VI. CHƯƠNG HỆ NỘI TIẾT Lưu Mạnh Cường – K31E
Câu 79: Mô tả hội chứng cường giáp trạng (Câu 80).
Câu 80: Liệt kê biểu hiện lâm sàng bệnh Basedow.
Định nghĩa: Bệnh Basedow là bệnh lý cường chức năng tuyến giáp hay gặp nhất trong số các bệnh tuyến giáp trên lâm sàng.
Bệnh có nhiều tên gọi khác nhau như: Bệnh bướu giáp lan tỏa nhiễm độc, Bệnh bướu giáp có lồi mắt, Bệnh Graves, Bệnh Parry…
Triệu chứng lâm sàng của Basedow:
Bệnh thường xảy ra ở nữ giới trong độ tuổi 20 – 40. Bệnh thường bắt đầu âm thầm và bộc phát trong những giai đoạn đặc biệt của đời sống sinh dục người phụ nữ hoặc sau các stress về tinh thần.
1. Hội chứng cường giáp:
- Triệu chứng tim mạch: Là triệu chứng quan trọng nhất, biểu hiện:
+) Nhịp tim nhanh: Là dấu hiệu có sớm và hầu như bao giờ cũng có. Nhịp tim nhanh thường xuyên cả lúc nghỉ ngơi, dao động 90 – 100 – 120ck/phút. Nhịp tim rất không ổn định, khi xúc động hay gắng sức làm nhịp tim nhanh đột biến. Tiếng tim đập mạnh, kích động rất dễ nhầm với tiếng tim trong bệnh lý hẹp van 2 lá.
+) HA động mạch không ổn định, phần lớn là bình thường hoặc hơi giảm. Nếu tăng thường chỉ tăng HA tâm thu, HA tâm trương bình thường.
- Triệu chứng vận mạch:
+) Sợ nóng, người nóng bức.
+) Ra mồ hôi thường xuyên hoặc từng lúc, đặc biệt nhiều ở lòng bàn tay, bàn tay thường nóng, ẩm (bàn tay Basedow).
+) Cơn giãn mạch làm BN đỏ mặt, bừng nóng.
+) Háo khát: Thèm uống nhất là về ban đêm.
- Triệu chứng cường TK giao cảm:
+) Run: Rất thường gặp, run rõ ở các đầu chi nhất là các đầu ngón tay. Biên độ run nhỏ, đều, tăng lên khi xúc động hoặc khi tập trung tư tưởng.
+) Bồn chồn, dễ xúc động, hay cáu gắt, tính khí thất thường, hay lo lắng. Tuy nhiên trí tuệ vẫn tốt.
+) Rối loạn tiêu hóa: Đi phân nát, lỏng từng đợt không rõ nguyên nhân.
- Triệu chứng toàn thân:
+) Gầy sút cân nhanh, mặc dù ăn uống bình thường.
+) Teo cơ: Thường rõ ở gốc chi, quanh vai.
+) Nhược cơ, yếu cơ: Làm việc nhanh mỏi, dấu hiệu ghế đẩu (+).
+) RL sinh dục: Kinh nguyệt thường thất thường, ít or mất kinh. Tình dục giảm sút.
+) Giảm khả năng lao động cả trí óc và chân tay.
2. Bướu giáp:
Bướu giáp thường không to nhiều, chỉ độ I, II. Bướu thường to cả 2 thùy, thùy phải thường to hơn thùy trái. Bướu lan tỏa, mật độ mềm, hơi căng, sờ nắn không đau, di động theo nhịp nuốt. Nghe tại bướu thường thấy tiếng thổi tâm thu hoặc thổi liên tục. Có thể sờ thấy rung miu tại bướu (bướu mạch).
Cá biệt có trường hợp bướu giáp lạc chỗ nằm sâu trong lồng ngực (bướu chìm).
3. Biểu hiện ở mắt: Là dấu hiệu đặc trưng cho bệnh, bao gồm:
- Lồi mắt thật sự: Thường lồi cả 2 mắt, làm BN mắt nhắm không kín.
- Co cơ mi trên: Làm người bệnh nhìn chằm chằm, mắt sáng long lanh.
+) Dấu hiệu Darlymple: Liềm trắng củng mạc phía trên mống mắt.
+) Dấu hiệu Stellwag: Khe mi mắt mở rộng.
+) Dấu hiệu Gifford: Nếp gấp mi trên khi BN nhắm mắt.
+) Dấu hiệu Graefe: Mất phối hợp vận động giữa nhãn cầu và cơ mi trên khi cho BN nhìn xuống.
+) Dấu hiệu Moebius: Mất hội tụ nhãn cầu.
- Lồi mắt ác tính: Nhãn cầu bị đẩy lồi ra phía trước có thể gây vỡ nhãn cầu và mù lòa.
4. Biểu hiện trên da:
- Phù niêm mạc trước xương chày: Dấu hiệu ít gặp nhưng đặc trưng cho bệnh. Thường gặp ở giai đoạn thoái lui của bệnh.
- Rối loạn sắc tố: Nốt xạm ở mi mắt, mảng bạch biến.
Câu 81: Trình bày triệu chứng cận lâm sàng của bệnh Basedow.
1. XN đánh giá sự nhiễm hormon tuyến giáp ở ngoại vi:
- Chuyển hóa cơ bản: Tăng trên 20%. Hiện ít sử dụng.
- Phản xạ đồ gân gót: Thời gian phản xạ rút ngắn dưới 20% giây. Hiện ít giá trị sử dụng.
- Cholesterol máu: Thường hạ thấp dưới 150mg/dl.
- Đường máu: Bình thường hoặc có rối loạn dung nạp Glucose. Một số có tăng đường huyết thực sự.
2. XN thăm dò tuyến giáp:
- Độ tập trung I131 tại tuyến giáp: Cho BN uống 10mCi I131, đo độ tập trung I131 tại tuyến giáp ở giờ thứ 2, 6 và 24. Bình thường ở giờ thứ 2, độ bắt iod là 12%. Giờ thứ 6 là 30 – 35%. Giờ thứ 24 là 35 – 40%.
Trong bệnh Basedow, độ tập trung sẽ tăng cao, nhanh vào lúc 2 giờ, đạt cực đại lúc 6 giờ rồi giảm xuống nhanh sau 24h tạo hình ảnh góc chạy (góc thoát) điển hình.
- Xạ hình tuyến giáp: Cho phép xác định hình thái, kích thước tuyến giáp. Trong Basedow, tuyến giáp bắt Iod đều khắp toàn tuyến, không có nhân nóng hoặc nhân lạnh.
- Siêu âm tuyến giáp: Xác định kích thước tuyến giáp, đánh giá bướu giáp lan tỏa hay có nhân.
- Định lượng hormon tuyến giáp lưu hành trong máu, bao gồm định lượng T3 toàn phần, T4 toàn phần (T3, T4), hoặc T3 tự do, T4 tự do (FT3, FT4).
