BỆNH ÁN TIM MẠCH

I. HÀNH CHÁNH:

-Họ tên: Bùi Trung H. nam 64t (1951)

-nghề nghiệp: chở hàng

-địa chỉ: phường 6, quận bình thạnh, tp hcm

-ngày nv: 19h50 10/10/2015

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: đau ngực

III. BỆNH SỬ: (bn khai bệnh)

Cách nhập viện 3h, bệnh nhân đau sau xương ức khi đang ngồi nghỉ tại nhà, lan lên vùng cổ gáy xuống 2 bên vai và 2 cánh tay , đau kiểu ngực bị đè nặng, liên tục, không yếu tố tăng giảm đau, vã mồ hôi nhiều kèm khó thở 2 thì. Bệnh nhân không điều trị (vì nghĩ sẽ tư hết), chỉ nằm nghỉ ngơi ở nhà, đau ngực liên tục tới lúc nhập viện, ngày càng tăngà nv bv nhân dân gia định.

Trong quá trình bệnh, bệnh nhân không ho, không đau bụng, không ợ hơi, ợ chua, không sốt, tiểu vàng trong, tiêu phân vàng sệt.

Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Mạch: 78 lần/phút

HA: 190/100 mmHg

Nhịp thở: 20 lần/phút

Nhiệt độ: 37*C

Tim đều, không âm thổi

Phổi không rale.

Bụng mềm.

Xử trí lúc nhập viện:

Thở oxy qua canula 3l/phút

Captopril 25mg 1 viên x2 ngậm dưới lưỡi

Aspirin 81mg 4 viên uống

Clopidogrel 75mg 8 viên uống

Atorvastatin 10mg 4 viên uống

Morphin 10mg ½ ống pha loãng tĩnh mạch chậm.

Diễn tiến sau nhập viện: sau nhập cấp cứu hết khó thở, 2 ngày sau nhập viện hết đau ngực

IV. TIỀN CĂN:

1. Bản thân:

-1 năm nay: bn hay đau sau xương ức khi leo 2 tầng lầu, hay khi vác đồ nặng, không lan, kiểu đè nặng, kéo dài khoảng 3-4 phút, hết khi ngồi nghỉ.

- Cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân hay đau sau xương ức khi đang ngồi nghỉ, không lan, kiểu bị đè nặng, kéo dài khoảng 3-4 phút tự hết nên bệnh nhân không điều trị.

-chưa ghi nhận tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu

-chưa ghi nhận phù.

-chưa ghi nhận dị ứng thuốc, thức ăn

-mổ cườm mắt (T) cách 3 tháng

-hút thuốc lá 94pack- years (2 gói/ngày, 47 năm, hiện tại vẫn còn hút)

-ăn mặn.

2. Gia đình: anh trai bị tăng huyết áp (không rõ bị năm bao nhiêu tuổi)

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN:

Không đau ngực, không hồi hộp, đánh trống ngực

Không ho, không khó thở

Không đau bụng, tiêu phân vàng sệt

Tiểu vàng trong, không gắt buốt.

Không sốt, không đau khớp.

VI. KHÁM : ngày 13/10/2015 (3 ngày sau nhập viện)

1. Tổng trạng :

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Mạch : 64 lần/ phút đều, đối xứng.

HA : 2tay 160/90 mmHg

Nhịp thở : 17 lần/ phút

Nhiệt độ : 370C

Sp02 : 97%

Thể trạng thừa cân BMI = 23.5 kg/m2 ( CC = 1m7,CN = 68kg)

Da niêm hồng

Không phù, không dấu xuất huyết

Hạch ngoại vi sờ không chạm

Dấu giật dây chuông (-)

Dấu se điếu (-)

2. Đầu mặt cổ :

Cân đối, họng sạch, tuyến giáp không to, tĩnh mạch cổ không nổi, không âm thổi động mạch cảnh 2 bên.

3. Ngực :

Cân đối, tham gia thở tốt, không sẹo, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ

-tim : mỏm tim liên sườn 5, trên đường trung đòn trái, diện đập 1*1cm2, dấu hardzer (-), không dấu nảy trước ngực, T1, T2 đều rõ, tần số 64 lần/phút, không âm bệnh lý

-phổi trong

4. Bụng :

Cân đối, tham gia thở tốt, không sẹo, không âm thổi động mạch chủ bụngvà động mạch thận

Bụng mềm, gõ trong, không điểm đau, gan lách thận không sờ chạm

5. Thần kinh, cơ xương khớp: cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú, không giới hạn vận động

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nam, 64 tuổi, nhập viện vì đau ngực, bệnh giờ thứ 3

TCCN: đau sau xương ức khi đang nghỉ, lan lên vùng cổ gáy xuống 2 bên vai và 2 cánh tay, kiểu đè nặng, kéo dài 3h

Khó thở

Vã mồ hôi nhiều

TCTT: lúc nv HA: 190/100 mmHg

Lúc khám HA 160/90 mmHg đều 2 tay

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

1.đau ngực cấp

2.Tăng huyết áp nặng.

