ThS Nguyễn Thượng Nghĩa

I. ĐỊNH NGHĨA TĂNG HUYẾT ÁP

Tăng huyết áp là tình trạng Tăng Huyết áp tới một mức độ mà nguy cơ tổn thương mạch máu cơ quan đích gia tăng đáng kể và ở mức độ huyết áp đó lợi ích lâu dài của việc điều trị sẽ vượt trội nguy cơ và chi phí của việc không điều trị .

Theo WHO ,cũng như Hướng dẫn của Uûy Ban quốc gia Phòng chống , Phát hiện và Điều trị Tăng huyết áp Hoa Kỳ lần thứ VII 2004 (JNC_VII) :

Tăng huyết áp được chẩn đoán Khi Bệnh nhân có trị số Huyết áp ( 140 /90 mmHg hoặc/và BN đang dùng thuốc hạ áp.

II- PHÂN LOẠI TĂNG HUYẾT ÁP

Theo JNC VII 2003 (JAMA 289 : 2560,2003.)

Phân loại

Huyết áp tâm thu( mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

Bình thường

< 120

< 80

Tiền tăng huyết áp

120-139

80-89

Tăng huyết áp

≥ 140

≥ 90

Giai đoạn 1

Giai đoạn 2(vừa)

140-159

90-99

> 160

> 100

III- CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

Khi Trị số Huyết áp ? 140 / 90 mmHg ở tối thiểu 2 lần đo trên Bệnh nhân đã nghỉ tĩnh thoải mái trừ khi huyết áp quá cao ngay lần đầu ? 210/120 mmhg.

IV- CÁC THỂ LÂM SÀNG TĂNG HUYẾT ÁP

1. HC áo choàng trắng: 20%-30% tổng số bệnh nhân tăng huyết áp

Tránh ( Đo huyết áp ở nhà

2/ Huyết áp ở lúc khám bệnh luôn luôn cao hơn huyết áp ở nhà 10%

3/ Cao huyết áp giả tạo(Pseudohypertension): thường ở người già, thành mạch cứng.

-Nghiệm pháp Osler (Osler's maneuver)

-Đo huyết áp ngón tay

- Đo huyết áp xâm lấn

4/ Cao huyết áp trong lúc gắng sức (Nghiệm pháp gắng sức)

ý

Nguy cô taêng huyeát aùp

Nếu HA tâm thu ( 210 mmHg ở nam

? 190 mmHg ở nữ

5/ Cao huyết áp tâm thu thường xuất hiện ở người già, cần điều trị tích cực .

6/ Cao huyết áp giới hạn (Borderline Hypertension )

Đôi khi huyết áp tâm trương vượt quá 90 mmHg ( cần theo dỏi hàng năm.

Khoảng 30%-40% Bệnh nhân có HA tâm trương ( 90mmHg ở lần đo đầu tiên trở về bình thường ở các lần đo sau.

7/ Cao huyết áp ở trẻ em và thiếu niên

V- NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Mục tiêu điều trị tăng huyết áp < 140 / 90 mmHg ; <130/ 80 mmHg ở BN Tiểu đường hoặc bệnh thận mãn (Diabetes Care 2003 ) .

Thay đổi lối sống nên bắt đầu ngay với giai đoạn Tiền Tăng huyết áp ( HA tâm thu : 120 –139 mmHg / HA tâm trương : 80 –89 mmHg ).Thay đổi lối sống sẽ làm giảm huyết áp ,cải thiện mức Lipid máu và giảm các nguy cơ tim mạch .

Chọn cách điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân : Giáo dục thay đổi lối sống , Bỏ thuốc lá , Hạn chế rượu bia , Chế độ ăn hợp lý , Tuân thủ điều trị Cao huyết áp , Thuốc chọn phải kinh tế , liều dùng dễ dàng , ít tác dụng phụ .

Thuốc lợi tiểu nên được chọn là thuốc đầu tiên cho đa số các trường hợp Cao huyết áp không biến chứng hoặc đơn thuần hoặc phối hợp với các nhóm thuốc khác .Một số tình trạng nguy cơ cao là những chỉ định bắt buộc phải dùng ngay từ đầu một số nhóm thốc Hạ HA khác : Thuốc ức chế men chuyển , Thuốc chẹn thụ thể Angiotensin II , Thuốc chẹn bêta , Thuốc chẹn kênh canxi .

