V. CHƯƠNG THẬN – TIẾT NIỆU                     Lưu Mạnh Cường – K31E

Câu 75: Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của Hội chứng thận hư thứ phát.

Định nghĩa: Hội chứng thận hư (HCTH) là 1 hội chứng đặc trưng bởi đái protein mức độ nặng ( > 3,5g/24h ở người lớn và > 3g/m2 da/24h tương ứng với 50mg/kg/24h ở trẻ em), kèm theo giảm albumin máu ở nhiều mức độ, tăng lipid máu, phù và có thể THA.

Triệu chứng của Hội chứng thận hư thứ phát:

1. Triệu chứng lâm sàng: (5)

- Phù: Là dấu hiệu lâm sàng đầu tiên đưa người bệnh đến bệnh viện. Phù xuất hiện nhanh, không có dấu hiệu báo trước. Phù thường to và rất to, phù toàn thân, kèm theo cổ chướng, đôi khi có tràn dịch màng phổi và màng tinh hoàn. Cân nặng tăng nhanh 20 – 25% so với trước phù. Ăn nhạt không giảm phù. Phù thường kéo dài.

- Đái ít: Nước tiểu thường < 500ml/24h, có khi ít hơn chỉ vài chục ml trong ngày. Nước tiểu vàng. Không đái buốt, dắt.

- Da xanh do phù giữ nước, niêm mạc mắt hồng.

- Mệt mỏi, ăn kém.

- Thường không sốt.

2. Triệu chứng cận lâm sàng: (7)

- Protein niệu cao: Ít nhất là > 3,5g/24h, có khi nhiều tới vài chụ gam trong 24h. Ở trẻ em > 3g/m2 da/24h hoặc > 50mg/kg cân nặng/24h.

- Protein máu giảm < 60g/l, đặc biệt Albumin máu giảm nặng < 30g/l, Globulin máu tăng, tỉ số A/G < 1, trong đó α2 – globulin và β – globulin tăng rõ rệt, γ – globulin thường tăng trong Hội chứng thận hư do lupus.

- Lipid máu tăng, chủ yếu là tăng cholesterol toàn phần, triglycerid và phospholipid. Tăng lipid toàn phần ít có giá trị.

- Natri máu thường giảm nhẹ, kali máu giảm ít. Natri niệu thấp, kali niệu cao, tỉ số natri niệu/kali niệu < 1.

- Nước tiểu thường có trụ chiết quang, BC niệu có ít, không có vi khuẩn niệu.

- Ngoài ra:

+) Máu lắng tăng cao.

+) Điện di Globulin miễn dịch thấy IgG giảm, IgM tăng, IgA giảm ít.

+) Mức lọc cầu thận bình thường, chỉ giảm khi có suy thận.

+) Số lượng HC, Hb và Ht giảm nhẹ.

- Sinh thiết thận: Tùy mức độ và loại tổn thương có thể gặp các tổn thương:

+) Tổn thương tối thiểu: Mất chân lồi màng đáy mao quản cầu thận.

+) Viêm cầu thận tăng sinh lan tỏa: Tăng sinh TB gian mạch và nội mạch mao quản cầu thận, phù nề TB nội mạc có sự xâm nhập của các BC. Màng đáy cầu thận bình thường.

+) Viêm cầu thận màng – tăng sinh: Phối hợp tăng sinh TB gian mạch và dày màng đáy cầu thận.

+) Viêm cầu thận ổ: Tổn thương cầu thận từng đám xen kẽ từng đám cầu thận lành.

Câu 76: Trình bày tiến triển và biến chứng của Hội chứng thận hư thứ phát.

Định nghĩa: (Câu 75)

1. Tiến triển:

- Tự khỏi: Gặp nhiều ở thể đơn thuần tổn thương tối thiểu, hay gặp ở trẻ em, chỉ có 1 đợt bột phát rồi khỏi hẳn.

- Thể tái phát: Hay gặp nhất, đặc biệt trong những năm đầu của bệnh: Dưới tác dụng điều trị của Corticoid bệnh thuyên giảm hoàn toàn trong vài tháng hoặc 1 năm, rồi tái phát tự nhiên hoặc sau nhiễm khuẩn đường hô hấp.

- Thể tiến triển xấu: Có thể xảy ra ngay từ đợt đầu của bệnh, đáp ứng với điều trị kém, diễn biến nhanh đến suy thận và tử vong.

2. Biến chứng:

a) Biến chứng của bệnh:

- Nhiễm trùng: Hiện nay ít gặp.

- Rối loạn nước và điện giải: Phù, giảm Natri máu do ăn nhạt và dùng lợi tiểu kéo dài.

- Tắc nghẽn mạch: Ít gặp nhưng nặng, có thể gây tử vong do tắc ĐM phổi, mạc treo, não.

- Cơn đau bụng cấp giống như VPM cấp.

- Giảm calci máu: Có thể gây cơn co giật kiểu Tétanie.

b) Biến chứng do thuốc điều trị bệnh (do tác dụng phụ của thuốc):

- Biến chứng do dùng Corticoid kéo dài: Loét dạ dày – tá tràng, loãng xương, đái tháo đường, hội chứng Cushing, HA cao…

- Biến chứng do dùng thuốc ức chế miễn dịch: Hạ BC, viêm gan, rối loạn tiêu hóa, phát ban, suy gan, suy thận…

Câu 77: Trình bày phương pháp điều trị Hội chứng thận hư thứ phát.

1. Mục tiêu điều trị:

- Làm mất protein niệu và hậu quả của nó.