IX. Chẩn đoán sơ bộ: nhồi máu cơ tim cấp giờ thứ 3, killip 1, chưa biến chứng, tăng huyết áp nặng.

X. Chẩn đoán phân biệt:

XI. 1. Đau thắt ngực không ổn định giờ thứ 3, chưa biến chứng, tăng huyết áp nặng.

2. phình bóc tách động mạch chủ ngực, tăng huyết áp nặng.

XII. BIỆN LUẬN:

1. Đau ngực cấp:

Trên bệnh nhân này đau ngực cấp nghĩ do những nguyên nhân sau:

- Bn có cơn đau ngực điển hình của mạch vành: đau sau xương ức, lan lên cổ gáy, vai, cánh tay 2 bên, kiểu đè nặng, vã mồ hôi nhiều, đau kéo dài trên 30 phút ( 3h) và cơn đau này xảy ra khi nghỉ tĩnh, đau kéo dài hơn về thời gian và cường độ so với những lần trước.

ànghĩ nhiều hội chứng vành cấp.

Hội chứng vành cấp gồm có nhồi máu cơ tim cấp và đau thắt ngực không ổn định, Đề nghị ECG, men tim CKMB, troponin T

- Phình bóc tách động mạch chủ ngực: bệnh nhân đau ngực cấp, không đau như xé, không lan sau lưng hay dọc cột sống lưng, đo huyết áp 2tay đều nhau nhưng vô với bênh cảnh cấp tính, huyết áp cao 190/100mmHg trên bênh nhân có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch như tuổi >45 (64t), hút thuốc lá, thừa cân àkhông loại trừ được, đề nghị xquang ngực thẳng, ECG, CTscan ngực bụng cản quang.

- Thuyên tắc phổi: không nghĩ do bn không đau ngực kiểu màng phổi, không ho ra máu, không sưng 1 bên chân, không bất động hoặc hậu phẫu 4 tuần trước đó.

Biến chứng:

- Rối loạn nhịp tim: nhịp tim tần số 78 lần/phút, đềuà ít nghĩ nhưng vẫn phải phòng ngừa, đề nghị mắc monitor theo dõi

- Suy bơm: không rale ở phổi , không tĩnh mạch cổ nổi, không choáng tim do lâm sàng không biểu hiện giảm tưới máu cơ quan như không rối loạn tri giác, chi ấm, không tiểu ít.

àphân độ killip 1

- Biến chứng cơ học (vỡ thành tự do tâm thất, hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất) trong NMCT thường xuất hiện sau 24h, hiện tại lúc nv bệnh nhân đau ngực giờ thứ 3, có thể chưa xuất hiện biến chứng cơ học nhưng cần theo dõi sát trong quá trình nằm viện.

- Viêm màng ngoài tim: thường xuất hiện sau 24h với triệu chứng đau ngực kiểu màng phổi, giảm khi cúi người ra trước, nghe tiếng cọ màng tim. Cần theo dõi lâm sàng, đo ECG phát hiện ST chênh lên lan tỏa (dạng lõm) ở chuyển đạo ngực V2-V6

2. tăng huyết áp nặng:

- Huyết áp bệnh nhân lúc nhập viện HATThu >180mmHg (190) và bệnh nhân có biểu hiện tổn thương cơ quan đích như đau ngực sau xương ức nghĩ nhiều do nhồi máu cơ tim, chưa ghi nhận biến chứng lên não (khám không dấu thần kinh định vị, không yếu liệt chi, tiêu tiểu không mất kiểm soát), mắt (bn không nhìn mờ) đề nghị soi đáy mắt, thận (không tiểu ít, tiểu đêm) đề nghị ure, creatine máu

XIII. ĐỀ NGHỊ CLS :

- 1.Chẩn đoán: ECG, men tim CKMB, troponin T, siêu âm tim, xquang ngực thẳng, CTscan ngực bụng cản quang.