Nếu thuốc lợi tiểu không được chọn là thuốc đầu tiên thì có thể thêm vào thuốc ban đầu nếu điều trị không hiệu quả .Thuốc lợi tiểu sẽ làm tăng tác dụng của đa số Các nhóm thuốc hạ huyết áp khác .

§ Nếu Huyết áp ( 20 /10 mmHg so với Huyết áp mục tiêu thì nên khởi đầu ngay bằng 2 thứ thuốc , trong đó thường có một loại là thuốc lợi tiểu . Đa số các Bn tăng huyết áp cần điều trị ( 2 loại thuốc Hạ huyết áp để đạt hiệu quả tối ưu .

§ Theo dõi và giám sát đều đặn mỗi tháng một lần cho tới khi Huyết áp mục tiêu đạt được .sau đó thì tối thiểu 3- 6 tháng một lần .Đối với Bn Cao huyết áp có nhiều yếu tố nguy cơ , nhiều biến chứng thì phải theo dỏi sat hơn .Cần theo dõi Creatinine máu & Kali máu mổi năm từ 1-2 lần .

VI0 – PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

Điều trị thay đổi lối sống

Huyết áp mục tiêu

HA < 140 /90 mmHg : Các BN Cao HA

HA < 130 /85 mmHg : BN bệnh thận hoặc bị tiểu đường

Điều trị thuốc

Phải khởi đầu liều thấp và chỉnh dần liều ,có thể kết hợp thuốc ngay từ đầu

Cao huyết áp không biến chứng : Ức chế bê ta + Lợi tiểu

Chỉ định thuốc theo tình trạng bệnh lý kèm theo

Đái tháo đường kèm đạm niệu : Thuốc ức chế men chuyển

Suy tim : Thuốc ức chế men chuyển , Lợi tiểu

Cao huyết áp tâm thu (BN lớn tuổi ) : Lợi tiểu , Thuốc ức chế Canxi nhóm Dihydropyridin tác dụng kéo dài

Nhồi máu cơ tim : Thuốc ức chế bêta , Thuốc ức chế men chuyển

Huyết áp mục tiêu chưa đạt

Không đáp ứng hoặc tác dụng phụ nhiều

Đáp ứng chưa đủ nhưng dung nạp tốt

Thay bằng nhóm thuốc khác

Thêm một thứ thuốc thuộc nhóm khác

Thường là thuốc lợi tiểu nếu chưa dùng

Huyết áp mục tiêu chưa đạt

Tiếp tục thêm một thứ thuốc thuộc nhóm khác

Hội chẩn với Chuyên gia cao Huyết áp

Các thuốc điều trị Cao huyết áp thường dùng

Nhóm thuốc

Tên thương mại

Liều khởi đầu

Liều thường dùng hằng ngày

Thuốc lợi tiểu

Hydrochlothiazide

Indapamide

Furosemide

Spironolactone

Hypothiazide

Natrilix1.5 , Dapatab2.5

Lasix 40

Aldactone 50

25 mg PO qd

1.25 mg PO qd

20 mg PO qd (hoặc IV)

