Câu 57: Điều trị Nội khoa cơn HPQ nhẹ và trung bình

1. Mục đích của điều trị hen phế quản:

- Phải làm giảm viêm đường thở mạn tính.

- Chống các cơn khó thở và làm thưa cơn để phục hồi rối loạn thông khí tắc nghẽn.

- Dự phòng các đợt bùng phát nặng và cơn hen tái diễn.

- Xác định nguyên nhân làm bùng nổ cơn hen để loại bỏ. (Dị nguyên: Ổ nhiễm khuẩn tai, mũi, họng, xoang).

2. Nguyên tắc điều trị:

- Trước khi điều trị cần chẩn đoán xác định hen phế quản, phân loại theo nguyên nhân hen dị ứng (hen ngoại sinh), hen nhiễm khuẩn hay vô căn (hen nội sinh).

- Phân loại giai đoạn và xác đinh mức độ cuả cơn hen (nặng, vừa, nhẹ).

- Tránh các yếu tố bùng phát cơn hen và các yếu tố gây ra cơn hen.

- Chọn thuốc điều trị thích hợp với thể hen

- Theo dõi và đánh giá kết quả bẳng lâm sàng và đo không khí phổi (PEFR, FEV1).

- Theo dõi tác dụng của các thuốc chữa hen.

- Phải điều trị củng cố sau khi cơn hen đã ổn định để duy trì chức năng phổi trở lại bình thường.

- Đề phòng hen tái diễn và trở thành mãn tính.

- Giáo dục cho bệnh nhân hiểu biết về bệnh hen để tự phát hiện những cơn hen nặng, biết cách dự phòng để cơn hen không tái diễn.

3. Điều trị nội khoa hen phế quản:

a. Điều trị trong cơn:

- Có hai nhóm thuốc chính hiện nay sử dụng là thuốc giãn phế quản và thuốc chống viêm.Thuốc chủ vận õ2 và Corticoid là hai hướng phát triển lớn trong điều trị hen. Trong đó Corticoid dạng phun hít lâu dài là hướng điều trị hen phế quản có hiệu quả.

(+) Cơn hen nhẹ cách quãng:

- Thuốc giãn nở phế quản.

+ Sabutamol: Dưới dạng viêm 2mg, 4mg. Dạng khí dung, biệt được Vintolin, Sathalin.

Tốt nhất nên dùng thuốc phun hít Vintolin có liều dịch chuẩn 100ỡg /nhát xịt mỗi lần bơm xịt hai nhát. Sabutamol uống viêm 2mg x 2 viên/lần x 3 lần/ngày.

+ Có thể dùng Fenoterol dưới dạng bơm xịt để cắt cơn. Biệt dược Berodual (gồm Fenoterol + Ipratropium).

+ Hoặc dùng Terbutalin viên 5mg x 1 viên/lần x 3 lần/ngày.

+ Hoặc dùng Theophylin viên 0,1g, uống 1- 2 viên/lần.

- Thuốc chống viêm Corticoid chưa cần điều trị.

(+) Cơn hen nhẹ dai dẳng:

- Dùng thuốc chủ vận õ2 phun hít hoặc khí dung, uống như trên (ưu tiên thuốc phun hít hoặc khí dung).Nhưng không dùng quá 3 - 4 lần/ngày.

- Nếu cần cho thêm thuốc chủ vận õ 2 kéo dài (Salmeterol); biệt dược là Volmax 4mg x 2 viên/ngày uống trước khi ngủ đêm. Hoặc dùng Theostat 300mg, uống 1 viên/ngày, 2 lần cách nhau 12 giờ (ưu tiên 1 lần vào trước ngủ đêm).

- Cho Corticod dạng phun hít liều thấp 500 - 800 mg/ngày chia 2 lần. Biệt dược Becotid, Infammide, Serobol, flirotid... mỗi loại có liều định chuẩn khác nhau.

(+) Cơn hen trung bình dai dẳng:

- Điều trị như trên. Có thể điều trị theo đường tĩnh mạch thay đường uống.

+ Sabutamol 0,5mg, liều ban đầu 0,1ỡg/kg/phút. Hoặc 0,3 - 0,4mg mg/giờ pha vào dịch truyền.