- 2.thường quy: công thức máu, ure, creatinine máu, ALT, AST, glucose, ion đồ, bilan lipid máu (cholesteron, HDL-C, LDL-C, triglyceride), đông máu , TPTNT

XIV. KẾT QUẢ CLS:

1. ECG:

10/10 (Lúc nv)

àNhịp xoang đều, tần số 75 lần/phút. Trục trung gian

Sóng P: đồng dạng, thời gian 0,08s; biên độ 1mm

Khoảng PR: 0,12s

Phức bộ QRS hẹp, thời gian 0,08s

R cắt cụt V1-V3

Đoạn ST-T: chênh lên dạng vòm >2mm từ V1-V5, có hình ảnh soi gương ST chênh xuống >0,5mm ở DII, DIII, aVF

KL: theo dõi nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên vùng trước rộng giờ thứ 3

11/10

12/10

13/10

20h36' 10/10 4h35' 11/10 10h30' 12/10

-CKMB 44,66 19,99 (<25) U/L

-TroponinT 0,151 0,350 0,299 (<0.01) ng/ml

è Động học men tim phù hợp nhồi máu cơ tim

1. CTM:

WBC

9,63

k/ul

NEU

5,8 (60,2%)

k/ul

LYM

2,7 (28%)

k/ul

MONO

0.57 (5,9%)

k/ul

EOS

0,36 (3,7%)

k/ul

BASO

0.04 (0.4%)

k/ul

RBC

4.56

T/L

HGB

142

g/l

HCT

0.397

L/l

MCV

87.1

fl

MCH

31,1

pg

MCHC

358

g/L

PLT

263

G/L

è CTM trong giới hạn bình thường.

Sinh hóa máu:

Glucose

6.34

mmol/l

CREATININ

84.9

mcmol/l

Urea

5.5

mmol/l

Ion đồ máu

Sodium

135.3

Mmol/l

Potassium

4.44

Mmol/l

Chloride

101.1

Mmol/l

AST

41.5

Ui/l

ALT

11

Ui/l

àAST tăng cao nghĩ nhiều vì có trong bào tương, ty thể của tế bào cơ tim

Đường huyết cao, đề nghị đường huyết đói

TQ: 11,8"

PT%: 102,1%

TCK: 38"

Fibrinogen: 4g/l

è Đông máu trong giới hạn bình thường

(11/10)

NT-pro BNP 442.5 (<125) pg/ml àít nghĩ suy tim.

2. Chẩn đoán xác định(lúc nv): nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên vùng trước rộng, giờ thứ 3, killip 1, chưa biến chứng, tăng huyết áp nặng.

3. Điều trị:

1. Mục tiêu:

- Điều trị nhồi máu cơ tim:

· Sàng lọc bệnh nhân có chỉ định tái thông mạch máu

· Giảm đau

· Giảm nhu cầu và tăng cung cấp oxy cơ tim

· Chẩn đoán và điều trị kịp thời biến chứng.

- Điều trị cơn tăng huyết áp: hạ huyết áp, điều trị biến chứng

2. điều trị cụ thể :

- bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối tại giường

- mắc monitor theo dõi ECG, sp02

- lập đường truyền nacl 0,9% XX giọt/phút

- nitroglycerin 0,4mg 1 viên ngậm dưới lưỡi.

- nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên vùng trước rộng, giờ thứ 3, killip 1, chưa biến chứng: có chỉ định tái thông mạch vành.

- PP tái thông : cơ sở y tế có điều kiện can thiệp mạch vành ngay và NMCT cấp có ST chênh lên , vùng trước rộng ,giờ thứ 3 : TSH có hiệu quả tương đương PCI.

-Điều trị nội khoa :(theo hướng PCI)

Aspirin 81mg 4v nhai nuốt

Clopidogrel 75mg 8 viên uống

Enoxaparin 30mg ½ ống bolus tĩnh mạch nhanh

60mg/ml 1 ống x2 TDD mỗi 12h

Atorvastatin 20mg 4 viên uống

Bisoprolol 5mg 1/2 viên uống

Enalapril 5mg 1/2 viên uống

- Điều trị duy trì:

Aspirin 81mg 1 viên uống sau ăn sáng

Clopidogrel 75mg 1 viên uống sau ăn sáng

(sau 1 năm bỏ clopidogrel)

Atorvastatin 20mg 1 viên uống, tối

Bisoprolol 5mg ½ viên uống, sáng

Enalapril 5mg ½ viên uống, sáng

Pantoprazole 40mg 1 viên uống trước ăn sáng 30 phút

4. TIÊN LƯỢNG:

Gần: bn có thể bị các biến chứng cấp trong 7 ngày: đau thắt ngực tái phát do thiếu máu cục bộ, rối loạn nhịp, hở 2 lá cấp, thủng buồng tim, cần theo dõi hạn chế biến chứng.

Xa: bn có khả năng NMCT tái phát trong tương lai nên cần điều trị chống kết tập tiểu cầu lâu dài, can thiệp mạch vành.

+^g