50 mg PO qd

12.5 -50 mg

2.5 - 5 mg

20 -320 mg

25 -100 mg

Thuốc ức chế bê ta

Atenolol

Bisoprolol

Metoprolol

Propranolol

Carvedilol

Acebutalol

Tenormine 50

Concor 5

Betaloc 50

Inderal 40

Dilatrend 6.25 , 12.5 , 25

Sectral

50 mg PO qd

5 mg PO qd

50 mg PO bid

40 mg PO bid

6.25 mg PO bid

200 mg Po bid

25 -100 mg

2.5 -20 mg

50 -200 mg

40 -240 mg

12.5 -50 mg

200 -1200 mg

Thuốc ức chế can xi

Amlodipine

Diltiazem

Felodipine

Nifedipine

Verapamil

Amlor 5

Herbesser 60 , Tildiem 60

Plendil 5

Adalate 20

Isoptine 40, 80 ,120 ,240

5 mg PO qd

30 mg PO qid

5 mg PO qd

10 mg PO tid

80 mg PO tid

2.5 – 10 mg

90 -360 mg

2.5 -10 mg

30 -120 mg

80 -480 mg

Thuốc ức chế men chuyển

Captopril

Enalapril

Perindopril

Lopril 25

Renitec 5 , Benalapril 5

Coversyl 4

25 mg PO bid/tid

5 mg PO qd

4 mg PO qd

50 -150 mg

5 -40 mg

4 -8 mg

Thuốc ức chế thụ thể Angiotensine II

Ibersartan

Losartan

Telmisartan

Aprovel 150 ,300

Cozaar 50 ,100

Micardist 40 ,80

150 mg PO qd

25 mg PO qd

20 mg PO qd

150 -300 mg

25 -100 mg

20 -80 mg

Thuốc khác

Clonidine

Methyldopa

Hydralazine

Reserpine

Catapressant 0.1

Aldomet 250, Dopegyt 250

Nepresol 25 ,50

Reserpine

0.1 mg PO bid

250 mg PO bid / tid

10 mg PO qid

0.5 mg PO qd

0.1 - 0.2 mg

250 -2000 mg

50 – 300 mg

0.01 – 0.25 mg

I. Định nghĩa

Bình thường nhịp tim dao động trong khoảng từ 60 đến 80 lần/ phút. Được xem là nhịp chậm khi nhịp tim giảm < 50 lần/ phút. Rối loạn nhịp chậm thường dẫn đến việc cung cấp máu cho não bị thiếu đưa đến tình trạng chóng mặt, xây xẫm, ngất và nếu nặng có thể đưa đến tai biến mạch máu não.

II.Giải phẩu hệ thống tạo nhịp và dẫn truyền của tim:

Trong điều kiện bình thường, tim được điều khiển bởi những xung động phát ra từ nút xoang nằm dưới lớp ngoại mạc, nơi nối giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải. Xung động sau đó được lan truyền qua tâm nhĩ đến nút nhĩ thất, qua bó His đến các nhánh phải và trái để tận cùng là mạng Purkinge tạo thành sự khử cực đồng bộ và lần lượt ở nhĩ và thất, biểu hiện trên điện tâm đồ là những sóng P, QRS và T.

Trong một số điều kiện bệnh lý, những xung động còn có thể xuất phát từ nhĩ, nút nhĩ thất, hoặc từ thất.

Ngoài những đường dẫn truyền bình thường, ở một số người còn hiện diện những đường dẫn truyền phụ như đường Kent, Mahaim, Brechenmacher,...

Sự hình thành và dẫn truyền xung động trong tim còn bị chi phối bởi hệ thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm

III. Cơ chế sinh bệnh của rối loạn nhịp chậm:

Tựu trung có 3 cơ chế chính là:

Cơ chế rối loạn hình thành xung động như: ngưng xoang, suy nút xoang Cơ chế rối loạn dẫn truyền xung động như: blốc xoang nhĩ, blốc nhĩ thất. Cơ chế thần kinh kinh thể dịch như: tăng nhạy cảm xoang cảnh, do nguyên nhân thần kinh X

V. Nguyên nhân:

Có nhiều nguyên nhân, thường gặp là:

- Viêm nhiễm do vi trùng hoặc siêu vi trùng

- Thiếu máu cơ tim hoặc nhồi máu cơ tim

- Bệnh lý tự miễn

- Bệnh lý thoái hoá mô liên kết

- Sau phẫu thuật tim hoặc cắt đốt điện sinh lý

- Bẩm sinh.

- Do thuốc: ngộ độc Digoxin, thuốc ức chế ? , thuốc ức chế Calci, thuốc chống rối loạn nhịp, ....

- Do rối loạn điện giải như tăng Kali/ máu

Nhưng đôi khi cũng không xác định rõ nguyên nhân

VI. Phận loại nhịp chậm:

Nhịp chậm xoang: Ngưng xoang: Blốc Xoang nhĩ độ I Blốc Xoang nhĩ độ II, Blốc Xoang nhĩ độ III Blốc nhĩ thất độ I: Blốc nhĩ thất độ II Blốc nhĩ thất cao độ Blốc nhĩ thất độ III: Blốc nhánh xen kẻ: Rung nhĩ với đáp ứng thất chậm:

VII. Lâm sàng:

Bệnh sử:

Thường mơ hồ và nghèo nàn, với các triệu chứng của tình trạng thiếu máu não như: chóng mặt, xây xẩm, ngất, co giật, cùng các triệu chứng của tim như: mệt, khó thở, tức ngực, cảm giác tim đập chậm, không đều.