Bình thường: T3 : 1,2 – 2,8 nmol/l (0,8 – 1,8µg/l).
T4 : 58 – 148 nmol/l (45 - 115µg/l).
FT3: 0,5 – 5 pmol/l (0,4 ng/dl).
FT4: 10 – 30 pmol/l (0,8 – 2,4 ng/dl)
Trong bệnh Basedow, định lượng T3, T4 (hoặc FT3, FT4) đều tăng cao.
- Định lượng hormon hướng giáp của tuyến yên (TSH): Bình thường TSH huyết tương 0,1 – 4 µU/ml. Trong Basedow TSH giảm rõ rệt.
3. Các test thăm dò sự điều khiển của tuyến yên đối với tuyến giáp:
- Test kích thích (TRH): Test Querido, thường dùng để chẩn đoán suy giáp.
- Test kìm hãm: Test Werner, thường dùng để phát hiện thể Basedow không điển hình hoặc chưa có kết quả hormon giáp. Test này còn dùng để đánh giá kết quả điều trị bệnh. Trong Basedow, test Werner (-). Khi bệnh tiến triển tốt hoặc khỏi, test trở nên (+).
Câu 82: Trình bày tiến triển và biến chứng của bệnh Basedow.
1. Tiến triển:
- Để diễn biến tự nhiên, không điều trị, Basedow sẽ nặng lên, đôi khi từ từ dẫn đến suy mòn suy kiệt. Trong phần lớn trường hợp, bệnh tiến triển thành từng đợt có những giai đoạn yên lặng xen kẽ, thậm chí lui bệnh. Trong đợt tiến triển xuất hiện các biến chứng làm bệnh nặng lên, có thể gây tử vong.
- Nếu được chẩn đoán sớm, điều trị đúng cách, bệnh có thể khỏi hẳn. Tuy nhiên vẫn có trường hợp tái phát.
- Diễn biến bệnh xấu, nhiều biến chứng thường xảy ra ở những trường hợp chẩn đoán muộn, các trường hợp được chẩn đoán nhưng điều trị dở dang không đúng cách.
2. Biến chứng:
- Cơn cường giáp cấp (Cơn bão táp giáp trạng):
+) Thường xuất hiện tự phát hay sau nhiễm trùng, chọc dò vào tuyến giáp, đột ngột ngừng dùng thuốc kháng giáp, phẫu thuật tuyến giáp khi BN chưa ổn định.
+) Biểu hiện: Sốt cao 39 – 40oC, vã mồ hôi, tim đập rất nhanh 160 – 180ck/phút. Có thể suy tim cấp, phù phổi cấp hoặc sốc. Đau bụng, ỉa lỏng, nôn mửa, run rẩy, hoảng hốt, mê sảng dần đi vào hôn mê. Tiên lượng rất nặng, tử vong từ 30 – 60%.
- Biến chứng tim mạch: Rối loạn nhịp tim, cơn nhịp nhanh kịch phát xảy ra nhân xúc động mạch hoặc nhiễm trùng. BN khó thở, lo âu, nhịp tim nhanh. Có thể có cơn cuồng nhĩ hoặc rung nhĩ, tiến triển dẫn tới suy tim (Khó thở, tím môi, phù ngoại vi, gan to, đái ít. Điện tim không có biến đổi trừ hình ảnh rung nhĩ).
- Bệnh cơ do Basedow: Teo cơ, nhược cơ, đôi khi có liệt chu kỳ, phản xạ gân xương bình thường.
- Biến chứng mắt: Lồi mắt ác tính, loét giác mạc, viêm thị thần kinh, liệt cơ vận nhãn.
Câu 83: Trình bày phác đồ điều trị nội khoa bệnh Basedow.
1. Chỉ định:
- Bệnh mới bắt đầu.
- Basedow thể nhẹ và vừa.
- Bướu giáp to vừa, lan tỏa, không nhân.
- BN có thể theo dõi và điều trị lâu dài ít nhất là 18 tháng.
2. Chống chỉ định:
- Không có chống chỉ định tuyệt đối.
- Chống chỉ định tương đối: Viêm, suy gam, giảm BC hạt, dị ứng thuốc.
3. Ưu điểm và nhược điểm:
- Ưu điểm: An toàn, hiệu quả tốt.
- Nhược điểm: Kéo dài. Có thể tái phát.
4. Điều trị cụ thể:
a) Giai đoạn tấn công:
* Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp: Có 2 nhóm.
- Thiouracil:
+) Methylthiouracil – MTU, viên 25 – 50mg.
+) Propylthiouracil – PTU, viên 25 – 50mg.
+) Basden viên 50mg.
- Imidazol:
+) Carbimazol – Neo – Mecapzol viên 5mg.
+) Thyrozol viên 5mg.
- Liều lượng: Tùy thuộc mức độ nhiễm độc giáp. Trung bình 300 – 500mg/ngày với Thiouracil, 30 – 50mg/ngày với Imidazol.
- Thời gian: 1 – 3 tháng.
* Thuốc chẹn β giao cảm: Hay dùng Propranolol viên 40mg x 1 – 2 viên/ngày.
* Dung dịch Lugol 1%, 5%. Dùng 30 – 50 giọt/ngày.
* Thuốc an thần: Valium (Seduxen), Meprobamat. Có thể dùng nhiều lần trong ngày.
b) Giai đoạn củng cố:
- Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp: Liều dùng bằng nửa liều tấn công, kéo dài 6 – 12 tháng.
- Propranolol và Lugol: Tùy trường hợp có thể dùng tiếp tục hoặc ngừng hẳn.
c) Giai đoạn duy trì:
Duy trì thuốc kháng giáp trạng tổng hợp với liều hàng ngày bằng nửa liều củng cố, kéo dài 6 – 12 tháng tùy từng trường hợp.
Câu 84: Trình bày theo dõi điều trị nội khoa bệnh Basedow.
1. Trong giai đoạn điều trị tấn công:
- Sau 10 – 20 ngày dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp, các triệu chứng lâm sàng được cải thiện rõ: Nhịp tim ổn định lại, cảm giác nóng bức mất, tăng cân trở lại. Cần duy trì tấn công 6 – 8 tuần. Nếu thời gian điều trị ngắn thì rất dễ tái phát sau này.
- Tai biến do dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp: Dị ứng thuốc. Trường hợp này phải ngừng ngay thuốc đang dùng và cho kháng histamin tổng hợp. Biến chứng đáng kể nhất là mất BC hạt. Cần theo dõi số lượng BC 7 – 10 ngày 1 lần. Khi số lượng BC < 5000, cần giảm liều kháng giáp và khi BC < 4000 cần ngừng thuốc.
- Một số ít trường hợp có vàng da, viêm gan, cần ngừng dùng thuốc kháng giáp trạng tổn hợp. Do vậy trước khi dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp cần kiểm tra số lượng BC hạt và các men gan (GOT, GPT). Trong thời gian điều trị tấn công 7 – 10 ngày kiểm tra số lượng BC và định kỳ hàng tháng kiểm tra men gan để kịp thời giảm hoặc ngừng thuốc khi cần.
