VII. CHƯƠNG HỆ VẬN ĐỘNG                           Lưu Mạnh Cường – K31E

Câu 99: Trình bày triệu chứng viêm khớp của viêm khớp dạng thấp.

Định nghĩa: Viêm khớp dạng thấp là 1 bệnh tự miễn, mạn tính đặc trưng bởi viêm không đặc hiệu hệ thống của các khớp ngoại vi.

Bệnh nguyên, bệnh sinh: Nguyên nhân của bệnh chưa được rõ. Bệnh sinh của VKDT dựa trên sự tăng sinh và đáp ứng viêm của lớp TB lát màng hoạt dịch của khớp. Lớp TB này sẽ tăng sinh thành nhiều lớp. Nếu quá trình tăng sinh không ngừng lại sẽ hình thành 1 quá trình viêm dai dẳng. Chính quá trình viêm này tạo ra các cytokin và các chất trung gian khác, dẫn đến phá hủy màng hoạt dịch và các thành phần cấu trúc khác của lớp.

Triệu chứng viêm khớp của VKDT:

1. Triệu chứng lâm sàng:

a) Giai đoạn khởi phát:

- Thường bắt đầu bằng viêm 1 khớp, chủ yếu là các khớp nhỏ bàn tay.

- Tính chất: sưng đau rõ, ngón tay có hình thoi, có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.

- Bệnh diễn biến từ vài tuần đến vài tháng rồi chuyển sang giai đoạn toàn phát.

b) Giai đoạn toàn phát:

- Vị trí viêm: thường gặp ở các khớp cổ tay, khớp ngón gần, khớp bàn ngón, khớp gối, khớp cổ chân, khớp bàn ngón chân, khớp khuỷu. Ngoài ra còn gặp các khớp khác như: Háng, cột sống, hàm, ức đòn nhưng hiếm và nếu có thường ở giai đoạn muộn.

- Tính chất viêm:

+) Đối xứng.

+) Sưng phần mu tay hơn phần long bàn tay.

+) Sưng đau hạn chế vận động.

+) Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.

+) Đau tăng nhiều về đêm.

- Diễn biến:

+) Các khớp viêm phát triển tăng dần và nặng dần, phát triển thêm các khớp khác.

+) Các khớp sẽ tiến triển đến dính và biến dạng, bàn ngón tay dính và biến dạng ở tư thế nửa co và lệch trục về phía xương trụ (bàn tay gió thổi, ngón tay hình cổ cò).

2. Triệu chứng cận lâm sàng:

- Thiếu máu do viêm: Thiếu máu nhược sắc HC nhỏ, ferritin tăng, không đáp ứng với điều trị sắt.

- Tốc độ máu lắng: Tăng trong đợt tiến triển, mức độ phụ thuộc tình trạng viêm khớp.

- Tăng các protein viêm: Sợi huyết tăng, Pr C phản ứng (CRP) tăng, γ – globulin tăng.

- XN miễn dịch: Có yếu tố dạng thấp RF và Kháng thể Anti – CCP trong huyết thanh.

- X quang:

+) Giai đoạn sớm: Mất chất vôi đầu xương cạnh khớp, có thể thấy hình hốc trong xương. Hình bào mòn xương (hình khuyết nhỏ) ở rìa xương. Khe khớp hẹp. Ngoài ra có thể thấy hình ảnh sưng phần mềm.

+) Giai đoạn muộn: Hủy đầu xương dưới sụn, dính khớp, bán trật khớp, lệch trục khớp.

Câu 100: Trình bày triệu chứng toàn thân và ngoài khớp của viêm khớp dạng thấp.

Định nghĩa + Bệnh nguyên, bệnh sinh (Câu 99).

1. Triệu chứng toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi, ăn uống kém, da xanh niêm mạc nhợt do thiếu máu…

2. Triệu chứng ngoài khớp:

- Biểu hiện ngoài da:

+) Hạt dưới da: Hiếm gặp, đó là những hạt hay cục nổi lên khỏi mặt da, chắc, không di động, không đau, từ 0,5 – 2cm, hay gặp quanh các khớp.

+) Da khô, teo và xơ.

- Cơ, gân, dây chằng và bao khớp:

+) Teo cơ rõ rệt vùng quanh khớp tổn thương do không vận động.

+) Viêm gân (hay gặp viêm gân Achille).

+) Dây chằng: Phần lớn các trường hợp là viêm co kéo, nhưng có trường hợp làm giãn gây lỏng lẻo khớp.

+) Có thể gây thoát vị quanh bao khớp tạo thành các kén hoạt dịch ở vùng kheo chân (kén Baker).