Thăm khám lâm sàng:

Thường cũng nghèo nàn với triệu chứng tim đập chậm, đều hoặc không đều, triệu chứng của suy tim nếu nhịp chậm kéo dài.

Đặc biệt nên chú ý tìm tiếng đại bác (bruit de canon), hoặc dấu nẩy ngược tĩnh mạch cảnh, gợi ý sự phân ly giữa nhĩ và thất.

VIII.Cận lâm sàng:

1. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo: rất quan trọng trong việc phân loại nhịp chậm và giúp chẩn đoán nguyên nhân như nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim... Trong nhiều trường hợp còn cần phải đo một chuyển đạo kéo dài, hoặc đo thêm những chuyển đạo đặc biệt để tìm rõ qui luật.

2. Điện tâm đồ 24 giờ: rất hữu ích nếu điện tâm đồ thường qui không cho kết quả rõ ràng.

3. Điện tâm đồ gắng sức: cũng tỏ ra hữu dụng trong việc phát hiện tình trạng rối loạn nhịp chậm xuất hay rối loạn nhịp xảy ra khi gắng sức, và tình trạng kém đáp ứng về tần số tim khi gắng sức.

4. Khảo sát điện sinh lý tim nhằm đánh giá chức năng hình thành và dẫn truyền các xung động.

5. Nghiệm pháp bàn nghiêng (Tilt test) nhằm xác định các nguyên nhân nhịp chậm do nguyên nhân thần kinh thể dịch.

6. Siêu âm tim: thường ít đóng vai trò quan trọng trong bệnh lý rối loạn nhịp chậm.

IX. Điều trị

Điều trị bằng thuốc:

Atropin: thuốc có tác dụng ức chế cạnh tranh với Acetyl choline tại thụ thể M2 của cơ tim, gây ức chế hoạt động phó giao cảm, liều sử dụng: 0,5mg q5-10 phút tổng liều 2mg (0,04mg/ kg), chống chỉ định: glaucome góc đóng, U xơ tiền liệt tuyến.

Isoproterenol: có tác dụng kích thích giao cảm không chọn lọc, liều sử dụng 0,5-5µg/ phút TTM, chống chỉ định: nhồi máu cơ tim cấp, đau thắt ngực tiến triển.

Epinephrine: có tác dụng kích thích ?, ? giao cảm, liều sử dụng 2-10µg/ phút TTM

Dopamine: có tác dụng kích thích ? giao cảm và cả ? giao cảm khi ở liều cao, liều sử dụng 5-20µg/kg/ phút TTM

Nhóm Xanthine oxydase như Thoephylline và nhóm kích thích ?2 giao cảm như salbutamol sử dụng đường uống trong những trường hợp nhịp chậm xoang hoặc suy nút xoang mức độ nhẹ.

Đăt máy tạo nhịp:

Đặt máy tạo nhịp tạm thời: qua đường tĩnh mạch hoặc qua các điện cực ngoại tâm mạc, hoặc kích thích qua các miếng dán trên ngực, được chỉ định khi rối loạn nhịp chậm là tạm thời trong các trường hợp viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim cấp, ngộ độc thuốc,rối loạn điện giải, sau phẫu thuật, ...., hoặc trong tình huống khẩn cấp đặt tạm chờ đặt vĩnh viễn.

Đăt máy tạo nhịp vĩnh viễn:

Chỉ định: -Nhịp chậm xoang hoặc blốc Nhĩ-Thất có triệu chứng

- Nhịp chậm xoang khi dùng các thuốc nhất thiết phải sử dụng

- Kém đáp ứng về tần số có triệu chứng

- Bloc NT cao độ đi kèm;

· Vô tâm thu ? 3 giây khi thức

· Nhịp thoát < 40 lần/ phút

· Cắt đốt nút NT.