- Tai biến do dùng thuốc chẹn β giao cảm: Cơn hen phế quản ác tính, loét dạ dày tá tràng, bloc nhĩ thất. Cần khai thác kỹ tiền sử hen phế quản, bệnh lý dạ dày, suy tim…của BN trước khi quyết định cho thuốc chẹn β. Khi có chống chỉ định có thể thay thế bằng Resecpin hoặc Guanethidin.
- Khi đạt được bình giáp thì chuyển sang giai đoạn điều trị củng cố. Dấu hiệu bình giáp là:
+) Nhịp tim về bình thường.
+) Các rối loạn ngoại vi mất.
+) BN tăng cân trở lại.
+) Định lượng hormon giáp về trị số bình thường.
2. Trong giai đoạn điều trị củng cố và duy trì:
- Vẫn cần thiết định kỳ khám BN (1 – 2 tháng/lần), kiểm tra các dấu hiệu: Tần số tim, bướu giáp, cân nặng, run tay, lồi mắt.
- CLS: Cần định kỳ theo dõi số lượng BC hàng tháng; GOT, GPT 2 – 3 tháng/lần để tăng giảm liều thuốc kháng giáp cho phù hợp.
- Cần theo dõi kéo dài 18 – 24 tháng, thậm chí đến 36 tháng tùy trường hợp.
- Những yếu tố cho phép tiên lượng tiến triển tốt là:
+) Tuyến giáp nhỏ lại.
+) Liều kháng giáp cần thiết để duy trì còn rất nhỏ (≤ 50mg Thiouracin hoặc ≤ 5mg Imidazol).
+) Test Werner (+) trở lại.
+) Định lượng hormon cho giá trị bình thường.
Câu 85: Trình bày nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ của Đái tháo đường.
Định nghĩa: Đái tháo đường là 1 nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng Glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết Insulin, khiếm khuyết trong hoạt động của Insulin, hoặc cả 2. Tăng Glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan, đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu.
Điểm nổi bật chung của bệnh là sự tăng đường máu thường xuyên, mạn tính đi cùng với các rối loạn sâu sắc về chuyển hóa đường, đạm, mỡ. Các rối loạn này là nguyên nhân dẫn đến các biến chứng cấp và mạn tính, ảnh hưởng tới sức khỏe và cuộc sống của người bệnh.
1. Nguyên nhân:
- Yếu tố di truyền: Những người có nhóm KN bạch cầu HLA – DR4, HLA – DR3, HLA – DR8 dễ bị đái tháo đường. Cả bố và mẹ cùng bị đái tháo đường thì con rất dễ bị đái tháo đường. Sinh đôi cùng trứng, 1 người bị đái tháo đường, người kia cũng bị đái tháo đường.
- Đái tháo đường do tụy: Sỏi, u, xơ tụy, viêm tụy có thể gây đái tháo đường.
- Đái tháo đường do bệnh lý nội tiết khác: Cường tuyến yên, cường vỏ thượng thận (Hội chứng Cushing), cường giáp trạng (bệnh Basedow).
- Đái tháo đường do bệnh lý khác: Do thuốc, do nhiễm thiết huyết tố (Hemochromatose).
2. Yếu tố nguy cơ:
- Tuổi > 55, là yếu tố nguy cơ chung, nên tiến hành sàng lọc cho tất cả người > 55 tuổi.
- Tuổi từ 40 – 45, kèm theo 1 yếu tố nguy cơ dưới đây.
- Tuổi từ 35 – 40, kèm theo 2 trong số các yếu tố nguy cơ dưới đây: (7)
+) Béo phì: Chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 25 kg/m2. Nhất là những người có tỉ lệ vòng eo cao (béo bụng).
+) THA vô căn, khi HA ≥ 140/90mmHg.
+) Có liên quan ruột thịt đến người mắc bệnh đái tháo đường (thế hệ cận kề).
+) Phụ nữ giai đoạn quanh mãn kinh.
+) Lối sống tĩnh tại ít hoạt động thể lực, có những thay đổi đột ngột về môi trg' sống.
+) Những người đã từng được chẩn đoán rối loạn dung nạp Glucose hoặc có các rối loạn chuyển hóa khác: Rối loạn chuyển hóa lipid, rối loạn chuyển hóa viêm cầu thận uric.
+) Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt: Đái tháo đường thai kỳ, sinh con to trên 4kg (với người VN dã có nghiên cứu cho thấy cân nặng của con từ 3,6kg trở lên đã coi là có yếu tố nguy cơ).
Câu 86: Trình bày cách phân loại đái tháo đường.
Định nghĩa: (Câu 85).
1. Đái tháo đường typ 1:
- Là ĐTĐ xảy ra ở người trẻ, thường gặp trước 20 tuổi, chiếm 10-15% tổng số BN ĐTĐ.
- Bệnh sinh có liên quan tới sự phá hủy tế bào β của tiểu đảo Langerhans của tuyến tụy, liên quan tới yếu tố di truyền (HLA – DR3, HLA – DR4, bố mẹ hoặc anh em ruột bị ĐTĐ, sinh đôi đồng hợp tử…).
- Loại này thường được đặc trưng bởi sự có mặt của kháng thể kháng tiểu đảo như ICA, anti – GAD, kháng thể kháng insulin.
- Tỉ lệ tế bào β bị phá hủy ở nhóm này khác nhau, có thể ở mức độ phá hủy nhanh và cao ở trẻ nhỏ, nhưng lại chậm ở người trưởng thành (xuất hiện thể ĐTĐ typ 1 ở người lớn tuổi – thể LADA). Các BN này thường có lượng Insulin trong máu giảm. Vì vậy trong điều trị phải bổ sung Insulin hàng ngày (do vậy trước đây còn gọi là ĐTĐ phụ thuộc Insulin).
2. Đái tháo đường typ 2:
- Là ĐTĐ ở người lớn tuổi, tuổi càng cao càng dễ bị ĐTĐ. 80% người mắc bệnh ĐTĐ typ 2 ở lứa tuổi trên 40. Bệnh chiếm 85 – 90% tổng số BN ĐTĐ.
- Bệnh sinh có liên quan tới yếu tố di truyền. Có tới 60 – 100% các cặp sinh đôi cùng trứng mắc bệnh ĐTĐ typ 2. Cả bố mẹ cùng mắc ĐTĐ thì con có khả năng mắc bệnh tới 70%, nếu mẹ bị mắc ĐTĐ thì khả năng con bị mắc bệnh cao hơn so với nếu bố bị.
- Các yếu tố khác có vai trò rất lớn trong sinh bệnh học của ĐTĐ là: Tình trạng béo phì hoặc thừa cân, lối sống tĩnh tại ít vận động thể lực, có tiền sử đặc biệt (trẻ sinh thiếu cân < 2500g, phụ nữ có tiền sử ĐTĐ thai kỳ hoặc sinh con nặng > 4000g, tiền sử được chẩn đoán có rối loạn dung nạp glucose).
