IV. CHƯƠNG HÔ HẤP                            Lưu Mạnh Cường – K31E

Câu 45: Trình bày nguyên nhân của tim phổi mạn.

Định nghĩa: Tim phổi mạn là tình trạng phì đại thất phải do tăng ALĐMP, hậu quả của những bệnh gây ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng của phổi (loại trừ những tổn thương của phổi do các bệnh suy tim trái hay các bệnh tim bẩm sinh).

Nguyên nhân của tim phổi mạn:

1. Bệnh tiên phát của đường hô hấp và phế nang: (9)

- VPQ mạn tính tắc nghẽn có giãn phế nang hoặc không giãn phế nang: Gây ra sự giảm kích thước lòng phế quản, bởi sự phù nề, sự tăng tiết, làm ảnh hưởng đến sự lưu thông khí của phế nang. các phế nang bị giãn ra, thành phế nang bị vỡ. Các đợt bội nhiễm phổi làm nặng thêm tình trạng mạn tính này, gây khó thở và tím nặng hơn, thúc đẩy suy tim (P) với sự nặng lên của giảm bão hòa oxy, tình trạng nhiễm Anhydrid carbonic và tăng HC.

- Giãn phế nang tiên phát: Sự phá hủy các phế nang phổi và biến mất đồng thời của lưới mao mạch, không có tổn thương phế quản. BN khó thở nhiều nhưng không tím, RRFN giảm cả 2 phổi, lồng ngực giãn, cơ hoành và các xương sườn nằm ngang, phổi sáng. Giảm oxy mức độ trung bình, nhưng những đợt bội nhiễm phế quản phổi thúc đẩy bệnh chuyển sang giai đoạn suy tim (P).

- Hen phế quản: Có thể dẫn đến tim phổi mạn nhưng hiếm hơn. Khi hen nặng và kéo dài nhiều năm có thể dẫn đến tim phổi mạn.

- Xơ phổi: Do lao xơ phổi, bệnh bụi phổi, giãn phế quản với sự xơ hóa của mô phổi, đặc biệt là vách phế nang tạp nên bloc phế nang – mao mạch phổi, từ đó gây thiếu oxy nặng nhưng không nhiễm Anhydird carbonic máu. Xơ phổi có thể là tiên phát (hiếm gặp) như bệnh Hamman – Rick và thứ phát do bệnh Sarcoidose, bệnh Colagenose, nhiễm trùng phổi, xơ phổi kẽ lan tỏa, bệnh u hạt có TB ái toan mạn tính, bệnh vi sợi phế nang.

- Kén hơi phổi tiên phát.

- Cắt bỏ phổi.

- Bệnh thiếu oxy ở độ cao.

- Chứng béo phì, giảm thông khí và hội chứng Pickwich: Béo phì gây ra giảm thông khí phế nang và gây ảnh hưởng đến sự vận động hô hấp, nhưng béo phì gây ra sự giảm trung tâm hô hấp ở hành não, BN ngủ gà, tím với sự ngừng thở và thường phát triển thành tim phổi mạn.

- Hội chứng ngừng thở khi ngủ: Đó là những người có ngừng thở dài và lặp đi lặp lại khi họ ngủ, từ đó dẫn đến giảm oxy máu, nhiễm Anhydird carbonic máu và tăng ALĐM phổi, giai đoạn cuối dẫn đến tim phổi mạn.

2. Bệnh tiên phát làm tổn thương đến bộ phận cơ học của bộ máy hô hấp: (6)

- Gù vẹo cột sống.                                - Dày dính màng phổi.

- Các dị dạng lồng ngực khác.              - Bệnh nhược cơ.

- Cắt ép xương sườn.                            - Bệnh béo phì và giảm thông khí phế nang.

3. Bệnh tiên phát làm tổn thương mạch máu của phổi: (5)

- Tăng ALĐMP tiên phát.

- Tăng ALĐMP do chèn ép trung thất, phồng quai ĐMC, tổ chức xơ ở phổi, u hạt.

- Viêm nút quanh ĐM.

- Tắc ĐMP trong thiếu máu HC hình liềm.

- Tắc ĐMP do cục máu đông ngoài phổi, do sán máng.

Câu 46: Trình bày triệu chứng lâm sàng và XN của tim phổi mạn ở giai đoạn suy thất.

Định nghĩa: (Câu 45)

Tim phổi mạn được chia làm 3 giai đoạn:

- Giai đoạn đầu: Là những đợt kịch phát của bệnh phổi mạn tính như: VPQ mạn, HPQ, giãn phế nang: BN có những đợt ho, sốt, khạc đờm đục khó thở tăng lên, suy hô hấp. Giai đọn này cần được phát hiện sớm để phòng ngừa tim phổi mạn.

- Giai đoạn tăng ALĐMP.

- Giai đoạn suy thất phải.

à Các triệu chứng của tim phổi mạn Giai đoạn suy thất phải bao gồm:

1. Lâm sàng:

- Khó thở và tím da tăng lên.

- Có thể nhìn và sờ thấy tim phải đập ở mũi ức. Nhịp tim nhanh. Nghe thấy tiếng ngựa phi ở mũi ức và tiếng thổi tâm thu do hở van 3 lá cơ năng, hoặc tiếng T2 mạnh ở ổ van ĐMP.

- Gan to đau, TM cổ nổi, phản hồi gan – TM cổ (+), phù 2 chi dưới, đái ít.

2. Cận lâm sàng:

- Chụp X – quang: Cung ĐMP giãn to và đập mạnh, cung dưới phải to, tâm thất phải to và đẩy cung dưới trái. Nhìn chung tim không to, 2 phổi giãn mạnh, máu ngoại vi phổi bị giảm.

- Điện tâm đồ: Dày nhĩ phải hay gặp hơn dày thất phải.

+) Sóng P cao ≥ 2,5mm ở DII, DIII, aVF.

+) Trục điện tim chuyển phải α ≥ 110o.

+) R/S ở V6 ≤ 1.

+) Bloc nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.

+) T âm ở DII, DIII.

- Siêu âm tim: Được áp dụng để đo ALĐM phổi nhờ xác định độ hở của van 3 lá.

+) Đo biên độ sóng a giảm trên siêu âm TM cắt qua van ĐMP (bình thường song a = 3,5mm).

+) Đo đường kính thất phải: xem thất phải có giãn không (bình thường 17 – 23mm).

- Thông tim phải: Thấy ALĐMP tăng rõ rệt ≥ 45mmHg, đôi khi ALĐMP ≥ 80mmHg, thất phải phì đại và giãn, tăng áp lực cuối tâm trương nhĩ phải, lưu lượng tim có thể tăng.

- Đo khí máu: SaO2 bị giảm < 75%, rối loạn các khí máu tăng Anhydrid carbonic, toan hô hấp còn bù.

Câu 47: Chẩn đoán phân biệt tim phổi mạn.

- Suy tim do bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh van tim mắc phải, bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim: Hình ảnh tim to toàn bộ chứ không phải chỉ có to tim phải.

- Hội chứng Pick: Viêm màng ngoài tim co thắt, tím môi, gan to và chắc, thường có viêm màng phổi hoặc màng bụng, có hội chứng suy tim phải.

- Suy tim do suy vành mà nhồi máu cơ tim không rõ rệt, cần hỏi kỹ về tiến sử CĐTN, cơn hen tim.

- Tim người già: Xảy ra ở người già có xơ tim, xơ mạch máu lớn, không có tiền sử THA, mạch vành, bệnh phổi mạn tính.

Câu 48: Điều trị tim phổi mạn ở giai đoạn suy thất phải.

1. Chế độ nghỉ ngơi ăn uống:

- Rất cần thiết, làm giảm công của tim.

- Khi thấy xuất hiện khó thở nên làm việc nhẹ.

- Khi có triệu chứng suy tim: Không được gắng sức.

- Nằm ở tư thế Fowler để giảm sự chèn ép của các tạng trong ổ bụng lên cơ hoành.

- Ăn giảm muối: 1 – 2g NaCl/ngày.

- Giảm nước khi phù nhiều hoặc đái ít, cần theo dõi lượng nước tiểu/24h.

- Bỏ thuốc lá, thuốc lào.

2. Thuốc trợ tim và lợi tiểu:

Trong điều trị suy tim do tim phổi mạn, thuốc trợ tim ko quan trọng bằng thuốc lợi tiểu.

- Thuốc Digitalis chỉ dùng khi có rung nhĩ nhanh, đôi khi nguy hiểm và thúc đẩy 1 tim nhanh nhĩ, nếu BN đó bị thiếu oxy nặng, nên dùng liều nhỏ ngắn ngày.

- Thuốc lợi tiểu có tác dụng làm giảm tiền gánh, có thể dùng:

+) Hypothiazid 25mg liều 1 – 2 viên/ngày.

+) Furosemid 40mg liều 1 – 2 viên/ngày, chú ý làm điện giải đồ và bồi phụ Kali.