· Bệnh thần kinh cơ

· BlốcNT sau phẫu thuật tim không hy vong hồi phục

- Bloc NT hoặc Xoang-Nhĩ từng lúc (độ II Mobitz II hoặc Độ III)

- Bloc nhánh xen kẻ

- Ngất khi xoa xoang cảnh kèm vô tâm thu ? 3 giây.

Chọn kiểu máy đặt:

Dẫn truyền NT

Bình thường Bất thường

Hoạt động Nhĩ

Bình thường Cơn nhịp nhanh Rung nhĩ

Nhịp tim tăng khi AAI DDD DDDR VVIR

gắng sức

Nhịp tim không tăng AAIR DDDR DDDR VVIR

khi gắng sức

I. Định nghĩa và bệnh nguyên:

Ø Hẹp van hai lá, một sự tắc nghẽn dòng máu giữa nhĩ trái và thất trái, được gây ra bởi chức năng van hai lá bất thường.

Ø Diện tích van hai lá: 4 – 6cm2 : bình thường, < 2 cm2 (<1.18 cm2/m2 diện tích da cơ thể): hẹp nhẹ, <1.5 cm2 : hẹp trung bình, <1 cm2 (< 0.6 cm2/m2 diện tích da cơ thể).

Ø 99% gây ra sau thấp tim, trong đó bệnh hai lá đơn thuần chiếm 25% (2/3 là nữ), hẹp hở van hai lá chiếm 40%. Các nguyên nhân khác: bẩm sinh, hội chứng carcinoid, Lupus đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp, mucopolysacharidoses kiểu hình Hunter – Hurler, bệnh Whipple, bệnh Fabry, do dùng Methiserzide.

II. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN:

1. Bệnh sử :

Ø Tiền sử sốt thấp khớp cấp hoặc có âm thổi tim, mặc dù một số bệnh nhân không nhớ điều này

Ø Khó thở hay mệt mõi do gắng sức:

· Là than phiền chính

· Thường khởi phát bởi gắng sức, sốt, thiếu máu, rung nhĩ, hay mang thai

Ø Khó thở khi nằm, tiến triển nhiều dẫn đến khó thở kịch phát về đêm

Ø Ho máu, do vỡ các tĩnh mạch phế quản bị dãn mỏng

Ø Đau ngực do thiếu máu cục bộ thất phải, xơ vữa hay thuyên tắc động mạch vành kèm theo

Ø Thuyên tắc mạch hệ thống có thể là triệu chứng ban đầu của hẹp van hai lá, khoảng 50% gây lấp mạch não.

Ø Hồi hộp, ho khan, ho ra máu nhiều lần thường gặp ở bệnh nhân ứ hemosiderin phổi

Ø Viêm nội mạc nhiễm trùng

Ø Chèn ép dây thần kinh quặt ngược do nhĩ trái lớn, hạch phì đại ở khí phế quản hoặc động mạch phổi dãn lớn có thể gây khàn giọng (H/ C Ortuer)

2. Thăm khám lâm sàng: Các dấu hiệu thăm khám lâm sàng phụ thuộc vào mức độ tiến triển bệnh và mức độ mất bù của tim.

Ø Nhìn: gầy, vẻ mặt hai lá, mạch tĩnh mạch cổ

Ø Sờ mỏm tim:

· T1 mạnh, rung miu tâm trương ở mỏm (bệnh nhân nằm nghiêng trái rõ hơn).

· Dấu nẩy trước ngực: dấu nẩy thất phải bờ trái xương ức ở bệnh nhân có tăng áp phổi.

· P2 mạnh có thể sờ được ở liên sườn 2 trái ở bệnh nhân có tăng áp phổi.

Ø Nghe:

· T1 đanh, tăng khoảng cách QT1 tương quan với tăng áp lực nhĩ trái.

· P2 mạnh, nghe được ở mỏm. Khi áp lực động mạch phổi tăng nhiều khoảng cách A2 – P2 rút ngắn lại và cuối cùng T2 nhập lại còn một tiếng duy nhất và mạnh.

· Tiếng click phun động mạch phổi, aÂm thổi tâm thu của hở van ba lá, T4 của thất phải.