- Đặc điểm nổi bật về sinh lý bệnh ĐTĐ typ 2 là những rối loạn không đồng nhất, biểu hiện bằng giảm nhạy cảm với Insulin (kháng insulin) ở gan, cơ vân, mô mỡ và sự suy chức năng của tế bào β (giảm bài tiết insulin), biểu hiện bằng những rối loạn tiết Insulin. Sự tích tụ các mô mỡ dưới da và quanh các tạng làm tăng sự đề kháng Insulin ở cơ, gây tăng tiết insulin. Các BN này thường có lượng Insulin trong máu bình thường hoặc hơi cao (do vậy trước đây còn gọi là ĐTĐ không phụ thuộc Insulin).
3. Đái tháo đường thai kỳ:
- Là tình trạng không dung nạp carbonhydrat được phát hiện lần đầu khi mang thai. Loại này chiếm 1,5 – 6% các sản phụ, nguy cơ ĐTĐ thai kỳ thường có ở những phụ nữ béo phì, tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ, nhiều tuổi (trên 25 hoặc 35 tuổi), tiền sử bị sảy thai hoặc thai chết lưu không tìm được nguyên nhân.
- Những thay đổi về chuyển hóa ở phụ nữ ĐTĐ thai kỳ cũng có những điểm phù hợp với đặc điểm của người mắc bệnh ĐTĐ typ 2.
4. Các thể ĐTĐ đặc biệt:
- ĐTĐ do khiếm khuyết có tính di truyền chức năng tế bào β. ĐTĐ thể MODY. Tương ứng vớ sự khiếm khuyết ở NST 20, 7, 12, 13 có các thể ĐTĐ MODY 1, 2, 3, 4.
- ĐTĐ sau 1 số bệnh lý nội tiết (cường giáp, u glucagons…).
- ĐTĐ do thuốc và hóa chất: Corticoid, lợi tiểu Thiazid…
- ĐTĐ do bệnh lý tụy ngoại tiết: Xơ, sỏi tụy, viêm tụy, nang tụy, cắt bỏ tụy.
- ĐTĐ do nhiễm trùng: Rubella, Cytomegalovirus…
- ĐTĐ do nguyên nhân khác: 1 số hội chứng rối loạn NST bẩm sinh (hội chứng Turner, Down).
Câu 87: Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo OMS 1999.
Định nghĩa: (Câu 85)
Tiêu chuẩn chẩn đoán của ADA (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ - 1997) và Tổ chức Y tế thế giới (WHO – 1999), chẩn đoán Đái tháo đường khi có 1 trong 3 tiêu chuẩn sau:
- Đường máu lúc đói (10h sau ăn) ≥ 7 mmol/l (126mg/dl), cần làm 2 – 3 lần.
- Đường máu bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200mg/dl) có thêm dấu hiệu lâm sàng và đường niệu (+).
- Đường máu 2h sau làm nghiệm pháp dung nạp Glucose theo đường uống ≥ 11,1mmol/l (200mg/dl).
Câu 88: Nêu cách phân biệt đái tháo đường typ 1 và typ 2.
Định nghĩa: (Câu 85)
Phân biệt ĐTĐ typ 1 và typ 2, dựa vào đặc điểm của 2 typ như sau:
STT
Đặc điểm
ĐTĐ typ 1
ĐTĐ typ 2
1
Tỉ lệ mắc
10 – 15%
85 – 90%
2
Tuổi khởi bệnh
Trẻ < 20 tuổi
> 40 tuổi
3
Tạng cơ thể
Gầy, bình thường
Béo, béo phì
4
Triệu chứng lâm sàng
Thường rầm rộ
Ít rầm rộ
5
Tiểu nhiều và khát nhiều
Rõ
Ít rõ ràng
6
Ăn nhiều, sụt cân
Có
Không rõ
7
Biến chứng cấp
Hôn mê do nhiễm toan ceton
Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu
8
Insulin huyết tương
Thấp, không có
Bình thường, cao
9
Lệ thuộc Insulin
Có
Không
10
Thụ thể Insulin
Hiếm khi tổn thương
Thường bị tổn thương
11
Kháng thể kháng tiểu đảo
Thường có ngay lúc khởi bệnh
Không rõ
12
Liên quan tới HLA
Thường có
Không
13
Kết hợp với bệnh nội tiết khác
Có thể
Ít gặp
Câu 89: Mô tả biến chứng nhiễm toan ceton ở bệnh nhân đái tháo đường.
Định nghĩa: (Câu 85)
Biến chứng nhiễm toan ceton ở BN đái tháo đường:
- Thường gặp ở ĐTĐ typ 1 do không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ.
- Giai đoạn tiền hôn mê:
+) BN có rối loạn tiêu hóa: Biếng ăn, ỉa lỏng, nôn, buồn nôn.
+) Rối loạn thần kinh: Mệt mỏi, chóng mặt, nhức đầu.
+) Rối loạn nhịp thở: Thở sâu, nhịp thở Kussmaul, thở có mùi aceton.
+) Rối loạn tim mạch: Tim nhanh xu thế trụy mạch.
+) Giai đoạn này nếu không được xử lý kịp thời, BN sẽ đi vào giai đoạn hôn mê.
- Giai đoạn hôn mê:
+) BN hôn mê sâu không có dấu hiệu TK chỉ điểm.
+) Tình trạng mất nước nặng.
+)Thân nhiệt hạ.
+) Trụy mạch.
+) Xét nghiệm: Đường máu rất cao. Đường niệu rất nhiều. Ceton niệu nhiều. Dự trữ kiềm giảm. pH máu giảm.
Câu 90: Mô tả triệu chứng hạ đường huyết.
- Hạ đường huyết là khi glucose máu giảm dưới 50mg/dl (2,7mmol/l).
- Trên lâm sàng, hạ đường huyết xảy ra khi:
+) Sử dụng thuốc hạ đường máu hay tiêm Insulin quá liều.
+) Bỏ bữa sau dùng thuốc, tập luyện khi gắng sức.
+) Các bệnh lý cấp tính như nhiễm khuẩn, hay sự thay đổi cơ thể như có thai…
Các triệu chứng của đường huyết:
1. Triệu chứng lâm sàng:
Cần lưu ý triệu chứng lâm sàng thường ít tương ứng với nồng độ glucose máu.
Triệu chứng hạ đường máu thường xảy ra khi đói hoặc xa các bữa ăn, tương ứng thời gian tác dụng tối đa của thuốc (insulin hoặc sulfamid hạ đường huyết) đối với bệnh nhân ĐTĐ. Triệu chứng trên cải thiện nhanh khi cung cấp glucose tức thời.
a) Hạ đường huyết mức độ nhẹ:
- Dấu hiệu toàn thân: BN có cảm giác mệt mỏi thể lực lẫn tinh thần, buồn ngủ, chóng mặt. Vã mồ hôi (dấu hiệu rất quan trong trong giai đoạn này).