+) Hiện nay người ta có xu hướng dùng loại lợi tiểu ức chế Anhydrid carbonic: Acetazolamide (Diamox) 250mg liều 1 – 2 viên/ngày, 1 tuần dùng từ 3 – 5 ngày (10mg/kg/ngày).

3. Oxy liệu pháp: Là nhân tố quan trọng trong điều trị:

Thở oxy qua mũi với 1 liều lượng thấp, thường thở oxy ngắt quãng, bắt đầu 1 lít/phút sau đó 1 – 2 ngày tăng lên 2 – 3 lít/phút.

4. Thuốc giãn phế quản để cải thiện sự tắc nghẽn phế quản:

- Các dẫn chất Theophylin viên 100mg uống 2 – 4 viên/ngày hoặc Aminophylin ống 0,24g x 1 ống pha với dung dịch Glucose 5% tiêm TM chậm có tác dụng tốt khi BN khó thở nhiều, thuốc có tác dụng giãn phế quản, kích thích trung tâm hô hấp và lợi tiểu, nay dùng ít hơn.

- Thuốc kích thích β giao cảm như Salbutamol, nay được sử dụng rộng rãi:

+) Salbutamol viên 2mg, 4mg: 2 – 4 viên/ngày.

+) Salbutamol ống truyền TM.

+) Ventolin, Berodual xịt hoặc khí dung.

+) Phối hợp Ventolin với Corticoid (Seretid) để xịt khí dung có tác dụng rất tốt.

- Thuốc làm lỏng dịch tiết phế quản để dễ khạc đờm như Mucomyst, Mucosolvan, Bisolvon 2 gói/ngày.

5. Lí liệu pháp:

Để trợ giúp cho dẫn lưu phế quản và đạt được thông khí cơ học tối ưu nhất: Tập thở bụng và rung phổi 2 – 3 lần/ngày nhằm tawg khả năng thông khí làm cho ho khạc đờm dễ dàng hơn và phục hồi chức năng hô hấp.

6. Kháng sinh liệu pháp:

Rất cần thiết để loại trừ nhân tố nhiễm khuẩn, liệu pháp KS và liệu pháp oxy là nhân tố cơ bản của điều trị suy hô hấp và đặc biệt ở giai đoạn viêm phổi mạn tính, những đợt bội nhiễm phế quản thường xuyên thúc đẩy và làm nặng bệnh. Dùng KS liều cao, phổ rộng, mỗi đợt không dưới 2 tuần.

- Methicillin 1 – 2g/ngày.

- Cephalosporin thế hệ 2, thế hệ 3,  2 – 4g/ngày, tiêm bắp hoặc TM.

7. Corticoid liệu pháp:

Corticoid có tác dụng hạn chế tiết dịch, giảm phù nề niêm mạc, phế quản, cần phối hợp với KS. Có thể cho thuốc bằng đường TM:

- Solucortef 100mg: 1 – 2 lọ/ngày.

- Depersolon 30mg: 2 – 4 ống/ngày.

8. Các thuốc điều trị khác:

- Thuốc chống đông: Cho kéo dài trong trường hợp tim phổi mạn có biến chứng tắc ĐMP, hoặc suy tim phải rõ rệt, khi có rung nhĩ.

- Thuốc giãn mạch loại ức chế calci: Nifedipin 100mg, 2 – 4 viên/ngày trong trường hợp tăng ALĐMP do tim phổi mạn.

- Trong trường hợp thúc đẩy sự ngạt thở: Với tình trạng tăng Anhydrid carbonic nặng và nhiễm acid máu, tổn hại đến ý thức, cần phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản, thở máy hỗ trợ.

9. Phòng bệnh:

- Không nên hút thuốc lá, thuốc lào.

- Hạn chế tiếp xúc với môi trường có bụi công nghiệp.

- Điều trị tốt những đợt VPQ cấp, đợt cấp của VPQ mạn.

- Phát hiện tim phổi mạn ở giai đoạn còn bù trên các đối tượng có nguy cơ cao.

Câu 49: Trình bày triệu chứng lâm sàng của Hen phế quản.

Định nghĩa: HPQ là 1 hội chứng có đặc điểm là viêm các đường thở với sự tham gia của nhiều tế bào viêm chủ yếu là tế bào Mastocyte, eosinophile…làm tăng phản ứng phế quản thường xuyên với nhiều tác nhân kích thích, dẫn đến co hẹp toàn bộ khí phế quản, gây nên khó thở ra chậm. Mức độ co hẹp thay đổi nhưng có thể tự hồi phục hoặc hồi phục sau khi dùng thuốc giãn phế quản.

1. Triệu chứng cơ năng:

- Dấu hiệu báo trước: hắt hơi, sổ mũi, ngứa, ho khan…

- Cơn khó thở xuất hiện đột ngột khi thay đổi thời tiết thường vào ban đêm, nặng nhất vào lúc 3 – 4h sáng.

- Khó thở ra chậm, thở rít lên, mức độ nặng nhẹ rất thay đổi, đây là dấu hiệu đặc trưng của hen.

- Cơn khó thở có thể tự hết, không phải dùng thuốc hoặc giảm đi và hết nhanh chóng sau khi dùng thuốc giãn phế quản (nhất là thuốc chủ vận β2).

- Khi cơn hen giảm, BN khạc ra đờm trắng, quánh, dính giống hạt trai hoặc bột sắn chín.

- Bệnh nhân có thể ho khan mạn tính nhiều hơn là khó thở, dùng thuốc giãn phế quản có thể làm hết ho.

2. Triệu chứng toàn thân:

BN vật vã, kích thích, da xanh niêm mạc nhợt, tím tái, vã mồ hôi, có thể có RL tri giác.

3. Triệu chứng thực thể:

- Ngoài cơn hen BN hoàn toàn bình thường.

- Trong cơn:

+) Khám hô hấp:

. Lồng ngực căng phồng do ứ khí, có thể có tràn khí dưới da. KLS giãn rộng.

. Co rút cơ hô hấp phụ: Biểu hiện bằng sự co rút cơ trên xương ức, 2 bên hố thượng đòn, cơ liên sườn, cánh mũi phập phồng, cổ ngửa ra sau mỗi khi hít vào.

. Phổi: Gõ vang, nghe RRFN giảm, thấy tiếng ral rít, ral ngáy khắp 2 phổi.
           +) Khám tim mạch:

. Nhịp tim thường nhanh 100 – 200ck/phút, thường HA tăng.

. Có khi có ngoại tâm thu.

Câu 50: Trình bày xét nghiệm của Hen phế quản.

Định nghĩa: (Câu 49)

1. XQ phổi:
     - Nhiều bệnh nhân XQ phổi vẫn bình thường.

- Trong đợt hen kéo dài hoặc trong cơn hen: Lồng ngực và cơ hoành ít di động, xương sườn nằm ngang, các khoang liên sườn giãn rộng, hai phế trường sáng, rốn phổi đậm.

2. Thăm dò chức năng hô hấp:

a) Có 2 tiêu chuẩn thông khí quan trọng để chẩn đoán HPQ:

- Rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục được (dùng test hồi phục phế quản).

- Đo cung lượng đỉnh (PEER) thấy dao động giữa sáng và chiều trên 20% trong ngày và trong tuần lễ.

b) Phản ứng phế quản tăng cao (dùng test kích thích phế quản).

c) Sức cản đường thở (RaW) tăng, FEV1 giảm, chỉ số Tiffeneau giảm.

d) Để theo dõi cơn hen và để xác định mức độ nặng nhẹ của cơn hen thì dùng PEER.

Hen nhẹ khi PEER > 80% số liệu lý thuyết, hen trung bình PEER 60 – 80%, hen nặng PEER < 60%.

3. Đo khí máu: Thường làm trong cơn hen nặng.

- PaO2 giảm, có khi < 70mmHg.

- PaCO2 tăng, có khi > 50mmHg (khi có suy hô hấp).

- SaO2 giảm trong cơn hen nặng.

- pH máu giảm khi có toan hô hấp.

4. Xét nghiệm thường quy:

- Công thức máu: số lượng BC hơi tăng trong cơn hen cấp tính.

- Số lượng BC và BC đa nhân tăng cao khi có bội  nhiễm phế quản.

- BC ái toan tăng phổ biến ( ≥ 10%).

- Đờm: có BC ái toan, tinh thể Charcot – Leyden, hình xoắn Curchmann.

5. Cần làm thêm:

- Điện tim, khám tai mũi họng, chụp xoang.

- Các xét nghiệm miễn dịch:

+) Test da với dị nguyên.

+) Định lượng IgE toàn phần: không đặc hiệu.

+) Định lượng Reagin đặc hiệu.

(Đọc thêm J):

- PaO2: Phân áp oxy máu ĐM.

+) Bình thường ở người trẻ, ở người trưởng thành, PaO2 = 85 – 100mmHg, chiếm   95 – 98% tổng lương oxy có trong máu.

+) PaO2 tăng: Khi áp lực riêng phần oxy máu phế nang tăng.