· Clắc mở van nghe rõ nhất ở mỏm.

· Âm thổi tâm trương tần số thấp của hẹp hai lá (rung tâm trương).

- Nghe rõ nhất ở mỏm, bệnh nhân tư thế nghiêng trái, với chuông ống nghe.

- Độ dài của rung tâm trương mới phản ảnh mức độ hẹp.

3. Cận lâm sàng:

Ø ECG: Thường Những biến đổi tiêu biểu trong hẹp hai lá vừa và nặng.

· Dấu hiệu lớn nhĩ trái, lớn thất phải

· Rung nhĩ thường xảy ra trên ECG đã có biểu hiện lớn nhĩ trái và tương quan với kích thước nhĩ trái, mức độ xơ hoá cơ nhĩ trái, thời gian lớn nhĩ trái và tuổi của bệnh nhân.

· Trục QRS có tương quan với mức độ hẹp van và kháng lực mạch phổi ở bệnh nhân hẹp van hai lá đơn thuần.

Ø X-Quang: Hẹp van hai lá trung bình-nặng

· Phế quản gốc (T) bị đẩy lên cao, ĐMC xuống bị đẩy qua (T).

· Phim thẳng có uống Baryte: thực quản có thể bị đẩy lệch, thường là qua (P),đôi khi bị đẩy lệch qua (T). Phim chếch trước (P) thực quản bị đẩy ra sau rõ nhất.

· Càng ngày Nhĩ (T) càng to ra, nhất là khi có rung nhĩ. Nhĩ (T) có thể vượt ra ngoài bờ Nhĩ (P), có hình ảnh bờ đôi ở bờ (P) của tim.

· Cung ĐMP cũng to ra do tăng áp trong buồng Thất (P).

· Tiểu nhĩ (T) giãn lớn biểu hiện bằng cung thứ 4 bên (T), ngay dưới cung ĐM phổi. Đây là dấu hiệu có sớm nhất của Hẹp van 2 lá.

· Bờ (T) tim cũng có thể biểu hiện là một đường thẳng hoặc lồi ra.

· Quai TM Azygos giãn (>7mm).

· Thất (T) có kích thước bình thường, chỉ số tim/ ngực <= 0,5, về sau thất (P) giãn( Chỉ số T/N tăng.

· Hình ảnh ít gặp là vôi hóa van hai lá (40%), vòng van 2 lá (10%) và ở thành nhĩ (T).

· Phim nghiêng (T): Nhĩ (T) to đẩy PQ gốc (T) ra sau (Walking man sign).

Ø Siêu âm tim: Là xét nghiệm nền tảng để đánh giá bệnh nhân hẹp van hai lá. Khảo sát siêu âm và siêu âm doppler tim kỹ có thể giúp hoạch định chiến lược điều trị mà không cần thông tim.

· Hình ảnh van dày, vôi hoá, hẹp, biên độ mở van giảm trong thì tâm trương có thể được thấy bằng siêu âm hai chiều qua thành ngực hoặc qua thực quản. Hai van không đóng vào giữa thì tâm trương và có thể không mở rộng hơn khi nhĩ thu ở bệnh nhân nhịp xoang.

· Nhĩ trái lớn

· Thất trái không lớn ở bệnh nhân hẹp van hai lá đơn thuần

· Hình ảnh máu xoáy hoặc huyết khối ở nhĩ trái và tiểu nhĩ trái

· Khi các lá van dày và xơ hoá nhiều, lỗ van có thể được nhìn thấy trực tiếp và đo được bằng phép đo diện tích (planometry)

· Siêu âm tim giúp đánh giá độ mềm mại của các lá van, mức độ vôi hoá van, dày bộ phận dưới van, dính và co rút các dây chằng và vôi hoá vòng van.

· Kỹ thuật này cho phép xác định kích thước và chức năng buồng thất trái và đánh giá van động mạch chủ.

· Siêu âm tim hai chiều rất có ích trong việc xác định xem bệnh nhân có thể được nong van bằng bóng hay không qua đánh giá chỉ số Wilkins.

· Siêu âm tim qua thực quản cho hình ảnh van hai lá đẹp hơn siêu âm qua thành ngực và nhạy hơn trong việc phát hiện huyết khối nhĩ trái và tiểu nhĩ trái.

