ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CỤC BỘ CƠ TIM

BS Đoàn Thị Tuyết Ngân

MỤC TIÊU:

Trình bày chỉ định, tác dụng, liều lượng, cách dùng, tác dụng phụ của các nhóm thuốc nitrate, ức chế beta, ức chế calci và thuốc chống đông Trình bày nguyên tắc xử trí cơn đau thắt ngực không ổn định. Trình bày biện pháp dự phòng TMCBCT Áp dụng điều trị cụ thể trên các tình huống lâm sàng

NỘI DUNG

1. ĐỊNH NGHĨA

Thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCBCT) là bệnh cảnh do nhiều nguyên nhân có chung tình trạng mất cân bằng giữa cung và cầu oxygen của cơ tim, là biểu hiện của tình trạng giảm tạm thời hay kéo dài, tương đối hay tuyệt đối quá trình oxy hoá của tim.

2. SINH LÝ BỆNH

3. NGUYÊN NHÂN TMCBCT

3.1. Bệnh động mạch vành

- Xơ vữa động mạch vành: chiếm phần lớn các trường hợp TMCBCT

- Thuyên tắc ĐMV

- Co thắt ĐMV

- Phình bóc tách ĐMC

- Viêm ĐM chủ Takayasu

- Dị tật bẩm sinh ĐMV: dò ĐMV

3.2. Bệnh van tim

- Hẹp khít van ĐMC

- Hở nặng van ĐMC

- Sa van 2 lá

3.3. Bệnh cơ tim phì đại

3.4. Các yếu tố tăng nhu cầu oxy cơ tim.

Tim đập nhanh, tình trạng tăng co cơ tim

3.5. Các yếu tố phụ trợ.

- Thiếu máu

- Tụt huyết áp.

4. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ XƠ VỮA ĐMV

1/ Tiền sử gia đình có người bị bệnh động mạch vành sớm

2/ Hút thuốc lá.

3/ Tăng Cholesterol máu

4/ Tăng huyết áp

5/ Tiểu đường

6/ Béo phì

7/ Ít hoạt động thể lực

Nếu tránh được các nguy cơ này sẽ làm chậm hoặc thoái triển quá trình xơ vữa ĐMV.

5. ĐIỀU TRỊ

5.1. Điều trị cơn đau thắt ngực ổn định

5.1.1. Điều trị các yếu tố nguy cơ xơ vữa ĐMV

5.1.2. Điều trị các yếu tố thúc đẩy

5.1.3. Điều trị bằng thuốc

Cơ chế sinh bệnh liên quan đến CĐTN có thể rối loạn riêng hay phối hợp 3 cơ chế sau:

5.1.3.1. Nitrate:

* Cơ chế tác dụng:

Tác dụng chủ yếu dãn tĩnh mạch ® tăng khả năng chứa máu ở tĩnh mạch ® giảm thể tích và áp lực tâm trương trong buồng tâm thất ® cải thiện tưới máu cơ tim.

Cơ chế phụ: là dãn ĐM :

- Làm cải thiện tuần hoàn bàng hệ ĐMV

- Giảm áp lực hậu tải ® giảm bớt gánh nặng co bóp cơ tim ® tiêu thụ oxy ít hơn và tưới máu dễ hơn.

* Nitrate tác dụng ngắn.

- Nitroglycerine viên 0,3mg 0,4mg 0,6mg

+ Isosorbide dinitrate 5mg

+ Dạng khí dung Nitroglycerine 0,4mg / liều (xịt 2 nhát)

Chỉ dùng để điều trị cơn đau, thời gian bắt đầu tác dụng sau 2 phút và kéo dài 20- 30 phút, có thể dùng lập lại với khoảng cách sau 5 phút nếu cơn đau chưa hết.

* Nitrate tác dụng dài.

Nitrate dùng đường uống phần lớn bị phân hủy tại gan ® dùng liều cao hơn.

- Nên dùng thuốc chừa thời gian trống Nitrate để cơ thể hồi phục gốc SH tạo NO ® tránh dung nạp Nitrate (lờn thuốc) hoặc thay thế bằng Molsidomine cung cấp trực tiếp gốc NO.

Ở người bị xơ gan nên dùng loại Isosorbide mononitrate vì ít bị chuyển hóa ở gan.

Liều lượng :

- ISDN 10 - 40mg x 2 - 3 lần/ ngày.

- Isosorbide 5 mononitrate (imdur 30; 60mg) uống1 lần/ ngày liều 30-60mg

- Transdermal Nitroglycerine 5-15 mg ngày dán 1 lần trong 12 giờ.

Tác dụng phụ của Nitrate: đau đầu, hạ huyết áp nhẹ.

5.1.3.2. Ức chế Beta:

* Cơ chế tác dụng :

- Giảm sức co bóp tim ® giảm tiêu thụ oxy cơ tim

- Kéo dài thời gian tâm trương ® tăng tưới máy cơ tim.