+ Hoặc Diaphylin 0,24g 1 ống/6 giờ pha trong dịch truyền, không dùng quá 1g/24 giờ. Nhưng rất hạn chế dùng vì liều tác dụng điều trị và liều độc sát gần nhau.

Truyền các thuốc trên liên tục, theo dõi đáp ứng của bệnh nhân để điều chỉnh thuốc.

Lưu ý: Nếu có điều kiện, có thể cho Sabutamol khí dung pha 5mg trong 3 - 5ml Natriclorrua 9% khí dung trong 15 phút. Nếu cần 6 giờ làm một lần. Hoặc dùng thuốc khí dung Berodual 20 - 80 giọt trong 3 - 5ml Nacl 9% khí dung trong 15 phút.

- Corticoid phun hít liều tăng lên 800 - 2000 ỡg/ngày phối hợp với uống Pretnison 5mg x 30mg/ngày. Khi tình trạng khó thở đã được cải thiện ta giảm dần thuốc uống rồi ngừng, chỉ còn duy trì dạng phun hít.

- Thở O2¬ hỗ trợ qua ống thông mũi, lưu lượng 3 - 4 lít/phút.

- Cho kháng sinh khi có bội nhiễm (ho nhiều, đờm vàng, sốt ):

+ Ampixilin 2g - 4g/ngày x 7 - 10 ngày.

+ Hoặc dùng nhóm Cefalosporin 1 - 2g/ngày x 7 - 10 ngày (uống và tiêm).

=> Không dùng kháng sinh hay gây dị ứng như Penicilin. Không dùng nhóm Quinolon, Macrolid vì thuốc này làm tăng tác dụng phụ của thuốc dãn phế quản nhóm Xanthin.

- Cho đủ nước qua đường uống và truyền 1 - 2 lít/ngày.

b. Điều trị ngoài cơn:

(+)Dự phòng bằng thuốc:

- Hen nhẹ (giai đoạn 1) không cần điều trị bằng Corticoid.

- Hen nhẹ dai dẳng (giai đoạn 2): Dùng hàng ngày phun Corticoid liều thấp (200 - 500 ỡg/ngày). Hoặc dùng Comolyn (Nedocromil) hoặc dùng Ketoifel (Zaditer) viên 1mg. Hoặc dùng Theophylin phóng thích chậm: Theostat viên 300mg.

- Hen trung bình dai dẳng (giai đoạn 3) dùng hàng ngày.

+ Corticoide hít liều trung bình 500 - 800ỡg/ngày.

+ Cho dãn phế quản tác dụng dài dạng hít và uống.VD: Seritide (gồm Salmeterol + Fluticasone - Corticoid ) có thể cho Anti - Leukotriene.

(+). Thời gian điều trị:

- Căn cứ vào triệu chứng lâm sàng hết các triệu chứng hen trong vài tháng.

- Cung lượng đỉnh tăng lên mức bình thường và giữ ở mức đó trong nhiều tháng.

- Theo các chuyên gia trên thế giới có thể làm thay đổi bệnh nếu kê đơn và dùng tương đối dài ngày phun hít Corticoide.

- Điều trị không hiệu quả cần tìm hiểu xem hen có kháng Corticoide không, cung lượng đỉnh không tiến bộ sau 2 tuần điều trị bằng Prednison uống bắt đầu 40mg trong 2 tuần lễ.

(+) Điều trị khác:

- Loại bỏ và hạn chế tiếp xúc với các dị nguyên đó là yếu tố nguy cơ.Cụ thể:

+ Bụi nhà: Cách tránh: Giặt đệm nằm hàng tuần, bóc kín gói đệm, không trải thảm, lau khô sàn nhà, mở cửa.

+ Khói thuốc lá: Không hút thuốc ở nhà.

+ Động vật có lông: Không nuôi chó, mèo, không cho vào phòng ngủ.

+ Hoạt động thể lực: Tránh bằng cách dùng Cromolyr, cường õ2 tác dụng ngắn.

+ Thuốc: không dùng Aspirin, NSAID, chẹn õ

- Điều trị ở nhiễm khuẩn, mũi họng, xoang, phế quản, phổi.

- Tránh mọi chấn thương thần kinh, tâm thần cho bệnh nhân.

- Ăn chế độ ít dị nguyên, nhiều Vitamin, sinh hoạt hợp lý, tập thể dục đều đặn, ngừng và hạn chế hút thuốc