+) PaO2 giảm: Do giảm thông khí, giảm khuếch tán và mất cân bằng tỷ lệ Va/Q (thông khí/lưu lượng máu).

- PaCO2: Phân áp CO2 máu ĐM. Đây là một thông số cho biết các rối loạn cân bằng acid – base có liên quan tới nguyên nhân hô hấp hay không.
           +) Bình thường: PaCO2 = 35 - 45 mmHg, trung bình là 40 mmHg.
           +) PaCO2 phụ thuộc vào thông khí phế nang (tỷ lệ nghịch): tăng khi thông khí phế nang giảm và ngược lại.

- SaO2: Độ bão hòa oxy chức năng. SaO2 là dạng kết hợp của oxy với Hb.
           +) Bình thường: SaO2 = 95 - 97%  (95 - 99% nếu pH = 7,38 - 7,42;  PaO2 = 97%, PaCO2 = 40mmHg).
           +) Khi SaO2 giảm, nhỏ hơn 50% thì ái lực gắn của oxy với Hb giảm mạnh.

- pH máu ĐM: Bình thường 7,38 – 7,42.

Câu 51: Trình bày 3 hình thái lâm sàng thường gặp của Hen phế quản.

Định nghĩa: (Câu 49)

1. Cơn hen kịch phát, khó thở ngắt quãng:

- Nguyên nhân thường do dị ứng, gặp ở BN trẻ tuổi.

- Thường xảy ra vào ban đêm và tái diễn trong những hoàn cảnh tương tự nhau, khó thở phải ngồi dậy. Khi thì khó thở ra chậm, rít lên. Khi thì khó thở nhanh, hít vào khó, mạch nhanh, không sốt.

- Nghe phổi bao giờ cũng có ral rít, ral ngáy lan tỏa cả 2 bên phổi.

- Khi đỡ khó thở thì khạc đờm nhẩy lỏng trong đó có những hạt nhày đặc, sau cơn vài giờ, nghe phổi vẫn còn thấy ral rít, hoặc ral ngáy.

- Giữa các cơn hen, phổi lại trở lại bình thường.

2. Cơn hen khó thở liên tục:

- Khó thở thường xuyên, kéo dài nhiều giờ, nhiều ngày, từ xa có thể nghe thấy tiếng rít cò cử.

- Lồng ngực căng giãn, gõ vang trong, cơ hô hấp phụ hoạt động mạnh rõ rệt, co rút gian sườn.

- Nghe phổi có nhiều ral rít, ral ngáy giống tiếng chim bồ câu gù.

- Khạc đờm nhiều, quánh, nếu có bội nhiễm phế quản thì đờm nhầy mủ vàng hoặc xanh.

- Cơn hen khó thở liên tục, có thể kéo dài cả tuần lễ, ảnh hưởng đến ăn uống, giấc ngủ của BN và có thể làm bùng phát cơn khó thở kịch phát kèm theo suy hô hấp.

3. Cơn hen cấp tính nặng, thường gọi là hen ác tính:

- Là biến chứng của HPQ, nhất là ở thể khó thở liên tục. Đó là cơn hen nặng kéo dài trên 24h, khó thở tím tái, điều trị thuốc hen thông thường không đỡ.

- Hen tối cấp tính là thể hen gây ngạt thở đột ngột, có thể tử vong trong vòng 1h.

Câu 52: Trình bày các dấu hiệu của cơn hen phế quản nặng và cơn hen nguy kịch.

1. Dấu hiệu cơn HPQ nặng: Có ≥ 4 dấu hiệu nặng sau, điều trị 60 phút không giảm: (12)

- Khó thở (+++).

- Tần số tim > 100ck/phút.

- Tím.

- Mạch đảo > 20mmHg.

- Co kéo (+++).

- PaCO2 > 42mmHg.

- PaO2 < 60mmHg.

- Rối loạn tinh thần.

- Nói khó.

- Cung lượng đỉnh: rất khó đo.

- Ral rít.

- Tần số thở > 30 lần/phút.

2. Dấu hiệu cơn hen nguy kịch: có 1 trong các dấu hiệu sau trên bệnh nhân HPQ nặng:

- Phổi im lặng.

- Rối loạn ý thức.

- Tụt HA.

- Thở chậm < 10 lần/phút.

(Đọc thêm J): Cách tính Mạch đảo: Xác định trị số HA tâm thu bằng bao huyết áp (xả bao huyết áp, nghe thấy tiếng đập đầu tiên), giữ nguyên ở trị số đó, sau đó yêu cầu BN hít sâu, nín thở. Nếu tiếng mạch mất, xả bao huyết áp từ từ, đến khi nghe thấy tiếng mạch đập trở lại (gọi là trị số HA thứ 2). Lúc này, mạch đảo = HA tâm thu -  trị số HA thứ 2.

Câu 53: Chẩn đoán mức độ của cơn hen phế quản.

Định nghĩa: (Câu 49)

- Muốn xử trí được cơn HPQ, phải xác định được mức độ của cơn hen. Bởi vì mỗi mức độ đòi hỏi điều trị khác nhau, cũng như mỗi tuyến y tế chỉ có khả năng xử trí thích hợp với từng mức độ của cơn hen.

- Dựa vào 12 chỉ tiêu sau, người ta chia các mức độ: Nhẹ, Vừa, Nặng, Ngừng hô hấp.

+) Chỉ tiêu lâm sàng: (8)

1) Khó thở.                                 5) Cơ hô hấp phụ hoạt động và co rút trên ức.

2) Câu nói.                                  6) Thở rít.

3) Bồn chồn, dãy dụa.                 7) Tần số mạch/phút.

4) Tần số thở.                              8) Mạch nghịch đảo.

+) Chỉ tiêu thăm dò chức năng hô hấp (4): PEER, PaO2, PaCO2, SaO2.

Các chỉ tiêu này không nhất thiết phải có đầy đủ.

1. Nhẹ:

Khó thở khi đi lại, còn nằm được. Câu nói liền nhau. Tần số thở tăng. Cơ hô hấp phụ không hoạt động, không rút lõm trên ức. Mạch < 100 lần/phút. Không có mạch đảo            (< 10mmHg). PEER > 70 – 80%. PaO2 bình thường. PaCO2 < 45mmHg. SaO2 > 95%.

2. Trung bình:

Khó thở khi nói. Chỉ nói được từng câu. Dãy Dụa. Tần số thở tăng. Cơ hô hấp phụ thường hoạt động. Thở rít sâu. Mạch 100 – 120 lần/phút. Có thể có mạch đảo                    (10 – 20mmHg). PEER 60 – 70%. PaO2 > 60mmHg. PaCO2 < 45mmHg. SaO2 91 – 95%.

3. Nặng:

Khó thở khi nghỉ. Chỉ nói được từng từ. Ngồi phủ phủ, dãy dụa. Tần số thở > 30 lần/phút. Cơ hô hấp phụ hoạt động, co rút trên ức. Thở rít sâu. Mạch > 120 lần/phút. Thường có mạch đảo (> 20mmHg). PEER < 60%. PaO2 < 60mmHg. PaCO2 > 45mmHg. SaO2 < 90%, có thể có tím tái, suy hô hấp.

4. Ngừng hô hấp:

Lú lẫn, ngủ gà, cử động bụng – ngực đảo nghịch, không có thở rít, mạch chậm, không có mạch đảo (gợi ý cơ hô hấp bị mệt mỏi).

Câu 54: Chẩn đoán 4 bậc của Hen phế quản (4 giai đoạn).

Định nghĩa: (Câu 49)

1. Giai đoạn 1: Hen nhẹ cách quãng.

- Các triệu chứng ngắn hoặc kéo dài, xuất hiện cách quãng < 1 – 2 cơn/tuần.

- Cơn ban đêm < 1 – 2 cơn/tháng.

- Giữa các cơn không có triệu chứng gì.

- PEER (hoặc FEV1) ≥ 80% số liệu lý thuyết. PEER (FEV1) giữa sáng và chiều < 20%.

2. Giai đoạn 2: Hen nhẹ kéo dài.

- Cơn > 1 lần/tuần, nhưng < 1 lần/ngày.

- Cơn ban đêm > 2 lần/tháng.

- Bắt đầu ảnh hưởng đến giấc ngủ và hoạt động.

- PEER (hoặc FEV1) ≥ 80% số liệu lý thuyết. PEER dao động từ 20 – 30%.

3. Giai đoạn 3: Hen dai dẳng trung bình.

- Triệu chứng hàng ngày.

- Cơn ban đêm > 1 lần/tuần.

- Cơn hen ảnh hưởng đến hoạt động và giấc ngủ.

- Triệu chứng lâm sàng dai dẳng, phải dùng thuốc chủ vận β2 gần như hàng ngày.

- PEER (hoặc FEV1) 60 – 80% chỉ số lý thuyết. PEER dao động > 30%.

4. Giai đoạn 4: Nặng dai dẳng.

- Cơn hen dày xuất hiện thường xuyên. Triệu chứng lâm sàng kéo dài.