- Điều chỉnh các rối loạn sinh học.

- Đề phòng biến chứng của dùng thuốc kéo dài.

2. Chống phù:

- Ăn nhạt tuyệt đối (< 1 – 2g Natri/ngày) hoặc tương đối (< 3 – 4g Natri/ngày). Tránh uống các nước có gaz, ăn đồ biển, thực phẩm chế biến sẵn, mì chính.

- Lợi tiểu: Tốt nhất là lợi tiểu thải muối như Furosemid hoặc Thiazid (khi có suy thận không dùng thiazid).

+) Furosemid 40mg: 2 – 4 viên/ngày (uống).

+) Hoặc Furosemid 20mg: 1 – 2 – 4 ống/ngày (tiêm TM).

+) Có thể phối hợp với lợi tiểu giữ Kali (Aldacton 25mg: 1 – 2 viên/ngày), nếu không phải bù thêm Kali uống hàng ngày.

- Bù protein mất qua nước tiểu hàng ngày bằng chế độ ăn giàu Protid                             (1 – 2g protid/kg/ngày). Có thể truyền Plasma, tốt nhất là truyền Albumin hoặc các dung dịch giàu acid amin.

3. Liệu pháp Corticoid:

Hay dùng Prednisolon:

- Liều tấn công 1mg/kg/24h với người lớn, 2mg/kg/24h với trẻ em, kéo dài 1 – 2 tháng cho tới khi Protein niệu hết.

- Liều duy trì 5 – 10mg/ngày kéo dài hàng năm.

- Chống chỉ định: BN ĐTĐ, THA, suy thận, rối loạn tâm thần.

- Cần cho uống Prednisolon vào 8h hằng ngày sau ăn.

- Dùng kéo dài cần theo dõi tác dụng phụ của Prednisolon.

- Sau 4 – 8 tuần điều trị liều tấn công mà bệnh không thuyên giảm (protein niệu không giảm, còn phù) được coi là kháng Corticoid, có thể dùng thuốc ức chế miễn dịch: Clyclophosphamid hoặc 6 Mecaptopurin (6MP) liều 200mg/ngày. Cần theo dõi số lượng BC hạt hàng tuần khi dùng ức chế miễn dịch. Nếu BC < 3G/l thì giảm liều hoặc dùng cách nhật hoặc ngừng thuốc.

- Có thể dùng liệu pháp Methylprednisolon liều 10 – 15mg/kg/ngày nhỏ giọt TM với Glucose 5% x 3 ngày/tháng x 3 tháng/1 đợt. Dùng kèm với Prednisolon 0,5 mg/kg/ngày liên tục.

4. Điều trị biến chứng (nếu có):

- Biến chứng do dùng Prednisolon hay ức chế miễn dịch thì phải ngừng thuốc.

- Nhiễm khuẩn: Giảm hay ngừng ức chế miễn dịch và cho KS liều cao.

- Mất nước và rối loạn điện giải do dùng lợi tiểu cần bù nước, điện giải và Plasma.

- Tắc mạch cần xem xét can thiệp ngoại khoa.

Câu 78: Trình bày nội dung tư vấn, theo dõi định kỳ Hội chứng thận hư thứ phát và tiên lượng của bệnh.

Định nghĩa: (Câu 75)

- Trong đợt điều trị tấn công, cần khám lâm sàng hàng ngày, theo dõi lượng nước tiểu, tình trạng phù, cân nặng, HA. XN nước tiểu xác định protein niệu cần làm 2 – 4 tuần/lần.

- Ngoài đợt điều trị tấn công, cần định kỳ khám lại 1 – 3 tháng/lần, protein niệu, đo HA, cân nặng BN. Ngoài ra:

1. Ở BN hội chứng thận hư điều trị bằng Corticoid:

- Cho uống Corticoid 1 lần vào 8h sáng hàng ngày, sau ăn.

- Trước khi bắt đầu dùng Corticoid, cần kiểm tra phổi, dạ dày, huyết áp, đường máu, đường niệu. Dùng kéo dài cần theo dõi tác dụng phụ của thuốc như: THA, ĐTĐ, kích ứng đường tiêu hóa, lao phổi, loạn dưỡng xương, Cushing… Vì vậy cần định kỳ theo dõi HA 3 tháng/lần, chụp phổi 6 – 12 tháng/lần và dặn dò BN nếu thấy đau bụng, ỉa phân đen cần tới khám lại ngay.

- Sau 4 – 8 tuần dùng liều Corticoid tấn công mà bệnh không thuyên giảm (còn phù, protein niệu còn nhiều) thì được coi là kháng Corticoid.

2. Ở BN được điều trị đặc hiệu bằng ức chế miễn dịch:

- Thử số lượng BC, HC ở máu ngoại vi 1 – 2 tuần/lần trong đợt điều trị tấn công. Ngoài đợt cần XN số lượng BC, HC 1 – 3 tháng/lần tùy theo liều lượng thuốc ức chế miễn dịch.

- Kiểm tra men gan trước khi điều trị, sau đó 1 – 3 tháng/lần. Nếu men gan tăng 2 – 3 lần hơn so với bình thường cần xem xét liều lượng của thuốc (giảm liều hoặc ngừng thuốc).

3. Tiên lượng: Chủ yếu dựa vào Protein niệu:

- Phục hồi 1 phần: Phù, Protein niệu < 3,5g/24h.

- Phục hồi hoàn toàn: Protein niệu (-) trên 1 năm.

- Khỏi: Protein niệu lâu ngày không tái phát.