân biệt với:
🥝 Động kinh
🥝 Xơ cứng rải rác
🍅 Cần chú ý 1 số trường hợp đột quỵ có thể không rõ liệt:
🥝 XH màng não
🥝 XH thân não
🥝 XH hoặc nhồi máu tiểu não
🥝 Khuyết não
🍅 Các trường hợp TBMMN có sốt cần được phân biệt 1 số bệnh có thể có triệu chứng TK và sốt:
🥝 Viêm não, VMN
🥝 Viêm màng não
🥝 Mất nước nặng
🍅 Phân biệt tai biến XHN và TMCB:
🥝 LS có thể định hướng phân biệt dựa vào các bằng chứng
🥝 YTNC, nguyên nhân
🥝 Yếu tố gợi ý XH:
🍊 Đau đầu đột ngột ngay từ đầu
🍊 Hôn mê nhanh và hôn mê sâu ngay
🍊 Triệu chứng TK không tương ứng vùng tưới máu của ĐM
🍊 Không có tiền sử TIA
🍊 HC màng não
🥝 CLVT: cho phép phân biệt chắc chắn tai biến XHN và TMCB não
🥝 Chọc tủy sống: nếu DNT máu đỏ, không đông cho phép khẳng định tai biến XH màng não.

4.4. Đánh giá mức độ nặng và tiến triển
Các dấu hiệu gợi ý diễn biến tiến triển xấu:
🍅 Lâm sàng:
🥝 Ý thức: hôn mê sâu, rối loạn nhịp thở
🥝 HC TALNS khó kiểm soát
🥝 THA khó kiểm soát
🥝 Tiếp tục tiến triển nặng lên
🥝 Cơ địa và các bệnh đi kèm: tuổi cao, bệnh tim, ĐTĐ
🍅 Tổn thương của tai biến (dựa hình ảnh CLVT)
🥝 Tổn thương vùng hố sau: thân não, tiểu não
🥝 NMN diện rộng (HC ĐM não giữa ác tính)
🥝 Khối máu tụ lớn và tiến triển to lên

5. ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN
🍅 TMCB não:
🥝 Tim: nghe tim, ECG, SA tim
🥝 Mạch: nghe, sờ mạch cảnh, SA doppler mạch cổ
🥝 Cholesterol máu, ĐH lúc đói, CTM
🍅 XHN:
🥝 XN đông máu, cầm máu
🥝 Chụp mạch não (tìm các bất thường mạch máu)

6. XỬ TRÍ
6.1. Xử trí chung
🍅 Đảm bảo đường thở và thông khí
🥝 Tư thế nằm nghiêng an toàn
🥝 Canuyn miệng, hút đờm
🥝 Đặt NKQ: ứ đọng hầu họng, Glasgow < 8 điểm
🍅 Kiểm soát HA
🍅 Theo dõi HA
🍅 Điều trị cấp cứu khi HA > 220/120 mmHg
🍅 Dùng Loxen TTM
🍅 Hạ HA từ từ xuống mức nền bằng thuốc nếu HA quá cao (duy trì thuốc đang dùng tại nhà):
🥝 UCMC: Coversyl, Renitec, Zestril
🥝 Chẹn Ca: Nifedipin, Amlor
🥝 Chẹn beta, lợi tiểu
🍅 Chống phù não và TALNS
🥝 Nằm đầu cao 30 độ
🥝 Kiểm soát HA
🥝 Đảm bảo thông khí tốt (PaCO2 = 30 – 32 mmHg)
🥝 Manitol: 1g/kg/1 lần truyền 20-30 phút
🥝 An thần, tránh kích thích vật vã
🍅 Dự phòng HK (NMN có liệt mức độ nặng)
🍅 Các thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào TK
🍅 Chăm sóc vệ sinh, nuôi dưỡng
🍅 Tập vận động và tập PHCN sớm

6.2. Xử trí đặc hiệu
6.2.1.Tai biến TMCB não
🍅 Dùng thuốc TSH làm tan cục máu đông đường TM khi BN đến sớm < 3h kể từ khi có triệu chứng khởi phát đầu tiên.
🍅 Đáp ứng đầy đủ các tiêu chuẩn lựa chọn và không vi phạm tiêu chuẩn loại trừ.
🍅 Thuốc TSH: Alteplase
🍅 Dự phòng tái phát:
🥝 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
🥝 Aspirin 300 - 325 mg/ngày uống dài ngày
🥝 Trong trường hợp có CCĐ dùng aspirin hoặc đã dùng aspirin mà thất bại: Ticlopidin (Ticlid)
🍅 Kiểm soát các YTNC:
🥝 Điều trị tăng mỡ máu
🥝 Kiểm soát ổn định ĐH
🥝 Điều trị chống đông trong các bệnh tim mạch
🥝 Kiểm soát HA
🥝 Ngừng thuốc lá
6.2.2.Tai biến XHN
🍅 XHDN
🍅 Nimotop TTM 1-2 mg/h trong tuần 1, sau đó 30 mg x 10-12 viên/ngày uống
🍅 PT lấy máu tụ
🍅 PT dẫn lưu não thất
🍅 PT kẹp túi phình hoặc nút mạch