* Chọn lựa thuốc :

- Nên dùng các ức chế beta 1 chọn lọc (Metoprolol, Atenolol) ® ít có tác dụng phụ gây nặng thêm bệnh lý mạch máu ngoại biên và co phế quản.

- Nếu nhịp tim hơi chậm nên dùng ức chế beta có hoạt tính giao cảm (ISA (+)) như pindolol, Acébutolol

- Nên bắt đầu bằng liều thấp rồi tăng dần đến khi đạt mục tiêu:

+ Nhịp tim lúc nghỉ # 50 - 60 nhịp/ phút

+ Khi gắng sức, nhịp tim < 100 nhịp/ phút

VD: Propranolol 10mg x 2 lần/ ngày ® 20-80mg x 2 lần/ ngày

Metoprolol 12,5 mg x 2 lần/ ngày ® 50-100mg x 2 lần/ ngày

* Chống chỉ định chính

- Suy tim

- Block nhĩ thất

- Bệnh phổi tắc nghẽn

- Nhịp tim chậm rõ ràng lúc nghỉ

- Bệnh lý mạch máu ngoại biên nặng.

5.1.3.3. Thuốc ức chế Calci

* Cardiazem

- Tác dụng : - ¯ sức co bóp cơ tim

- ¯ nhịp tim và làm chậm dẫn truyền nhĩ thất.

- Dãn ĐM > TM nên làm hạ huyết áp ® giảm công của tim và giảm áp lực tâm thu buồng thất trái.

- Liều lượng: 120 - 360 mg/ ngày chia 1-3 lần tùy thuộc vào chế phẩm tác dụng dài hay ngắn.

- Chống chỉ định: - Suy tim nặng

- Tụt huyết áp

- Nhịp tim chậm

* Verapamil

- Tác dụng: Giống như Cardiazem nhưng mạnh hơn về tác dụng ¯ nhịp tim, block nhĩ thất.

- Liều lượng: 120 - 480mg/ ngày chia 1-3 lần tùy thuộc vào chế phẩm.

- Chống chỉ định: - Suy tim nặng

- Tụt huyết áp

- Nhịp tim chậm

* Nifedipine

Thuốc tác dụng dãn mạch trực tiếp, không có ảnh hưởng đến dẫn truyền nhĩ thất và sức co bóp cơ tim.

Tác dụng phụ: tăng nhịp tim gây bất lợi cho tưới máu cơ tim, do đó chỉ dùng trong trường hợp TMCBCT có cao huyết áp. Nên phối hợp với ức chế bêta để làm giảm nhịp tim

Liều lượng: 30 - 60mg / ngày chia 1-3 lần tùy thuộc vào chế phẩm.

Vd: Nifédipin retard 10 -20mg x 2 hoặc 3 lần/ ngày.

Adalate LA 30 mg ngày dùng 1 lần duy nhất 1 viên.

5.1.3.4. Chống kết dính tiểu cầu:

Có thể dùng lâu dài Aspirine liều thấp 80 - 160 mg/ ngày.

Nếu BN bị viêm loét dạ dày tá tràng dùng Ticlopidine 250 x 2 lần/ ngày hoặc Clopidogrel 75mg (Plavix, Deplatt, infartan) x 1 lần/ngày

5.1.4. Điều trị có sang chấn

Mục tiêu nhằm tái lập lưu lượng máu nuôi cơ tim, có nhiều phương pháp hiện nay được áp dụng.

- Phẫu thuật bắc cầu qua chỗ hẹp (CABG).

- Nong động mạch vành (PTCA)

- Cắt mảng xơ vữa qua nội soi.

- Khoan động mạch vành

5.2. Điều trị cơn đau thắt ngực biến thái

Dùng nitrat và ức chế can xi không nên dùng ức chế bêta

5.3. Điều trị CĐTN không ổn định/NMCT không ST chênh lên

5.3.1. Nguyên tắc

Phải nhập viện vào đơn vị săn sóc mạch vành, nghỉ tại giường, an thần, điều trị các yếu tố thúc đẩy như cao huyết áp, thiếu máu, thiếu oxy máu, ... Mục tiêu điều trị gồm giảm triệu chứng thiếu máu bằng thuốc điều trị cơn đau thắt ngực và thuốc chống huyết khối.

5.3.2. Điều trị:

* Điều trị thiếu máu cục bộ: Nên phối hợp ³ 2 nhóm thuốc: Nitrate, ức chế beta, ức chế calci nếu không có chống chỉ định.

Nitrate có thể dùng thêm qua đường truyền tĩnh mạch.

* Chống đông (xem nhồi máu cơ tim với ST chênh lên)

Dùng Heparin giảm được tỉ lệ biến chứng nhồi máu cơ tim.

Dùng chống kết tập tiểu cầu (Aspirine, clopidogrel...) giảm tử suất và biến chứng nhồi máu cơ tim.

* Giảm đau

Có thể dùng morphin nếu các thuốc giảm đau khác không hiệu quả.

5.3.3. Tiên lượng

Với điều trị tích cực trong điều kiện đầy đủ, có khoảng 10-20% đưa đến NMCT