- Tiêu hóa: đói bụng và co thắt vùng thượng vị, có thể nôn hoặc ỉa chảy.
- Tim mạch: Hồi hộp, nhịp tim nhanh hoặc ngoại tâm thu. Huyết áp tăng. Đau vùng trước tim kèm rối loạn nhịp hoặc dạng đau thắt ngực.
- Hô hấp: cơn khó thở dạng hen.
- Thần kinh: Chuột rút, dị cảm đầu chi và quanh môi, nhức đầu thường xuyên hoặc kịch phát. Rối loạn điều tiết, nhìn đôi, run lạnh (dễ nhầm do nhiễm trùng).
- Tâm thần kinh: Rối loạn nhân cách và tính khí: kích thích, vui vẻ, liếng thoắng, hoặc đôi khi buồn bã hoặc nóng tính.
Nếu giai đoạn này phát hiện kịp thời và xử trí đơn giản với các thức uống có chứa đường, dấu hiệu lâm sàng cải thiện nhanh.
b) Hạ đường huyết nặng:
Có thể đột ngột hoặc xảy ra trên nền các biểu hiện lâm sàng kể trên. Trong giai đoạn này biểu hiện lâm sàng chủ yếu là về tâm thần kinh.
- Tâm thần kinh: Sững sờ, đờ đẫn, cơn trầm cảm với xu hướng tự sát, kích động, hoang tưởng, ảo giác, mất ý thức thoáng qua.
- Cứng hàm (dấu hiệu quan trọng dễ nhầm với uốn ván).
- Động kinh toàn thể hoặc khu trú dạng Bravais-Jackson, liệt nửa người, khu trú, rối loạn tiểu não - tiền đình: chóng mặt, rối loạn vận động (dễ nhầm tai biến mạch máu não).
Giai đoạn này sử dụng glucose ưu trương đường tĩnh mạch trực tiếp hơn là cho đường uống bệnh nhân sẽ hồi phục nhanh.
c) Hôn mê hạ đường máu:
Khởi đầu thường không đột ngột, kèm co cơ, co giật, tăng phản xạ gân xương, co đồng tử, cứng hàm, đổ nhiều mồ hôi, kèm nét mặt đỏ bừng và hồi phục sau khi truyền glucose sớm trước khi qua giai đoạn không phục hồi (với hôn mê sâu, thương tổn não không hồi phục và tử vong nếu hạ glucose máu nặng và kéo dài).
2. Triệu chứng cận lâm sàng: Glucose huyết tương: < 50 mg/dl (2,7 mmol/l).
- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng thường không tương ứng với nhau.
- Đường huyết tĩnh mạch chính xác nhưng thời gian trả kết quả thường chậm vì thế trong bối cảnh tối cấp đường huyết mao mạch cũng là dấu hiệu tin cậy và kết quả có tức thời. Không nên chờ đợi kết quả đường máu tĩnh mạch mà nên làm song hành.
Câu 91: Nêu các biến chứng mạn tính ở bệnh nhân đái tháo đường.
Định nghĩa: (Câu 85)
1. Biến chứng mạch máu nhỏ (biến chứng vi mạch):
Đây là biến chứng đặc hiệu hơn cho bệnh lý ĐTĐ. Tổn thương cơ bản là sự dày lên của màng đáy các mao quản, gây ra bởi sự lắng đọng hoặc gia tăng các chất glyco - protein tại chỗ.
Các biến chứng này bao gồm:
a) Biến chứng thận do ĐTĐ: Trải qua 5 giai đoạn:
- Giai đoạn 1: Albumin niệu bình thường, HA bình thường, mức lọc cầu thận tăng, thường kết hợp với tăng kích thước cầu thận, tăng thể tích thận, tăng tỉ lệ lọc của cầu thận. Giai đoạn này có khả năng phục hồi nếu kiểm soát tốt glucose máu.
- Giai đoạn 2: Tổn thương màng đáy mao quản cầu thận, lắng đọng hình nốt, tổn thương xơ hóa hyalin cầu thận của Kimmelstiel – Wilson.
- Giai đoạn 3: Microalbumin niệu (+). Protein niệu (-). Giai đoạn này thường kèm theo tăng HA nhẹ (≥ 140/90mmHg), có thể có phì đại tim trái. Giai đoạn này được gọi là bệnh lý thận ban đầu và có thể thoái lui được nhờ điều trị bằng các thuốc ƯCMC.
- Giai đoạn 4: Bệnh lý thận lâm sàng. Tổn thương thận từ giai đoạn này là 1 quá trình tịnh tiến, quá trình này sẽ tiến triển nhanh hơn nếu có những đợt nhiễm trùng kèm theo. Biểu hiện:
+) Protein niệu (+) từ ít đến nhiều, có thể có HCTH (protein niệu ≥ 3,5g/24h).
+) THA rõ rệt và ngày 1 xấu đi.
+) Mức lọc cầu thận giảm.
+) Tăng lipid máu, tăng nguy cơ thiếu máu cơ tim.
Giai đoạn này dự báo suy thận tiến triển. Các tổn thương ở giai đoạn này sẽ chậm lại nếu dùng các thuốc ƯCMC và giữ không để nhiễm trùng tiết niệu.
- Giai đoạn 5: Suy thận mạn, mức lọc cầu thận giảm, cần lọc máu chu kỳ hoặc ghép thận.
b) Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ:
- Thường tiến triển âm thầm, không có triệu chứng trong thời gian dài. Thị lực giảm sút từ từ do thiếu máu cục bộ và phù nề võng mạc gây bệnh lý võng mạc do ĐTĐ, là 1 yếu tố gây mù lòa cho BN ĐTĐ.
- Những biểu hiện đe dọa thị giác chủ yếu của bệnh võng mạc ĐTĐ là: Phù hoàng điểm, bệnh võng mạc tăng sinh, giai đoạn cuối là tăng tính thấm mạch và tắc mạch.
- Ngoài ra ĐTĐ còn tạo điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện đục thủy tinh thể, tăng nhãn áp (bệnh thiên đầu thống), viêm thị thần kinh, tổn thương cơ vận nhãn gây song thị.
c) Bệnh lý thần kinh do ĐTĐ:
Thường gặp nhất là viêm đa dây TK; viêm 1 dây TK (đau TK tọa, đau đùi dị cả…); rối loạn hệ TKTV gây rối loạn cảm giác nuốt, trào ngược thực quản; rối loạn vận động bàng quang; tụt HA tư thế, thiếu máu cơ tim thầm lặng…
2. Biến chứng mạch máu lớn:
- Không đặc hiệu cho ĐTĐ nhưng thường xảy ra hơn và nặng hơn, sớm hơn ở người ĐTĐ so với người bình thường. Đây là 1 quá trình xảy ra liên tục và kéo dài với 2 yếu tố “xơ vữa mạch máu” và “THA”. Chúng vừa là nguyên nhân, vừa là hậu quả của nhau, thúc đẩy nhau tiến triển.