· Siêu âm doppler là phương pháp thăm dò không xâm lấn chính xác nhất để định lượng mức độ hẹp van hai lá và đánh giá áp lực động mạch phổi. Doppler màu làm tăng độ chính xác của các dữ liệu doppler qua việc xác định có hở van hai lá hở van động mạch chủ hay các bất thường khác đi kèm. Aùp lực động mạch phổi có thể đựơc tính từ dòng hở van ba lá.

III. Điều trị:

1. Nội khoa:

Ø Dự phòng thấp tim: Penicilline 1.2 triệu đơn vị (tiêm bắp) mỗi 3 – 4tuần suốt đời.

Ø Dự phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng đối với các thủ thuật có chảy máu

Ø Điều trị yếu tố thúc đẩy suy tim: thiếu máu, nhiễm trùng, hoạt động gắng sức

Ø Điều trị triệu chứng

· Suy tim:

- Ăn lạt và lợi tiểu

- Digital: không có chỉ định ở bệnh nhân nhịp xoang. Có chỉ định ở bệnh nhân rung nhĩ để khống chế đáp ứng thất và ở bệnh nhân suy tim phải.

- Chẹn beta và ức chế calcium có tác dụng làm chậm nhịp làm tăng khả năng gắng sức nhờ làm chậm nhịp tim ở bệnh nhân nhịp xoang và nhất là ở bệnh nhân rung nhĩ.

· Ho ra máu: bằng cách làm giảm áp lực tĩnh mạch phổi tích cực.

- An thần

- Nằm cao hay ngồi thẳng

- Lợi tiểu mạnh

Ø Dự phòng huyết khối tĩnh mạch sâu và lấp mạch phổi ở bệnh nhân đã có thuyên tắc phổi hoặc có nguy cơ cao lấp mạch hệ thống: Rung nhĩ mãn tính hay rung nhĩ cơn, > 70 tuổi, đã có tiền sử thuyên tắc. Dùng warfarin để duy trì INR từ 2-3, tuy nhiên không có bằng chứng chắc chắn là thuốc kháng đông sẽ làm giảm nguy cơ thuyên tắc ở bệnh nhân nhịp xoang chưa có tiền sử thuyên tắc.

Ø Điều trị loạn nhịp:

· Shock điện chuyển nhịp

· Điều trị tức thì rung nhĩ bằng thuốc

· Chuyển nhịp bằng Shock điện kết hợp với thuốc

· Bệnh nhân rung nhĩ mãn tính sẽ mổ tim hở có thể dùng kỹ thuật phân vùng tâm nhĩ của Cox, Maze để duy trì nhịp xoang sau mổ ở 80% bệnh nhân.

2. Nong van hai lá: Nong van hai lá bằng bóng Inoue (xem phác đồ)

3. Thay van hai lá:

PHÂN LOẠI GIẢI PHẪU HỌC VAN HAI LÁ (WILKINS)

Ø Biên độ mở lá van:

1. Van mở tốt, chỉ bị giới hạn ở mép van

2. Biên độ mở phần giữa và đáy của lá van bị giới hạn

3. Hai lá van di động về phía trước trong thời tâm trương, chủ yếu vùng đáy.

4. Không hoặc có di chuyển rất ít các lá van về phía trước

Ø Độ dày lá van:

1. Gần bình thường (4 – 5mm)

2. Dày phần giữa lá van, dày phần mép van

3. Dày toàn bộ lá van (5 – 8mm)

4. Dày nhiều toàn bộ lá van (>8 - 10mm )

Ø Dày dưới van:

1. Dày nhẹ các dây chằng ngay dưới lá van

2. Dày tới 1/3 chiều dài dây chằng

3. Dày tới 1/3 đoạn xa dây chằng

4. Dày nhiều và rút ngắn mọi dây chằng tới cơ trụ

Ø Vôi hoá lá van:

1. 1 vùng duy nhất tăng sáng echo

2. Rãi rác các vùng tăng sáng ở mép lá van

3. Vôi hoá tới phần giữa van

4. Vôi hoá nhiều ở gần khắp lá van

Chỉ số = tổng điểm của cả 4 mục