- Nội tạng: Hiếm gặp trên lâm sàng trừ thể nặng:

+) Tim: Tổn thương cơ tim kín đáo, viêm màng ngoài tim nhẹ, ít thấy tổn thương màng trong tim.

+) Phổi: Viêm màng phổi nhẹ, xơ giãn phế nang

+) Lách: Lách to và giảm BC gặp trong hội chứng Felty.

+) Mắt: Viêm giác mạc.

+) Thần kinh: viêm và xơ dính phần mềm quanh khớp có thể chèn ép vào dây TK ngoại vi.

Câu 101: Trình bày chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn ARA 1987 và tiêu chuẩn chẩn đoán trong điều kiện Việt Nam.

1. Tiêu chuẩn ARA 1987: (7) Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 tiêu chuẩn:

- Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1h.

- Sưng đau kéo dài trên 6 tuần, tối thiểu 3 trong 14 khớp: ngón tay gần (2), bàn ngón (2), cổ tay (2), khuỷu (2), gối (2), cổ chân (2), bàn ngón chân (2).

- Sưng đau 1 trong 3 khớp: ngón tay gần, bàn ngón, cổ tay.

- Sưng khớp đối xứng.

- Có hạt dưới da.

- Yếu tố dạng thấp dương tính.

- Hình ảnh X - quang điển hình.

2. Tiêu chuẩn trong điều kiện Việt Nam: (5)

- Nữ, trung tuổi.

- Viêm các khớp nhỏ ở 2 bàn tay ( cổ tay, bàn ngón và ngón gần), phối hợp với các khớp gối, cổ chân, khuỷu.

- Viêm khớp đối xứng.

- Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.

- Diễn biến kéo dài trên 2 tháng.

Câu 102: Trình bày điều trị nội khoa của viêm khớp dạng thấp.

1. Mục tiêu điều trị:

- Kiểm soát được tiến triển viêm của bệnh.

- Ngăn ngừa được tổn thương khớp và giữ được chức năng cũng như cuộc sống bình thường cho bệnh nhân.

- Giảm được triệu chứng cho bệnh nhân.

- Tránh được các biến chứng của bệnh và của quá trình điều trị.

- Giáo dục, tư vấn cho BN về bệnh: là bệnh mạn tính kéo dài nên phải điều trị kiên trì liên tục suốt cuộc đời, sử dụng nhiều biện pháp điều trị (nội khoa, ngoại khoa,vật lý trị liệu…) và tái khám theo hẹn.

2. Điều trị cụ thể:

- Tuỳ theo từng thể bệnh mà có phác đồ khác nhau.

- Thường kết hợp các thuốc chống viêm, giảm đau và các thuốc điều trị cơ bản – DMARD’s. Nhóm thuốc điều trị cơ bản còn có các tên đồng nghĩa khác:

+) DMARD’s: Thuốc chống thấp khớp có thể thay đổi bệnh.

VD: Methotrexat (Rheumatrex, Folex PFS, Trexall), Sulfasalazin (Azulfidin),…

+) SAARD’s: Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm.

- Cần sử dụng ngay từ đầu các thuốc có thể ngăn chặn sự huỷ xương, sụn (corticoid, thuốc điều trị cơ bản) bất kể bệnh ở giai đoạn nào.

- Các thuốc điều trị cơ bản phải được dùng lâu dài, trừ khi có tác dụng phụ phải ngừng thuốc. Khi đó cần chuyển sang 1 thuốc điều trị cơ bản khác. Hiện có xu hướng kết hợp nhiều thuốc trong nhóm điều trị cơ bản.

a) Bệnh nhẹ:

- Tiêu chuẩn:

+) Viêm khớp nhẹ:

. Sưng đau 5 – 10 khớp.

. Cứng khớp buổi sáng < 30 phút.

. Hạn chế chức năng ít.

. Không có biểu hiện ngoài khớp.

. Máu lắng 20 – 30 mm/h, không có thiếu máu hoặc tăng tiểu cầu..

+) Không có huỷ hoặc biến dạng khớp.

- Thuốc:

+) Giảm đau: Paracetamol 2 -3 g/ ngày.

+) NSAID:    Naproxen 0,5g, 2 lần/ngày.          Ibuprofen 0,3 – 0,8g, 3 – 4 lần/ngày.

Pirocicam 20mg/ngày.                 Diclofenac 50 – 100mg, 2 lần/ngày.

Celecoxib 200 – 400mg/ngày.     Indomethacin 25 mg, 3 – 4 lần/ ngày.

Chú ý các tác dụng phụ như: Kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa, tổn thương thận…Do đó cần uống thuốc khi ăn no và thận trọng với những BN có tiền sử viêm loát dạ dày tá tràng, những người suy thận.