- Bao gồm:
+) Bệnh mạch máu não (đột quỵ do huyết khối gây tắc mạch, nghẽn mạch gây nhồi máu não, chảy máu não…). Biểu hiện là cơn hoa mắt chóng mặt, cơn thiếu máu não thoảng qua, nói lắp, bại hoặc yếu chân hoặc tay, dị cảm, có thể thấy tiếng thổi ở ĐM cảnh; nặng hơn là liệt nửa người, liệt nửa mặt, hôn mê và tử vong.
+) Bệnh mạch vành (CĐTN, thiếu máu cơ tim, đột tử hoặc suy tim). Đa số người ĐTĐ có thiếu máu cơ tim nhưng không có đau ngực, đặc biệt ở những người có bệnh lý tâm thần kinh TV ở tim, do vậy cần làm các nghiệm pháp thăm dò để điều trị kịp thời.
+) Bệnh mạch máu ngoại vi: Chủ yếu là tắc nghẽn ĐM chi dưới, gây cơn đau cách hồi, đau ở mông, đùi, bắp chân khi luyện tập.
+) THA: Tỉ lệ người bị ĐTĐ có THA cao gấp đôi so với người bình thường. THA ở người ĐTĐ có các đặc tính: Tăng thể tích máu, giữ muối, tăng sức cản của mạch máu ngoại vi, tăng hoạt tính của Renin máu và những bất thường khác của hệ thống Renin – Angiotensin, kháng Insulin và tăng Insulin máu.
3. Biến chứng nhiễm trùng:
- Ngoài da: Mụn nhọt, ngứa.
- Hoại thư do ĐTĐ: Thường gặp ở chi dưới, gây ra do tắc mạch từ từ, nhiễm trùng cơ hội gây hoại thư, cần phải cắt cụt.
- Cơ: Viêm đa cơ, hậu bối (hiện ít gặp).
- Viêm lợi: Gây rụng răng.
- Phổi: Áp-xe phổi, lao phổi (triệu chứng khá kín đáo).
- Bàn chân ĐTĐ: Là phối hợp tổn thương TK – mạch máu ngoại vi và nhiễm trùng, gây ra những cục chai, đám loét nhiễm trùng kéo dài khá đặc hiệu.
Câu 92: Nêu các nguyên tắc cơ bản để xây dựng 1 chế độ ăn cho bệnh nhân ĐTĐ.
1. Mục tiêu điều trị đái tháo đường:
- Cân bằng đường máu:
Chỉ số
Hội nội tiết Hoa Kỳ
Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ
HbA1C
≤ 6,5%
< 7%
Đường máu trước ăn
< 110mg/dL (6,1 mmol/l)
90 – 130 mg/dL (5 – 7,2 mmol/l)
Đường máu sau ăn 2h
< 140 mg/dL (7,8 mmol/l)
< 180 mg/dL (10 mmol/l)
- Làm giảm bớt các triệu chứng (cả lâm sàng và cận lâm sàng).
- Đạt cân nặng lý tưởng cho người bệnh.
- Làm chậm xuất hiện các biến chứng.
- Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh.
2. Chế độ dinh dưỡng:
Cần cung cấp đủ chất dinh dưỡng, cân đối và thích hợp cho người bệnh. Tất cả các bệnh nhân ĐTĐ đều cần phải tuân thủ chế độ ăn giảm Glucid.
a) Nhu cầu năng lượng:
- Tùy thuộc tuổi, giới, thể trạng và công việc của từng người bệnh.
- Người gầy và bình thường về cân nặng, số calo cung cấp giống như người bình thường (cùng chế độ làm việc), thường 35 – 40 Kcal/kg thể trọng/ngày.
- Người béo cần phải giảm số calo so với người bình thường.
- Trung bình cần 1800 – 2000 Kcal/ngày cho người lao động vừa có thể trạng trung bình nặng 50kg. Với người béo chỉ nên cho 1300 – 1500 Kcal/ngày. Lưu ý tăng thêm số calo cho BN nếu đang có biến chứng cấp tính hoặc có sốt.
b) Thành phần thức ăn:
- Glucid: Chiếm 50 – 60% tổng số calo cần thiết.
+) Nên tránh loại Glucid dạng đơn như: Bánh, kẹo, mật, mía, nước ngọt, đường.
+) Các thức ăn có Glucid phức hợp, có thể được dùng với số lượng hạn chế: Cơm, mì, đậu đỗ, khoai, chocolate…
- Lipid: Chiếm 20 – 30% tổng số calo cần thiết.
+) Ưu tiên dùng viêm cầu thận béo không no (không bão hòa): Dầu thực vật, mỡ cá, thịt gia cầm.
+) Viêm cầu thận béo no (mỡ động vật, kem): Chỉ nên dùng khoảng 1/4 tổng số lipid hàng ngày.
- Protid: Chiếm 15 – 20% tổng số calo cần thiết.
+) Tốt nhất lượng Protid cần thiết hàng ngày chừng 0,8g/kg cân nặng.
+) Nếu có bệnh nhân cần hạn chế Protid.
+) Nên dùng cả Protid động và thực vật.
- Đồ uống: Nên sử dụng nước ép trái cây không đường. Không nên dùng bia (nhiều), soda. Khi chế độ ăn giảm calo cần bổ sung thêm chất khoáng.
* Lưu ý:
1) Nên chia chế độ ăn thành 3 bữa chính (sáng, trưa, tối), có thể có các bữa phụ xen kẽ, và trước khi ngủ. BN đái tháo đường nên ăn 5 – 6 bữa 1 ngày.
2) Chế độ ăn cần bổ sung chất xơ và các vitamin.
Câu 93: Trình bày chỉ định và cách sử dụng Insulin trong điều trị bệnh nhân ĐTĐ.
1. Chỉ định:
- Đái tháo đường typ 1.
- Đái tháo đường typ 2 đang có nhiễm toan – ceton, có thai, chuẩn bị phẫu thuật, điều trị thuốc uống không hạ được đường máu, chống chỉ định thuốc uống…
2. Cách dùng:
- Loại Insulin: Tùy theo thời gian tác dụng có 3 loại Insulin: Insulin tác dụng nhanh, Insulin tác dụng chậm và Insulin tác dụng bán chậm.
- Chế phẩm: Insulin của người, bò, lợn, ngựa.
- Liều lượng: Thay đổi tùy theo lượng đường máu, thường phải dò từ liều thấp cho tới liều hiệu quả. Liều ban đầu được gợi ý từ 0,3 – 0,5 UI/kg thể trọng/ngày.
- Đường dùng: Insulin có thể được tiêm TM (với Insulin nhanh), tiêm dưới da và tiêm bắp. Nhưng đường tiêm dưới da được áp dụng chủ yếu. Cần thay đổi nơi tiêm hàng ngày.
- Lưu ý khi dùng Insulin:
+) Nguy cơ hạ đường huyết.
+) Dị ứng.