- Hay có cơn hen đêm.

- Hen làm hạn chế hoạt động thể lực.

- Tiền sử đã đi bệnh viện điều trị hen hoặc đã có cơn nặng đe dọa tính mạng.

- PEER (hoặc FEV1) ≤ 60% số liệu lý thuyết. PEER dao động > 30%.

Câu 55: Điều trị nội khoa cơn hen phế quản nhẹ và trung bình.

1. Điều trị trong cơn:

a) Cơn hen nhẹ cách quãng: Dùng thuốc giãn nở phế quản:

- Thuốc chủ vận β2:

+) Salbutamol dạng viên 2mg, 4mg. Uống viên 2mg, 2viên/lần × 3 lần/ngày. Dạng phun hít có biệt dược Vintolin, Asthalin. Tốt nhất nên dùng thuốc tác dụng tại chỗ là thuốc phun hít. Vintolin có liều định chuẩn 100µg/ nhát xịt, mỗi lần xịt 2 nhát.

+) Fenoterol dạng xịt để cắt cơn. Biệt dược Berodual (gồm Fenoterol + Ipratropium).

- Terbutalin viên 5mg, uống 1 viên/lần × 3lần/ngày.

- Theophylin viên 0,1g, uống 1 – 2 viên/lần.

b) Cơn hen  nhẹ dai dẳng:

- Dùng thuốc chủ vận β2 phun hít, hoặc khí dung, hoặc uống như trên (ưu tiên phun hít và khí dung), nhưng không dùng quá 3 – 4 lần/ngày.

- Nếu cần cho thêm thuốc chủ vận β2 kéo dài (Salmeterol), biệt dược là Volmax 4mg, 2 viên/ngày, uống trước ngủ đêm.

- Hoặc dùng Theostat 300mg, uống 1viên/ ngày, chia 2 lần cách nhau 12h (ưu tiên 1 lần vào trước ngủ đêm).

- Corticoid dạng phun hít liều thấp 500 - 800µg/ngày chia 2 lần. Biệt dược Becotide, Serobid…Mỗi loại có liều định chuẩn khác nhau.

c) Cơn hen trung bình dai dẳng:

- Điều trị như trên.

- Có thể điều trị theo đường TM thay đường uống:

+) Salbutamol 0,5mg, liều ban đầu 0,1µg/kg/phút hoặc 0,3 – 0,4mg/giờ pha vào dịch truyền.

+) Hoặc Diaphylin 0,24g, 1 ống/6h pha dịch truyền, không dùng quá 1g/24h. Nhưng rất hạn chế dùng vì liều độc và liều điều trị rất gần nhau.

Truyền các thuốc trên liên tục, theo dõi đáp ứng của BN để điều chỉnh thuốc.

- Lưu ý:

+) Nếu có điều kiện, có thể cho Salbutamol khí dung, pha 5mg trong 3 – 5ml       NaCl 9‰ khí dung trong 15p. Nếu cần mỗi 6h làm 1 lần.

+) Hoặc dùng thuốc khí dung Berodual: 20 – 80 giọt trong 3 – 5ml NaCl 9‰ khí dung trong 15p.

- Corticoid: Phun hít liều tăng lên 800 - 2000µg/ngày phối hợp với uống Prednisolon 5mg, 30mg/ngày. Khi tình trạng khó thở cải thiện, giảm dần thuốc uống rồi ngừng, chỉ duy trì dạng phun hít.

- Thở oxy hỗ trợ qua ống thông mũi, lưu lượng 3 – 4 lít/phút.

- Cho kháng sinh khi có bội  nhiễm (ho nhiều, khạc đờm vàng, sốt): Ampixilin 2 – 4g/ngày, 7 – 10 ngày hoặc dùng Cephalosporin 1 – 2g/ngày, 7 – 10 ngày (uống hoặc tiêm).

- Lưu ý:

+) Không dùng kháng sinh hay gây dị ứng như Penicillin.

+) Không dùng nhóm Quinolon, Macrolid vì những thuốc này làm tăng td phụ của thuốc giãn phế quản nhóm Xanthin.

+) Cho đủ nước qua đường uống và truyền 1 – 2 lít/ngày.

2. Điều trị ngoài cơn (dự phòng):

a) Phòng ngừa bằng thuốc:

- Hen nhẹ: Không cần điều trị Corticoid.

- Hen nhẹ dai dẳng:

+) Hàng ngày phun Corticoid liều thấp 200 - 500µg/ ngày.

+) Hoặc dùng Cromolyn (Nedocromil), Ketotifel (Zaditen) viên 1mg.

+) Hoặc dùng Theophylin phóng thích chậm: Theostat viên 300mg.

- Hen trung bình dai dẳng: Dùng hàng ngày:

+) Corticodi hít liều trung bình: 500 – 800µg/ngày.

+) Thuốc giãn phế quản tác dụng dài, dạng hít và uống: Seretide (gồm Salmeterol + Fluticasone). Fluticasone là corticoid tác dụng tại chỗ.

+) Có thể cho Anti – Leukotriene.

b) Thời gian điều trị:

- Căn cứ vào triệu chứng lâm sàng hết triệu chứng hen trong vài tháng.

- PEER tăng lên mức bình thường và giữ ở mức đó trong nhiều tháng.

- Có thể làm thay đổi bệnh nếu kê đơn sớm và dùng tương đối lâu dài phun hít Corticoid.

- Điều trị không hiệu quả cần tìm hiểu xem hen có kháng Corticoid không.

c) Điều trị khác:

- Loại bỏ và hạn chế tiếp xúc với các dị nguyên như: bụi nhà, khói thuốc lá, lông động vật, phấn hoa….

- Điều trị ổ nhiễm khuẩn ở mũi, amidan, xoang, phế quản, phổi…

- Tránh mọi chấn thương thần kinh, tâm thần cho BN.

- Ăn chế độ ăn ít dị nguyên, nhiều vitamin, sinh hoạt hợp lý, tập thể dục đều đặn, ngừng và hạn chế hút thuốc.

Câu 56: Trình bày triệu chứng lâm sàng của COPD.

Định nghĩa:COPD là một tình trạng bệnh được đặc trưng bởi giới hạn đường dẫn khí không hồi phục đầy đủ. Giới hạn đường dẫn khí tiến triển từ từ và liên quan với 1 đáp ứng viêm bất thường của phổi đối với khí và các thành phần độc khác.

Cơ chế bệnh sinh:  Đặc điểm của COPD là sự viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô. Xâm nhập đại thực bào, TB lympho T (chủ yếu là CD8) và BCĐNTT tăng. Các TB viêm giải phóng ra nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm leucotrien B4, interleukin 8, TFN – α và các chất có khả năng phá huỷ cấu trúc của phổi và/hoặc duy trì tình trạng viêm tăng BC trung tính.

Hít phải khói bụi và các chất độc, hút thuốc lá có thể gây ra viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản, phổi. Tình trạng này sẽ dấn đến COPD.

Triệu chứng lâm sàng của COPD:

1. Triệu chứng cơ năng:

- Ho mạn tính: Liên tục cả ngày, nhiều về sáng, ít khi chỉ về đêm. Ho cơn hoặc ho thúng thắng. Ho kéo dài nhiều năm (≥ 2 năm), mỗi năm vài tháng (≥ 3 tháng), mỗi đợt vài tuần nhất vào những tháng mùa đông, đầu thu.

- Khạc đờm mạn tính: thường kèm với ho, song có thể không có đờm. Nếu có đờm thường đờm nhầy, trong.

Ho và khạc đờm thường diễn ra từng đợt, thường có trước sự giới hạn đường dẫn khí nhiều năm.

- Khó thở: xuất hiện từ đầu hoặc sau ho khạc đờm (có thể vài năm ≥ 2 năm). Khó thở khi gắng sức, tăng dần sau đó khó thở liên tục ở giai đoạn muộn.

- Giảm khả năng lao động, nhức đầu buổi sáng, đêm ngủ hay ngáy, rối loạn tình dục liên quan đến mức độ tắc nghẽn.

- Đợt cấp của COPD: Thường do bội nhiễm, có những triệu chứng sau:

+) Ho khạc đờm tăng lên, đờm đục màu vàng, xanh.

+) Khó thở tăng, có cơn khó thở rít như cơn hen.

+) Sốt. Tuy nhiên ở BN gầy yếu, có thể không có triệu chứng này, thường là kín đáo.

BN có thể tử vong trong đợt suy hô hấp cấp này.

2. Triệu chứng thực thể:

- Thể trạng béo phì hoặc gầy.

- Kiểu thở: Thở mím môi, nhất là khi gắng sức.

- Có sử dụng các cơ hô hấp phụ: Cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn.

- Có sử dụng cơ bụng khi thở ra.

- Các dấu hiệu căng giãn lồng ngực và hình thùng: Đk trước sau của lồng ngực tăng lên, các KLS giãn rộng và nằm ngang, di động kém.

- Dấu hiệu Hoower: Khi hít vào, đáy 2 bên lồng ngực co vào, do vòm hoành co lại. Dấu hiệu này tương quan với mức độ tắc nghẽn phế quản.

- Dấu hiệu Campbell: Khi hít vào, khí quản tụt xuống thấp, phần trên xg ức ngắn lại.

- Khám phổi:

+) Nghe: RRFN giảm, có ral rít, ral ngáy. Trong trường hợp bội nhiễm (đợt cấp): có ral ẩm, ral nổ và nhiều ral rít, ral ngáy hơn.

+) Gõ: Thấy vang nhất là ở BN có giãn phế nang (lồng ngực hình thùng).

- Dấu hiệu của tăng áp lực ĐM phổi – tim phổi mạn: Tùy từng giai đoạn của bệnh mà có triệu chứng này, thường ở giai đoạn cuối, có suy hô hấp mạn tính, suy tim phải: (9)

+) Mắt lồi, đỏ như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp.

+) TM cảnh đập, phản hồi gan – TM cảnh (+).

+) Gan to và đau.

+) Phù, đái ít.

+) Tím.

+) Nhịp tim nhanh, có thể loạn nhịp hoàn toàn.

+) Harzer (+).

+) T2 vang mạnh ở ổ van ĐM phổi.

+) Tiếng thổi tâm thu ở ổ van 3 lá do hở van 3 lá cơ năng, thổi tâm trương ổ van ĐM phổi do hở van ĐM phổi cơ năng.

Câu 57: Trình bày các giai đoạn COPD của WHO năm 2000.

Định nghĩa: (Câu 56)

1. Giai đoạn 0: Nguy cơ

- Ho khạc đờm mạn tính.

- Chức năng phổi bình thường.

2. Giai đoạn I: COPD nhẹ

- Tắc nghẽn đường dẫn khí nhẹ: FEV1/FVC < 70%, FEV1 ≥ 80%.

- Ho khạc đờm không thường xuyên. Giai đoạn này BN có thể không để ý rằng chức năng phổi của họ là bất thường.

3. Giai đoạn II: COPD trung bình

- Tắc nghẽn đường dẫn khí nặng hơn: 50% < FEV1 < 80%, FEV1/FVC < 70%.

- Khó thở khi gắng sức.

4. Giai đoạn III: COPD nặng

- FEV1/FVC < 70%,   30% < FEV1 < 50%.

- Khó thở tăng, có những đợt kịch phát lặp đi lặp lại ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của BN.

5. Giai đoạn IV: COPD rất nặng

- Tắc nghẽn đường dẫn khí nặng: FEV1/FVC < 70%, FEV1 < 30%.

- Hoặc suy hô hấp mạn tính.

- Chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng rất nhiều, những cơn kịch phát có thể đe doạ dẫn đến tử vong.

Câu 58: Trình bày các xét nghiệm của COPD.

1. X - quang phổi thường:

- Hình ảnh của VPQ mạn “phổi bẩn”:

+) Tăng đậm các nhánh phế quản: dày thành phế quản từ 3 – 7mm.

+) Viêm xung quanh phế quản: xuất hiện các nốt, bờ phế quản mạch máu lờ mờ.

+) Các mạch máu ở vùng cạnh tim tăng đậm.

- Hình ảnh giãn phế nang:

+) Lồng ngực giãn: phế trường 2 bên tăng sáng, vòm hoành bị hạ thấp và chúc xuống, xương sườn nằm ngang, tim hình giọt nước.

+) Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí.

- Hình ảnh tăng ALĐMP: cung ĐM phổi nổi, mạch máu ngoại vi thưa thớt.

- Tim hơi to, giai đoạn cuối tim to toàn bộ.

2. Chụp cắt lớp vi tính phổi:

- Hình ảnh giãn phế nang: vùng sáng, không có mạch máu, bóng khí.

- Hình ảnh dày thành phế quản: thường thấy ở phế quản phân thuỳ, với hình ảnh đường ray hoặc hình tròn của diện cắt ngang.

3. Điện tâm đồ:

Có thể bình thường ngay ở 1 số BN nặng. Một số trường hợp có thể thấy dấu hiệu của dày thất phải, nhĩ phải.

- Dấu hiệu gợi ý dày thất phải:

+) P phế ở chuyển đạo II, III, aVF.   +) rRs các chuyển đạo trước tim phải.

+) Trục chuyển phải ≥ 110˚.             +) Bloc nhánh phải hoàn toàn hoặc ko hoàn toàn.

+) R/S ở V6 ≤ 1.

- Dấu hiệu dự đoán tăng ALĐMP:

+) P phế là quan trọng nhất: P nhọn, đối xứng, ≥ 2mm

+) P2 > P­3 > P1. Trục QRS chuyển phải > 90˚

+) Bloc nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn.

4. Siêu âm tim: Để đánh giá mức độ tăng ALĐMP, dựa trên vận động của van ĐM phổi, chưa phổ biến.

5. Thông tim: Để đánh giá giai đoạn tăng ALĐMP sớm: ALĐMP tăng 25 – 30mmHg nhất là sau gắng sức.

6. Thăm dò chức năng hô hấp:

- Đo thông khí phổi.

- Test phục hồi phế quản âm tính: đo FEV1 lần 1 rồi xịt khí dung Salbutamol 400µg, sau 30 phút đo lại, nếu FEV1 lần 2 tăng hơn so với lần 1 từ 15 – 20% là âm tính. Nếu > 20% là dương tính (gặp trong hen phế quản).

- FEV1 giảm < 80% tần số lý thuyết.

   Chỉ số Gaensleur: FEV1/FVC > 70%.

   Chỉ số Tiffeneau: FEV1/VC < 70%.

- DLCO giảm

- Nghiệm pháp Corticoid (+): Sau điều trị Corticoid 6 tuần – 3 tháng, FEV1 tăng > 12% so với trị số ban đầu của BN (thực hiện sau test giãn phế quản).

7. Thăm dò khí máu:

AISkhuyến cáo đo khí ĐM khi COPD giai đoạn II, III khi FEV1 < 50%, PaO2 giảm, PaCO2 tăng.

- Suy hô hấp cấp: PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 45mmHg.

- Suy hô hấp mạn: PaO2: 60 – 70mmHg, PaCO2: 50 – 60mmHg.

- Đợt cấp suy hô hấp mạn: PaO2 giảm thêm 10 – 20mmHg, vẫn tăng PaCO2 song lúc này pH giảm.

Câu 59: Điều trị đợt cấp COPD.

1. Thuốc giãn phế quản:

Cần dựa vào mức độ của bệnh để cho thuốc giãn phế quản. Thông thường cho các chất  giãn phế quản tác dụng nhanh và bằng đường nhanh nhất, đó là các chất cường giao cảm kích thích β2.

- Đường phun hít, khí dung: Salbutamol, Fenoterol, Terbutalin. Dạng thuốc:

+) Thuốc phun hít: Vintolin, Asthalin hít 2 nhát/lần. Cần hướng dẫn cách sử dụng bình phun hít để thuốc tới được phế quản.

+) Thuốc khí dung:

. Salutamol ống 5mg/2ml, khí dung 1 ống/lần.

. Combivent ống 2,5ml có chứa 2,5mg Salbutamol và 0,5mg Ipratropium. Khí dung 1 ống/lần.

. Berodual lọ 10ml (1ml chứa 0,5mg Fenoterol + 0,25mg Ipratropium).             Pha 1 – 2ml (20 – 40 giọt)/lần cùng với 2 – 3ml nước muối sinh lý 9 ‰ để đạt hỗn hợp 4ml, khí dung 15 phút/lần.

- Đường tĩnh mạch: Khi áp dụng đường phun hít hoặc khí dung sau 10 – 15 phút không thấy đỡ hoặc đỡ ít.

+) Salbutamol 0,5mg × 1 ống (tiêm TM). Trong trường hợp nặng, cần phối hợp truyền TM 0,5 – 1mg/h. Thậm chí có thể  1 – 6mg/h. Chú ý tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt cần bồi phụ Kali.

+) Diaphylin: Nếu dùng Salbutamol không đỡ hoặc có tác dụng phụ (bồn chồn, mạch nhanh, mặt đỏ..). Liều: 0,24g × 1 ống pha 10 – 15ml nước muối sinh lý, tiêm chậm trong   10 - 15 phút. Nếu BN già, liều cho 1/3 – 1/2 ống/lần. Có thể truyền TM tiếp tục khi cơn khó thở đỡ ít, truyền 1 ống/6 giờ. Nói chung hạn chế dùng Diaphylin.

- Đường uống: Khi tình trạng khó thở được cải thiện nhiều sau dùng phun hít, khí dung, tiêm hoặc truyền thuốc trên. Cho thuốc viên:

+) Theophylin 0,1g × 1 - 2 viên/lần, 2 lần/ngày.

+) Theostat 100mg × 1 viên/lần, 2 – 3 lần/ngày.

Kết hợp thêm phun hít, khí dung thuốc nhóm kháng Cholinergic: Berodual (loại phun hit và khí dung), Atrovent (loại hít), Spiriva (loại phun hít).

2. Thuốc kháng sinh:

- Thường dùng KS phổ rộng: Cefalosporin thế hệ 3, Quinolon, Augmentin (Amoxicilin + Acid Clavulanic). Hoặc phối hợp: Cefalosporin với Gentamicin, hoặc với Quinolon khi bệnh ở mức độ nặng:

- Thời gian dùng: 10 – 14 ngày, có thể tới 3 tuần với COPD nặng.

- Các dạng thuốc:

+) Cefalosporin thế hệ 3 (Cefotaxim, Trikaxon, Duotam…) dùng 2g/ngày, lọ 1g.

+) Quinolon : Peflacin ống 400mg, dùng 2 ống/ngày. Hoặc Proxacin 200mg, 2ống/ngày. Dùng trong 10 ngày.

+) Augmentin lọ 1g, dùng 2g/ ngày.

+) Các dạng thuốc viên cho các nhóm, có thể sử dụng từ tuần thứ 2 trở đi: Zinnat, Augmentin, Oflocacin, Ofus……

3. Thuốc Corticoid: Chỉ dùng trong đợt cấp của bệnh, lúc đầu tiêm, uống rồi phun hít.

- Solumedrol lọ 40mg: Liều 0,5 – 1 mg/kg/24h (tiêm TM).

- Solucortef lọ 100mg: Liều 1 – 2 lọ/24h (tiêm TM).

- Depersolon ống 30mg: Liều 2 – 4 ống/ 24h.

- Dạng viên: Medrol 4mg, 16mg. Prednisolon 5mg.

4. Oxy liệu pháp: Thở oxy 2 – 3 lít/phút liên tục trong đợt cấp khó thở liên tục, đỡ khó thở hơn cho liều nhỏ 1 – 2 lít/phút, ít nhất 15h/ngày.

5. Thuốc long đờm:

- Tecpina: 4 viên/ngày.   Muxystine: 2 – 3 gói/ngày.   Mucosolvan 30mg: 4 viên/ngày.

6. Điều trị tim phổi mạn:

Nếu có suy tim, phù, đái ít à Cho trợ tim, lợi tiểu, bù điện giải:

- Nitrromint 2,6mg × 2 – 3 viên/ngày.

- Acetazolamin 250mg × 2 – 4 viên/ngày.

- Nếu phù to, đái ít cần phối hợp Furosemid ống 20mg, liều 1 – 2 ống/ngày. Hoặc Furosemid (viên) 40mg, liều 1 – 2 viên/ngày. Chú ý bù Kali.

- Trong trường hợp nặng, suy tim phải mất bù, dùng 2 loại lợi tiểu trên BN vẫn đái ít, cho phối hợp thêm Verospiron 25mg, 2 – 4 viên/ngày. Hoặc Aldacton 75mg, 1 – 2 v/ngày.

7. Đảm bảo dinh dưỡng:

- Uống sữa giàu năng lượng, chất dinh dưỡng lỏng.

- Ăn nhiều bữa nhỏ.

- Tránh thức ăn gây đầy bụng.

8. Phục hồi chức năng hô hấp, dẫn lưu phế quản theo tư thế:

- Trong đợt khó thở cấp, cần thở mím môi.

- Thở bụng, cơ hoành và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thở chậm, thư giãn để giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lượng hô hấp.

9. Điều trị hồi sức tích cực:

Khi điều trị bằng thuốc và thở oxy không có kết qủa, có dấu hiệu kiệt sức cơ hô hấp, rối loạn ý thức, đe doạ hội chứng noã – hô hấp, cần chỉ định thở máy, chuyển sang điều tri hồi sức tích cực.

Câu 60: Điều trị COPD giai đoạn ổn định.

1. Bỏ thuốc lá, tránh tiếp xúc với các YTNC như khói, bụi, lạnh…vệ sinh mũi họng thường xuyên.

2. Các thuốc giãn phế quản:

Dùng lâu dài nhằm giảm triệu chứng, chậm quá trình tiến triển của tắc nghẽn lưu lượng khí và giảm dung tích sống, tránh suy hô hấp.

- Nhóm kháng Cholinergic: Là chủ yếu ở gđ này. Tốt nhất dùng phun hít và khí dung:

+) Berodual: Dạng phun hít hoặc khí dung.

+) Atroven: Dạng phun hít.          

Mỗi 6h phun hít hoặc khí dung 1 lần.

- Nhóm Methylxanthine: Có thể phối hợp uống khi bệnh còn ở mức trung bình. Hiện nay có loại Theophylin dạng uống, giải phóng chậm, tác dụng kéo dài 12h là: Theostat (viên) 100mg, 300mg, cho 200 – 300mg/24h, mỗi 12h uống 1 lần.

3. Thuốc Corticoid:

Dùng phun hít hoặc khí dung lâu dài, liều cao với bệnh nhân COPD nặng ( FEV1 < 50%), có đợt kịch phát lặp đi lặp lại (3 đợt trong 3 năm gần đây) hoặc có nghiệm pháp Corticoid (+).

- Budesonid: 100, 200µg/nhát xịt, liều 2000µ/ngày. Biệt dược: Pulmicord

- Fluticasone: 50 - 250µg/nhát xịt, liều 100µ/ ngày. Biệt dược: Flixonase.

 4. Thở Oxy tại nhà:

Thở liều nhỏ 1 – 3 lít/p, ít nhất 15h/ngày khi có suy hô hấp mạn (GĐ IV), chỉ định khi:

- PaO2 < 55mmHg, thấy trên 2 mẫu máu trong vòng 3 tuần không ở giai đoạn mất bù, không thở O2, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu.

- PaO2 56 – 59mmHg kết hợp với:

+) Suy tim phải.

+) Và/hoặc đa HC.

+) Và/hoặc tăng ALĐMP.

Điều chỉnh lưu lượng oxy lúc nghỉ ngơi đạt PaO2 từ 65 – 70mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu là 90 – 95%.

5. Phục hồi chức năng hô hấp, tập thở:

- Thở bụng, cơ hoành và phần dưới lồng ngực, sử dụng kiểu thở chậm, thư giãn để giảm tần số thở và giảm tiêu hao năng lượng hô hấp.

- Tăng trương lực cơ bằng cách tập thể dục đều đặn.

- Ho có điều khiển để khạc đờm.

6. Cải thiện tình trạng dinh dưỡng:
      - Ăn các chất dinh dưỡng lỏng, nhiều năng lượng.

- Ăn nhiều bữa nhỏ, không ăn quá no.

- Tránh thức ăn làm đầy bụng.

7. Các biện pháp hỗ trợ khác:

- Tiêm vaccine phòng cúm vào mùa thu, đông.

- Uống các Vitamin chống oxy hoá: Vitamin A, C, E.

- Giữ phòng ở sạch, càng ít bụi càng tốt, không dùng thảm…

- Điều trị dự phòng các ổ nhiễm trùng tai mũi họng, răng.

- Điều trị phẫu thuật khí phế thũng, ghép phổi, cắt bỏ bóng khí, cắt bỏ 20 – 30% diện tích phổi cả 2 bên làm tăng FEV1.

8. Hướng dẫn, quản lý BN khi ra viện:

- Hướng dẫn BN loại bỏ và phóng các YTNC: hút thuốc, lạnh, viêm đường hô hấp..

- Hướng dẫn BN tự phát hiện các cơn bùng phát: sốt, ho khạc đờm mủ, khó thở tăng.

- Hướng dẫn BN cách điều trị tắc nghẽn đường thở bằng điều trị khí dung, bình xịt tại nhà: Mức độ nhẹ sử dụng Anticholinergic (Ipratropium Bromid: Atroven), mức độ vừa và nặng nên sử dụng phối hợp Ipratropium Bromid và Fenoterol: Berodual.

- Hướng dẫn BN tập thở.

Câu 61: Triệu chứng lâm sàng của VPQ cấp.

Định nghĩa: VPQ cấp là tình trạng viêm nhiễm niêm mạc của phế quản lớn và phế quản trung bình.

VPQ cấp có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào, nhưng nhiều nhất là trẻ em và người già. Bệnh hay xảy ra về mùa lạnh và đầu mùa xuân. Bệnh lành tính sau khi khỏi không để lại di chứng.

Triệu chứng lâm sàng:

Bệnh thường bắt đầu bằng Viêm long đường hô hấp trên, sổ mũi, hắt hơi, rát họng, ho khan. Khi viêm nhiễm lan xuống đường hô hấp dưới là bệnh toàn phát, gồm 2 giai đoạn:

1. Giai đoạn khô:

- Rát bỏng sau xương ức.

- Ho khan từng cơn.

- Sốt: vừa, có khi 39 – 40oC.

- Nhức đầu, mệt mỏi, đau mình mẩy, biếng ăn.

- Khám phổi có ral rít, ral ẩm rải rác.

2. Giai đoạn ướt:

- Ho khạc đờm nhày, đờm vàng, mủ.

- Khó thở nhẹ.

- Rát bỏng sau xương ức giảm.

- Nghe phổi có ral ngáy và ral ẩm.

Giai đoạn này kéo dài 4 – 5 ngày và khoảng 10 ngày thì khỏi hẳn.

Câu 62: Triệu chứng xét nghiệm của VPQ cấp.

Định nghĩa: (Câu 61)

Triệu chứng XN:

- X – quang: Thường không có gì đặc biệt, có thể tháy thành phế quản dày.

- Công thức bạch cầu và máu lắng tăng vừa phải.

- Cấy đờm: Có thể thấy nhiều loại vi khuẩn, nhưng ít có giá trị để chẩn đoán và thông thường không có chỉ định làm xét nghiệm này.

Câu 63: Điều trị VPQ cấp.

Định nghĩa: (Câu 61)

1. Thể nhẹ:

- Nghỉ tại giường, uống đủ nước.

- Giảm ho: Terpincodein, Siropcodein vói trẻ em.

2. Thể nặng:

- Nếu có viêm mũi mủ, viêm amidan, viêm VA, viêm tai giữa, cho kháng sinh Erythromicin 1 – 1,5g/ ngày trong 7 – 10 ngày.

- Nếu có co thắt phế quản: Salbutamol

- Cho thuốc long đờm: Mucomyst, Acemuc, Mucosolvan…

Câu 64: Triệu chứng lâm sàng của VPQ mạn.

Định nghĩa: VPQ mạn tính là tình trạng tăng tiết dịch nhày của niêm mạc phế quản, gây ho và khạc đờm liên tục, hoặc tái phát từng đợt (khoảng 3 tuần lễ) ít nhất là 3 tháng trong 1 năm và ít nhất 2 năm liền.

Là 1 bệnh rất hay gặp, cùng với sự công nghiệp hóa, ô nhiễm môi trường thì tỷ lệ bệnh ngày càng tăng. VPQ mạn là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tim phổi mạn.

Triệu chứng lâm sàng:

VPQ mạn là bệnh của người có tuổi, hay gặp ở nam, nghiện thuốc lá thuốc lào. Bệnh bắt đầu từ lúc nào không rõ. Khi bệnh đã rõ thì những triệu chứng chính là:

- Ho và khạc đờm: Thường ho và khạc đờm vào buổi sáng như rửa phế quản, đờm có thể nhày, trong, dính hoặc màu xanh, vàng đục như mủ. Lượng đờm trong 24h khoảng 200ml. Mỗi đợt ho, khạc đờm kéo dài khoảng 3 tuần, hay vào những tháng mùa đông, đầu thu.

- Đợt cấp của VPQ mạn: Triệu chứng của đợt cấp như sau: Ho, khạc đờm có mủ, khó thở như cơn hen, nghe phổi có ral rít, ral ngáy và ral ẩm. Hội chứng nhiễm khuẩn thường kín đáo.

Câu 65: Triệu chứng xét nghiệm của VPQ mạn.

Định nghĩa: (Câu 64)

Triệu chứng xét nghiệm:

1. X – quang:

- Rốn phổi đậm, có những đường đậm chạy xuống cơ hoành, cung ĐM phổi phình là dấu hiệu sớm của tăng ALĐMP.

- Chụp phổi còn để loại trừ những bệnh có ho và khạc đờm kéo dài như ung thư phế quản, lao phổi, giãn phế quản.

2. Soi phế quản:

Vách phế quản dày, niêm mạc phế quản nhạt màu, có chỗ xung huyết, có hình ảnh viêm nhiễm ở những phế quản lớn.

3. Thăm dò chức năng hô hấp:
     - FEV1: để phát hiện sớm COPD. FEV1 < 70% ở BN VPQ mạn được c/đoán là COPD.

- RV (thể tích khí cặn) tăng khi có giãn phế nang.

- R (sức cản đường thở) tăng sớm.

4. Xét nghiệm:

- Cấy đờm để tìm VK, làm kháng sinh đồ và chọn kháng sinh thích hợp, nhất là trong đợt bội  nhiễm.

- Tìm BK ít nhất trong 3 mẫu.

- Xét nghiệm máu: BC, tốc độ máu lắng tăng khi có bội nhiễm. Số lượng HC tăng, Hematocrit tăng vào giai đoạn muộn.

Câu 66: Điều trị VPQ mạn.

Định nghĩa: (Câu 64)

Điều trị:

1. Thể VPQ đơn thuần:

- Chỉ cần điều trị dự phòng.

- Vaccin phòng cũm vào các mùa thu – đông.

- Vaccin chống vi khuẩn.

- Bỏ hút thuốc lá, thuốc lào.

- Thể dục liệu pháp: tập thở bụng.

- Điều trị ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.

2. Điều trị đợt cấp:

- Dẫn lưu đờm theo tư thế kết hợp xoa, vỗ rung lồng ngực để dễ khạc đờm.

- Cho các thuốc long đờm:

+) Acemuc 3 – 4 gói/ ngày.

+) Mucitux 3 – 4 gói/ ngày.

- Có suy hô hấp: cho thở O2 ngắt quãng 3 – 3,5 lít/phút.

- Nếu có dấu hiệu co thắt phế quản: Theophylin, Salbutamol.

- Corticoid: Depersolon tiêm TM. Prednisolon uống.

- Cho kháng sinh theo KSĐ.

Câu 67: Trình bày triệu chứng lâm sàng của viêm phổi thùy.

Định nghĩa: Viêm phổi là hiện tượng viêm nhiễm của nhu mô phổi, bao gồm viêm phế nang, túi phế nang, ống phế nang, tổ chức liên kết khe kẽ và viêm tiểu phế quản tận cùng.

Triệu chứng lâm sàng:

1. Triệu chứng cơ năng:

- Bệnh thường xuất hiện đột ngột ở người trẻ tuổi, bắt đầu bằng 1 cơn rét run kéo dài 30p, rồi nhiệt độ tăng lên 39 – 40oC, sau đó khó thở toát mồ hôi.

- Đau ngực: Luôn có, đôi khi đau ngực là triệu chứng nổi bật, đau bên ngực tổn thương.

- Ho khan lúc đầu, sau ho ra đờm màu rỉ sắt.

- Có khi nôn.

2. Triệu chứng thực thể:

- Lúc đầu chỉ thấy RRFN giảm bên tổn thương, có thể có tiếng cọ màng phổi vào cuối thì hít vào.

- Thời kỳ toàn phát (có hội chứng đông đặc): RRFN mất. Gõ đục. Rung thanh tăng.

- Có tiếng thổi ống.

Câu 68: Trình bày triệu chứng xét nghiệm của viêm phổi thùy.

Định nghĩa: (Câu 67)

Triệu chứng xét nghiệm:

1. X – quang: Đám mờ của mô thùy hay 1 phân thùy có hình tam giác, đáy quay ra ngoài, đỉnh quay vào trong.

2. Xét nghiệm:
     - BC tăng cao, 80 – 90% là BCĐNTT.

- Cấy máu tìm vi khuẩn.

Câu 69: Trình bày phương pháp điều trị viêm phổi thùy.

- Kháng sinh: Dựa vào kháng sinh đồ. Nếu không có kháng sinh đồ thì thường sử dụng nhóm Cefalosporin và nhóm Quinolon. Trong trường hợp viêm phổi nặng nên phối hợp nhóm Cefalosporin và nhóm Aminosid.

- Điều trị giảm đau ngực bằng Codein và các thuốc giảm đau thông thường khác như Paracetamol, NSAIDS.

- Chế độ ăn lỏng, truyền dịch trong trường hợp mất nước.

- Nếu có khó thở nhiều, tím tái thì cho thở oxy 3 – 4 lít/phút.

- Nếu có trụy tim mạch cho các thuốc trợ tim.

Câu 70: Trình bày nguyên nhân gây abces phổi.

Định nghĩa: Abces phổi là ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoài thì tạo thành hang mới, quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do vi khuẩn, kí sinh vật, nấm, không phải do lao).

Nguyên nhân:

1. Viêm nhiễm hoại tử:
     - Vi khuẩn làm mủ: Tụ cầu vàng, Klebsiella, liên cầu khuẩn nhóm A…

- Nấm…

- Ký sinh trùng: Amip, sán lá phổi…

2. Ổ nhồi máu ở phổi do:

- Tắc mạch

- Viêm mạch máu.

3. Ung thư nguyên phát ở phế quản.

4. Những nguyên nhân khác: Kén hơi nhiễm khuẩn, tổn thương hoại tử trong bệnh bụi phổi…

5. Các yếu tố thuận lợi:

- Có dị vật nằm trong phổi.

- Sau gây mê đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy.

- Sau phẫu thuật vùng tai mũi họng, răng hàm mặt.

- Có 1 số bệnh mạn tính như ĐTĐ, bệnh phổi mạn tính, viêm phế quản mạn tính, giãn phế quản.

- Nghiện rượu, thuốc lá.

- Đặt catheter tĩnh mạch dài ngày.

Câu 71: Trình bày triệu chứng lâm sàng của Abces phổi.

Định nghĩa: (Câu 70)

Triệu chứng lâm sàng: Abces phổi do nguyên nhân nào cũng trải qua 3 giai đoạn:

1. Giai đoạn viêm:

a) Hội chứng nhiễm khuẩn:

- Sốt cao 39 – 40oC, môi khô, lưỡi bẩn, đái ít, nước tiểu sẫm màu.

- BC tăng cao, nhất là BCĐNTT chiếm 80 – 90%, tốc độ máu lắng tăng cao.

b) Triệu chứng ở phổi:

- Ho khạc đờm, có khi ho ra máu.

- Đau ngực, đau bên ngực bị bệnh.

- Khó thở.

- Khám phổi có hội chứng đông đặc 1 vùng, ral nổ ở vùng tổn thương.

2. Giai đoạn ộc mủ:

- Ộc mủ có khí, xuất hiện sớm 5 – 6 ngày sau khi bệnh bắt đầu, nhưng có khi xảy ra rất muộn 50 – 60 ngày.

- Số lượng có thể ộc ra nhiều 300 – 500ml mủ trong 24h, hoặc có thể ra ít một nhưng kéo dài.

- Mủ có thể thối do vi khuẩn yếm khí, mủ màu chocolate do amip, mủ màu vàng như mật có thể do abces đường mật thông lên phổi.

- Sau khi ộc mủ, nhiệt độ giảm đi, BN thấy dễ chịu. Mủ ra nhiều thì nhiệt độ giảm, mủ ra ít thì nhiệt độ vẫn cao.

- Khám phổi thấy ral nổ 1 vùng, Hội chứng đông đặc hoặc Hội chứng 3 giảm.

3. Giai đoạn thành hang:

Có thể nghe thấy tiếng thổi hang rõ, có khi chỉ thấy Hội chứng đông đặc hoặc Hội chứng 3 giảm do hang nằm sâu, hoặc còn chứa nhiều mủ.

Câu 72: Trình bày triệu chứng xét nghiệm của Abces phổi.

Định nghĩa: (Câu 70)

Triệu chứng xét nghiệm:

1. Giai đoạn viêm:

- XN máu: BC tăng cao, nhất là BCĐNTT chiếm 80 – 90%, tốc độ máu lắng tăng cao.

- X – quang: Có đám mờ như là viêm phổi.

2. Giai đoạn ộc mủ:

Cấy mủ để xác định loại vi khuẩn và làm kháng sinh đồ.

3. Giai đoạn thành hang:

X – quang: Thấy hình hang tròn hoặc bầu dục có mức nước - hơi, cần chụp nghiêng để biết hang ở phía trước hay phía sau, gần thành ngực hay ở sâu. Đôi khi hình ảnh X – quang chỉ là 1 đám mờ không có ranh giới rõ rệt, cần chụp cắt lớp hoặc chụp phế quản có cản quang để xác định.

Câu 73: Trình bày chẩn đoán phân biệt abces phổi.

Định nghĩa: (Câu 70)

Chẩn đoán phân biệt:

Giai đoạn viêm: Cần phân biệt với viêm phổi.

Giai đoạn ộc mủ: Cần phân biệt với:

1. Giãn phế quản bội nhiễm:

- Hội chứng nhiễm khuẩn.

- Khạc mủ kéo dài, có khi ho ra máu.

- Có tiền sử ho khạc đờm kéo dài.

- X – quang có hình mờ không đều.

- Chẩn đoán xác định bằng chụp CT – Scanner hay chụp phế quản có cản quang.

2. Kén hơi phổi bội nhiễm:

- Thường có nhiều kén ở 2 bên phổi.

- Có hội chứng nhiễm trùng.

- Có khạc mủ.

- Sau khi điều trị hết nhiễm khuẩn thì kén hơi vẫn tồn tại.

3. Ung thư phổi:

Thường gặp ở người lớn tuổi, nghiện thuốc lá, ho ra máu, điều trị hết nhiễm khuẩn nhưng dấu hiệu X – quang vẫn tồn tại.

Câu 74: Trình bày phương pháp điều trị Abces phổi.

Định nghĩa: (Câu 70)

1. Điều trị nội khoa:

- Dựa vào KS đồ để lựa chọn KS điều trị. Nếu không có KS đồ thì lựa chọn KS thuộc các nhóm β – lactam hoặc nhóm Quinolon.

+) Ampicillin 4 – 6g/ngày, truyền TM.

+) Cefalosporin thế hệ 1, 2, 3:  4 – 8g/ngày, tiêm hoặc truyền TM.

+) Metronidazol: 1g/ngày, dùng khi ho khạc mủ thối.

+) Quinolon.

+) Cloramphenicol: 2 – 3g/ngày.

Thường dùng phối hợp 2 hoặc 3 KS, kéo dài 6 – 8 tuần, và dùng đến khi ổ abces thoái lui còn dải xơ, có khi dùng đến 3 tháng.

- Dẫn lưu tư thế, kết hợp vỗ rung lồng ngực.

- Cho các thuốc long đờm như Mucomyst, Mucitux, Mucosolvan…

- Soi hút phế quản: Nên làm khi tắc phế quản do dị vật, hoặc mủ không ra được.

- Nếu abces do amip thì cho Flagyl, Emetin.

- Được coi là khỏi bệnh khi BN ăn uống ngon miệng, lên cân, hình ảnh X – quang bị xóa chỉ còn dải xơ.

2. Điều trị ngoại khoa:

Cắt thùy phổi, cắt 1 bên phổi. Chỉ định:

- Abces phổi mạn tính.

- Ho ra máu tái phát nhiều lần.

- Ung thư phổi abces hóa.

- Abces phổi phối hợp với giãn phế quản.

(Đọc thêm J) Chăm sóc bàn chân BN Đái tháo đường

1. Ổn định đường huyết: Là yếu tố quyêt định, đường huyết ổn định làm giảm nguy cơ biến chứng và khi biến chứng loét, hoại tử xảy ra thì thời gian lành tổn thương nhanh hơn.

2. Kiểm tra bàn chân mỗi ngày:

- Khi tắm, cần kiểm tra toàn bộ bề mặt da để phát hiện sớm kỳ tổn thương nào ở bàn chân (vết thương, trầy xước, vết loét, cục chai, mụn cóc…).

- Có thể kiểm tra sự giảm tưới máu 2 chân bằng cách tự bắt mạch mu chân, hay làm nghiệm pháp nằm chân giường, nâng 2 chân lên 45o trong 20s, sau đó thả chân xuống mặt giường, quan sát sự thay đổi màu da. Nếu thiếu máu, chân sẽ nhợt màu lúc nâng chân lên, và TM chân sẽ chậm cương tụ khi thả chân xuống.

3. Giữ da sạch và khô:

- Rửa chân hàng ngày bằng nước và xà phòng nhẹ. Ngay sau khi rửa, cần lau khô chân bằng khăn nhẹ nhàng, không làm cọ xát mạnh. Chú ý lau kỹ những nơi dễ đọng nước như: Kẽ ngón chân, móng chân.

- Nếu bàn chân dễ đổ mồ hôi thì có thể giữ khô chân bằng các loại phấn thông thường trước khi mang tất, giày.

- Không được ngâm chân lâu trong nước, không dùng nước nóng, xông hơi nóng vì chân người ĐTĐ bị giảm, mất cảm giác nên dê bị tổn thương.

4. Cắt móng chân: Với các móng chân dày và biến dạng, cẩn thận khi cắt tỉa móng chân. Phải lựa chọn dụng cụ cắt tỉa phù hợp. Không tự loại bỏ các nốt chai sần ở chân mà ko có người giám sát.

5. Sát trùng da: Khi bị trầy xước da (kể cả lúc cắt móng chân, tay), cần rửa chân sạch bằng xà phòng, thoa dung dịch sát trùng rồi băng lại bằng băng cá nhân, gạc vô khuẩn.

6. Tất, giày, dép:

- Nên dùng các loại tất vừa chân. Tuyệt đối không đi các loại tất quá chật, bó sát lấy chân. Luôn đi tất dài hơn ngón chân ít nhất 1 – 2cm để tránh ép chặt bàn chân, gây giảm tuần hoàn máu. Tất phải mềm mại và đủ dày để hạn chế sự cọ xát giữa bàn chân và giày. Phải luôn có ý thức đi tất nếu bàn chân bị lạnh.

Cần kiểm tra giày trước khi đi, để đảm bào ko có bất cứ vật sắc nhọn này có thể gây tổn thương bàn chân.- Khi mang giày, bắt buộc phải mang tất, nếu ko chính đôi giày sẽ lại gây tổn thương. Đối với nữ giới, nên mang giày đế bằng, không nên mang giày mũi nhọn hay cao gót, vì sẽ làm trọng lực toàn thân đổ dồn vào các đầu ngón chân, về lâu dài sẽ bị cục chai, mắt cá, mụn cóc, móng quăp.