+) Thuốc điều trị cơ bản: (DMARD) dùng 1 trong các thuốc:

. Thuốc chống sốt rét (Hydroxycloroquin) 200 – 600mg/ ngày. Tác dụng phụ: Viêm tổ chức lưới võng mạc, chán ăn, nôn, đau vùng thượng vị.

. Sulfasalazin (Salasopyrin) 2 – 3g/ ngày.

. Methotrexat: 7,5 – 15mg/tuần. Khi dùng cần làm các XN trước khi cho thuốc và trong thời gian dùng thuốc: CTM (ngừng thuốc khi BC < 3000/mm3), men gan, chức năng gan, creatinin máu.

- Theo dõi: Cần đánh giá tiến triền 1 – 2 tháng 1 lần, nếu bệnh không cải thiện hoặc tồi hơn trong 3 tháng thì chuyển sang chế độ điều trị trung bình.

b) Bệnh trung bình:

- Tiêu chuẩn:

+) Sưng đau 20 – 30 khớp.

+) Cứng khớp buổi sáng trên 1h.

+) Giảm chức năng trung bình, có ảnh hưởng đến công việc.

+) Máu lắng tăng cao > 50mm/h với thiếu máu và tăng tiểu cầu.

+) Huỷ xương ở tay và chân.

- Thuốc:

+) Giảm đau.        +) NSAID.          +) Kết hợp các thuốc DMARD: thường 2 thuốc.

- Theo dõi: Đánh giá và theo dõi như bệnh nhẹ.

c) Bệnh nặng:

- Tiêu chuẩn:

+) Viêm và biến dạng khớp nặng > 30 khớp.

+) Cứng khớp buổi sáng kéo dài cả ngày.

+) Có biểu hiện ngoài khớp.

+) Máu lắng 50 – 100 mm/h, thiếu máu rõ và tăng tiểu cầu.

- Thuốc:

+) Giảm đau.              +) Kết hợp DMRAD: 2 hay nhiều thuốc.

+) NSAID.                  +) Solumedrol 250mg/ ngày trong 1 – 3 ngày.

- Theo dõi: Sát hàng tháng hoặc ngắn hơn.

d) Điều trị khác:

- Tại chỗ: tiêm corticoid tại khớp.

- Phục hồi chức năng.

- Phẫu thuật chỉnh hình.

Câu 103: Trình bày XN chung, XN miễn dịch và XN dịch khớp của viêm khớp dạng thấp.

1. Xét nghiệm chung:

- Công thức máu: HC giảm, nhược sắc.

- Tốc độ máu lắng tăng.

- Điện di protein: albumin giảm, globulin tăng.

2. Xét nghiệm miễn dịch:

- Waaler – Rose (dùng HC người hoặc cừu) và Latex (dùng hạt nhựa):

+) Để phát hiện yếu tố dạng thấp (RF) trong huyết thanh, bản chất là IgM có khả năng gắn kết với IgG.

+) Dương tính khi tỷ giá > 1/32. Các phản ứng này thường (+) muộn sau khi mắc bệnh 1 năm. Dương tính trong khoảng 70 – 80 % trường hợp, mức độ (+) của phản ứng không song song với mức độ nặng nhẹ của bệnh.

- XN tìm KT đặc hiệu (KT Anti – CCP) có trong huyết thanh BN VKDT:

+) Được thực hiện dễ dàng và phổ biến hơn.

+) Giá trị của chúng là xuất hiện sớm, thậm chi trước khi có viêm khớp.

+) Có giá trị tiên lượng viêm khớp dạng thấp có hủy hoại khớp: Một trường hợp VKDT có Anti – CCP (+) sẽ có khả năng tổn thương phá hủy khớp nặng hơn, nhanh hơn 1 trường hợp có Anti – CCP (-).

3. Xét nghiệm dịch khớp:

- Bình thường:

+) Dịch khớp trong, nhớt như lòng trắng trứng.

+) Số lượng 3 – 5ml, 500 TB/ml chủ yếu là BC đơn nhân, TB màng hoạt dịch. Lượng Albumin khoảng 2g/dl, Mucin 800mg/dl.

- Khi mắc bệnh:

+) Dịch khớp giảm độ nhớt, màu vàng nhạt.

+) Lượng Mucin giảm rõ.

+) Số lượng TB tăng nhiều, chủ yếu là BC đơn nhân.

+) Lượng bổ thể giảm so với huyết thanh.

+) Làm phản ứng Waaler – Rose, Latex từ dịch khớp thấy (+) sớm hơn, cao hơn khi làm từ huyết thanh BN.