+) Loạn dưỡng mỡ tại chỗ tiêm Insulin.
+) Kháng Insulin.
Câu 94: Nêu các thuốc hạ đường máu theo đường uống, bao gồm: Chỉ định, chống chỉ định, cơ chế tác dụng, tên thuốc và liều dùng.
1. Sulfonylurea:
- Tác dụng: Kích thích tế bào β tụy tiết Insulin, đồng thời còn làm tăng nhạy cảm đối với Insulin.
- Tác dụng phụ: Tăng cân và hạ đường huyết.
- Chỉ định: ĐTĐ typ 2.
- Chống chỉ định: ĐTĐ typ 1, đang mang thai và cho con bú, người nghiện rượu nặng, dị ứng với Sulfonylurea, suy tế bào gan, suy thận nặng.
- Gồm:
+) Sulfonylurea thế hệ 1 (Tolbutamid, Chlopropamid).
+) Sulfonylurea thế hệ 2 (Glibenclamid, Gliclazid, Glimepirid).
- Liều dùng: Từ thấp đến liều đạt hiệu quả.
VD: Tolbutamid viên 250mg, 500mg được dùng theo đường uống. Có thể sử dụng liều độc nhất trong ngày vào buổi sáng, nhưng tốt hơn vẫn là sử dụng theo chia liều. Liều sử dụng thay đổi và cần được điều chỉnh trên từng người bệnh tùy theo mức độ bệnh và đáp ứng điều trị của người bệnh. Liều thường dùng: Từ 500 - 2000 mg/ngày, chia làm 2 - 3 lần, trước bữa ăn. Ðối với người bệnh mới được chẩn đoán, người bệnh có thể trọng dưới mức bình thường hoặc người bệnh sức khỏe kém, nên bắt đầu với liều thấp (1/2 viên 250mg hoặc 500mg) rồi căn cứ vào mức glucose máu để điều chỉnh dần dần, mỗi tuần một lần, cho tới khi đạt yêu cầu kiểm soát đường huyết.
2. Biguamides:
- Tác dụng: Làm tăng nhạy cảm của mô ngoại vi với Insulin, gây chán ăn nhẹ.
- Tác dụng phụ: Rối loạn tiêu hóa, nhiễm toan viêm cầu thận lactic có thể gây tử vong.
- Chỉ định: ĐTĐ typ 2, quá cân, đề kháng Insulin.
- Chống chỉ định: Suy gan, suy thận, nhiễm toan ceton, phụ nữ có thai, nghiện rượu, người lớn tuổi, bệnh nhiễm trùng tiến triển, bệnh tim – phổi nặng.
- Gồm:
+) Metformin (hiện còn đang dùng).
+) Phenformin (hiện không được dùng).
- Liều dùng: Thông thường 1500 – 2000mg/ngày chia 2 – 3 lần, không nên dùng quá 3000mg/ngày, uống trong hoặc sau bữa ăn để giảm tác dụng phụ của thuốc.
3. Các chất ức chế α1 – glucosidase:
- Tác dụng: Làm chậm sự hấp thu glucose ở ruột, nên làm giảm mức tăng đường huyết sau ăn.
- Tác dụng phụ: Đầy chướng bụng, ỉa chảy.
- Chỉ định: Chống tăng đường máu sau ăn.
- Chống chỉ định: Trẻ em < 15 tuổi, phụ nữ có thai, bệnh lý ống tiêu hóa mạn tính.
- Gồm:
+) Acarbose viên 50mg và 100mg.
+) Voglibose viên 0,2mg và 0,3mg.
- Liều dùng: Thuốc thường sử dụng phối hợp với 1 thuốc hạ glucose máu. Thuốc uống ngay trong khi ăn. Liều thông thường 150mg/ngày với Glucobay.
4. Meglitinid/ Repaglinid:
- Tác dụng: Kích thích tế bào β tuyến tụy tiết Insulin.
- Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, đau bụng, buồn nôn, dị ứng, rối loạn thị lực.
- Chỉ định:ĐTĐ typ 2 khi sự tăng đường huyết không thể kiểm soát được bằng chế độ ăn kiêng, giảm cân và tập thể dục.
- Chống chỉ định: ĐTĐ type 1, Nhiễm toan ceton do ĐTĐ có hay không có hôn mê. Phụ nữ có thai hay đang cho con bú. Trẻ em dưới 12 tuổi. Suy gan, suy thận.
- Gồm: Novornom viên 0,5mg, 1mg, 2mg.
- Liều dùng: Thuốc được dùng trước bữa ăn chính. Liều khởi đầu: 0,5 – 1mg/ngày. Có thể dùng đơn trị liệu hoặc phối hợp với Metformin, với Insulin. Phối hợp Repaglind với liều Insulin nền trước khi đi ngủ, đạt kết quả tốt trong điều trị hạ glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2.
5. Thiazolidinedion (Glitazon):
- Tác dụng: Làm tăng nhạy cảm của cơ và tổ chức mỡ với Insulin bằng cách hoạt hóa PPARγ, do vậy làm tăng thu nạp glucose từ máu. Thuốc làm tăng nhạy cảm của Insulin ở cơ vân, đồng thời ngăn cản quá trình bài tiết glucose từ gan.
- Tác dụng phụ: Tăng cân, giữ nước gây khó thở và phù 2 chi dưới, rối loạn c/năng gan.
- Chỉ định: ĐTĐ typ 2.
- Chống chỉ định: Người mắc bệnh gan, suy tim, phụ nữ cho con bú.
- Gồm: Pioglitazon và Rosiglitazon viên 2mg và 4mg.
- Liều dùng:Rosiglitazon 4mg/ngày, uống 1 lần hoặc chia làm 2 lần trong ngày.
Câu 95: Trình bày dự phòng biến chứng đái tháo đường typ 2.
Định nghĩa: (Câu 85)
ĐTĐ typ 2: (Câu 86)
Dự phòng biến chứng ĐTĐ typ 2:
- Giáo dục cho BN về tầm quan trọng và nguy cơ các biến chứng của bệnh. Kiểm soát tốt đường huyết, tốt nhất là tự theo dõi đường huyết mao mạch của cá nhân từng BN ĐTĐ.
- Về chế độ ăn: Cả 2 typ ĐTĐ I và II đều đòi hỏi một chế độ ăn cân bằng. Điều quan trọng là giảm tổng thể các khẩu phần ăn trong đó có giảm mỡ động vật và ưu tiên dùng Protein thực vật. Không cấm ăn Glucid nhưng nên dùng loại đường hấp thụ chậm thay vì dùng loại đường hấp thu nhanh. Nên ăn 3 bữa trong ngày vào những giờ nhất đinh, không bỏ bữa nào.
- Tập thể dục: Giúp giảm cân, duy trì cân nặng, cải thiện hoạt động của insulin, giảm đề kháng insulin, cải thiện chuyển hóa glucose, làm giảm HA, giãm mỡ máu, chống xơ vữa mạch vành…Nên chọn các hình thức thể dục tạo sức bền, tránh các môn đòi hỏi sự cố sức.
- Vệ sinh: Do dễ bị nhiễm khuẩn, BN ĐTĐ cần chăm sóc răng miệng (chải răng sáng và chiều, đi khám nha khoa tối thiểu một lần trong năm) và chăm sóc 2 bàn chân. Không nên đi giày quá chật có thể gây thương tích, không nên cắt móng chân quá ngắn.
- Phát hiện các biến chứng mắt: Do bác sĩ chuyên khoa mắt thực hiện ngay lần đầu chẩn đoán ĐTĐ và sau đó 1 năm khám 1 lần.
- Phát hiện các biến chứng thận: Kiểm soát tốt HA, đo creatinin máu 1 năm 1 lần, kiểm soát albumin niệu 1 năm 1 lần.
- Phát hiện các biến chứng TK và tổn thương bàn chân:
+) Khám TK 1 năm 1 lần, tìm dấu hiệu tổn thương TK ngoại vi.
+) Mỗi lần khám nên yêu cầu BN tháo giày, tất để xem xét cụ thể bàn chân, tìm các tổn thương nhỏ, các rối loạn dinh dưỡng, chỗ nứt, nhiễm nấm.
- Theo dõi các yếu tố nguy cơ tim mạch, ngừng hút thuốc lá.
- Khám lâm sàng tim mạch kỹ 1 năm 1 lần, hỏi tìm các dấu hiệu điển hình hoặc không điển hình của CĐTN, cơn đau cách hồi, tai biến mạch máu não thoáng qua.
- Làm điện tâm đồ 1 năm 1 lần.
- Đo HA và sờ mạch mu chân mỗi lần khám bệnh, làm siêu âm Doppler trong trường hợp có bất thường lâm sàng.
Câu 96: Trình bày nguyên nhân bướu cổ đơn thuần.
Định nghĩa: Bướu cổ đơn thuần là 1 bệnh mà triệu chứng chủ yếu là bướu giáp ngày càng to. Bệnh gặp ở 1 số dân cư (> 10% tổng số dân) trong 1 vùng địa lý thiếu iod trong môi trường sống.
Nguyên nhân:
- Nguyên nhân chủ yếu của bệnh bướu cổ đơn thuần là không đủ Iod trong thức ăn, không đủ Iod trong đất và nước. Điều kiện sinh hoạt xã hội, khẩu phần thức ăn không hợp lý, ảnh hưởng của các bệnh nhiễm trùng nhiễm độc đều có tham gia vào nguyên nhân bệnh sinh.
- Do 1 số yếu tố nội sinh, chủ yếu là hệ thống enzym: Thiếu hệ thống enzym làm giảm hấp thu Iod và đồng hóa Iod trong tuyến giáp, đưa đến rối loạn sinh tổng hợp hormon giáp, rối loạn quá trình sử dụng hormon giáp ở ngoại vi.
- Do trong thức ăn có nhiều chất sinh bướu, các Thiocyanat (như bắp cải, củ cải, đậu tương…). Thiocyanat làm giảm hấp thu Iod vào trong tuyến giáp và làm giảm tổng hợp hormon giáp.
- Giảm hormon giáp trong bướu cổ đơn thuần hay trong bướu cổ tản phát sẽ tăng tiết TSH tuyến yên, làm phì đại tuyến giáp à bướu giáp.
Câu 97: Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng bệnh bướu cổ đơn thuần.
Định nghĩa: (Câu 96)
1. Triệu chứng lâm sàng:
a) Triệu chứng cơ năng:
- Những bệnh nhân có bướu giáp còn nhỏ hầu như không có triệu chứng lâm sàng gì.
- Khi bướu giáp to ra chèn vào cơ quan lân cận sẽ có các triệu chứng khó thở, ho khan, biến đổi giọng nói.
b) Triệu chứng thực thể:
- Nhìn: Bướu to ít hoặc nhiều tùy mức độ. Với bướu cổ đơn thuần, thường rất to cả 2 bên, có thể có nhân đôi khi bướu to kèm theo các nang lớn làm lệch hẳn vùng cổ.
- Sờ: Da không dính vào bướu, bướu nằm dưới sụn nhẫn trên hố ức, di động theo nhịp nuốt dễ dàng, không có rung miu, mật độ có thể rắn chắc nếu là bướu nhu mô hoặc mềm nếu là bướu keo, hoặc thấy nhân (có thể 1 hoặc nhiều nhân) nếu là bướu nhân.
- Nghe: Không thấy tiếng thổi trừ khi có biến chứng cường giáp.
c) Phân độ bướu cổ:
- Độ 0: Không có bướu cổ.
- Độ Ia: Sờ thấy, nhìn không thấy mặc dù BN ưỡn cổ ra.
- Độ Ib: Sờ thấy, nhìn thấy khi ưỡn cổ ra.
- Độ II: Nhìn thấy bướu ngay khi cổ ở tư thế bình thường.
- Độ III: Bướu cổ to có thể nhìn thấy được ngay khi BN ở xa hơn 5m.
2. Triệu chứng cận lâm sàng:
- Thăm dò chức năng tuyến giáp, các kết quản đều bình thường.
- Định lượng T3, T4 tự do bình thường.
- Độ tập trung I131 bình thường nếu là bướu háo Iod thì độ tập trung có thể cao, nhưng không có góc thoát.
- TSH bình thường.
- Chụp nhấp nháy ghi hình giáp: Iod phân bố đều khắp tuyến giáp.
- Siêu âm để biết cấu trúc tuyến giáp và thể tích tuyến giáp.
Câu 98: Điều trị và dự phòng bướu cổ đơn thuần.
Định nghĩa: (Câu 96)
1. Dự phòng:
- Với bướu cổ đơn thuần cần tiến hành các biện pháp dự phòng tích cực bằng cách trộn Iod vào muối ăn (25g Iod kali trong 1 tấn muối ăn).
- Viên Iod Kali 5mg uống 1 tuần 1 viên.
- Dùng Iod dưới dạng dầu: 1ml có 450 – 500mg Iod: Tiêm bắp với liều 0,5ml với người dưới 15 tuổi, 1ml với người trên 15 tuổi.
2. Điều trị:
- Với bướu cổ nhỏ độ I, II: Dùng các hormon tuyến giáp có thể chọn 1 trong các thuốc:
+) Thyroxin (T4): 0,1mg/ngày, uống 4 – 5 ngày/tuần. Dùng 3 – 6 tháng.
+) Tinh chất giáp khô viên 65mg: 1 – 3 viên/ngày.
+) Tri – iod thyronin (T3) viên 25mg: 1 – 3 viên/ngày.
- Chỉ định điều trị ngoại khoa:
+) Bướu nhân hoặc bướu hỗn hợp.
+) Bướu to đặc biệt có chèn ép vào đường thở, mạch máu, thần kinh, thực quản.
+) Bướu nghi ngờ chuyển thành ác tính.
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro