BỆNH ÁN NỘI TIM MẠCHI. Hành chính:
Họ và tên: Phùng Thanh H
Tuổi : 54
Nghề nghiệp : giáo viên
ĐC : Phú Quốc
Nhập viện: 20h 30' 4/5II. Lí do nhập viện: Khó thở

III. Bệnh sử:
- BN đã được chẩn đoán là suy tim và hẹp van 2 lá khít ở Viện Tim, đang điều trị thuốc không rõ loại.
- Cách nv 8 ngày, bn cảm thấy mệt mỏi, đi được khoảng 30m là thấy đánh trống ngực , khó thở 2 thì , thở nhanh nông phải ngồi nghỉ thì mới giảm. Bn không nằm nghỉ hay ngủ được vì khi nằm bn ho khan nhiều rồi thấy khó thở 2 thì, không đánh trống ngực, không đau ngực, bn phải ngồi dậy để đỡ khó thở. - Trong thời gian này , bn vẫn dùng thuốc theo toa cua BV Phú Quốc.
- Cách nv 4 ngày, bn thấy triệu chứng trên không giảm mà càng mệt hơn chỉ đi lại khoảng 10 bước là mệt khó thở, ăn, thay đồ cũng mệt , nên đến khám ở BV Phú Quốc.
* Tại bv PQ ghi nhận: HA 80/60mmHg, mạch nhẹ khó bắt
TM cổ nổi, phù 2 chi , tim không đều
ECG: thiếu máu cơ tim , rung nhĩ
X quang ngưc: bóng tim to
àĐiều trị: thở oxy, TTM: noradrenalin 0.4microgam/kg/p, dopamin 20 microgam/kg/p.
- Cách nv 3 ngày , bn thấy 2 chân bắt đầu phù, không đỏ không đau, to đều 2 chân , không thay đổi theo tư thế không đổi theo thời gian, sau 1 ngày thì phù thêm 2 tay với tính chất tương tự. Tình trạng khó thở bn không giảm kèm phù tay chân nhiều nên bn xin chuyển bv CR. Bn được chuyển viên bằng máy bay.
- Trong quá trình bệnh , bn ăn kém, không sốt, không đau ngực, không ngất, không thấy vàng da vàng mắt, tiểu 2l/ ngày vàng trong như trước đây, uống khoảng 2 l nước, không ói , không tiêu chảy.
*Tình trạng lúc nv: -HA 100/60mmHg, M; 80l/p, NĐ: 370C, NT 20l/p
-Niêm nhạt , vàng da vàng mắt, phù 2 chân.
-Tim loạn nhịp 100l/p, rù tâm trương ở mỏm, P2 mạnh, phổi âm phế bào thô, --gan mấp me bờ sườn,
Diễn tiến sau nhập viện: bn còn khó thở nhiều phải ngồi thở hoặc nằm đầu cao. Phù giảm chân phải, tay phải còn chân trái và bàn tay trái cồn phù nhiều không dị cảm không đau, không đỏ.

IV. Tiền căn :
1. Bản thân:
-Nội khoa: 1 năm, bn thấy mệt, đánh trống ngực khi đi được 500m, leo 2 tầng lầu, còn đi làm được. Đêm ngủ lúc 21h , ngủ được 2-3h thì bậc dậy ho khan nhiều, khó thở 2 thì, ngồi khoảng dưới 30p thì giảm ngủ lại, dêm bị 1-2 lần, vài ngày thì bi 1 đêm như vậy. Cách 7 tháng, bn khám ở bv PQ chẩn đoán suy tim , được chuyển Viện Tim . BN được chẩn đoán là suy tim – hẹp van 2 lá khít, được tư vấn can thiệp phẫu thuật, nhung nhà chưa có điều kiện. Bn được theo dõi điều trị bằng thuốc không rõ. -Cách nv 1 tháng, bn không tái khám tại Viện Tim nữa, điều trị tại BV PQ với thuốc không rõ. Trong thời gian này, bn đi được 100m hoặc 1 lầu là thấy mệt, bn còn đi làm được.
-Chưa ghi nhận tiền căn hen , COPD, lao.
-Chưa ghi nhận tiền căn thấp khớp, thấp tim, đau khớp.
-Chưa ghi nhận tiền căn vàng da, viêm gan B, C, chưa chích ngừa HBV.
-Chưa ghi nhận tiền căn viêm loét dạ dày.
-Ngoại khoa: chưa ghi nhận.
-Dị ứng: chưa ghi nhận dị ứng thuốc , thức ăn, không chàm, không viêm mũi dị ứng, không viêm kết mạc di ứng.
- Thói quen:
uống rượu > 3 lần / tuần, mỗi lần 0.5l, uống 30 năm, đã bỏ từ 1 năm nay.
hút thuốc 10 pack-years, đã bỏ 1 năm
Chế độ ăn không hạn chế muối.
2.Gia đình:
-Chưa ghi nhận tiền căn bệnh tim , THA , ĐTĐ.
-Chưa ghi nhận tiền căn viêm gan B, C.

V. Lược qua các cơ quan: 7h 13/5/15
Bn còn khó thở 2 thì nhiều, ho khan ít, không sốt, không ớn lạnh, ko đau ngực, phù ở chân trái và bàn tay trái vẫn không giảm, tiểu 2l/ ngày vàng trong tiêu phân vàng khuôn 2 ngày lần, ăn uống được.

VI. . Khám các cơ quan: 7h 13/5
1.Tổng quát:
-Tỉnh táo hợp tác tốt tiếp xúc tốt
-Sinh hiệu:
-mạch:75 lần /phút, không đều, mạch nhỏ.
-H/A : 90/60mmHg, NT: 24 lần /phút, NĐ : 37,SpO2 ?
-Thể trạng gầy . BMI: 17.6 ( cao 1.65m, nặng 48kg trước phù)
-Tư thế: nằm yên đầu cao khoảng 450 (bn không có thói quen nằm đầu cao), không co kéo cơ hô hấp.
-Không thấy dấu nhiễm trùng nhiễm độc: môi không khô , lưỡi không dơ.
-Niêm hồng nhạt, kết mạc vàng, da vàng
-Phù ở tứ chi, nhiều ở chân (t), bàn tay (t), trắng, mềm, ấn lõm, không đau.
- Có dấu xơ cứng động mạch ở 2 tay.
- Lòng bàn tay son, không sao mạch, không tuần hoàn bàng hệ.
-Không ngón tay dùi trống.

2.Đầu mặt cổ:
-Tuyến giáp không to
-Khí quản không lệch
-TM cảnh nổi 45̊ ̊̊ (+)
-không âm thổi Đm cảnh
-Hạch ngoại biên không sờ chạm

3.Lồng ngực:
-Cân đối, không biến dạng, di động đều theo nhịp thở,
-Tim:
Mỏm tim nảy mạch, khoảng liên sườn 6 ra ngoài đường trung đòn trái 2cm, diện đập 2x2 cm, tăng động vùng trước tim
T1, T2 không đều, tần số 100l/p, T2 mạch , tách đôi, không nghe thấy âm thổi bất thừơng.
Hardzer(+)
-Phổi: gõ trong, RRPN hai bên cân đối, rung thanh cân đối, ran nổ ở 2 đáy phổi.

4.Bụng: cân đối, không sẹo ,không u, tham gia hô hấp tốt
NĐR5 l/p
-Bụng mềm, không điểm đau kgu trú
gõ trong,
-Gan : không âm thổi,bờ trên ở khoang ls 5, bờ dưới không sờ chạm, chiều cao 9cm, , rung gan(-), ấn kẽ sườn(-), ấn gan phồng cảnh (+)
-Túi mật không sờ chạm, không điểm đau túi mật
-lách , thận không sờ chạm.
5. Thần kinh- Tứ chi:
-Cổ mềm
-Tứ chi không biến dạng.VII. Tóm tắt bệnh án:Bn nam , 54 tuổi, nhập viện vì khó thở , bệnh 8 ngày,qua thăm khám và hỏi bệnh ghi nhận được:
TCCN: 8 ngày
giới hạn vận động
khó thở khi nằm, khó thở 2 thì kèm ho khan
đánh trống ngực
Phù tứ chi, bên trái nhiều hơn bên phải.
TCTT:
HA 80/60 mmHg ( PQ) , mạch nhỏ , nhẹ
Vàng da , vàng mắt.Phù tứ chi , (T)> (p).Nhịp tim loạn nhịp hoàn toàn 100 l/p, T2 mạch , tách đôi, mỏm tim nảy mạch, ở khoảng liên sườn 6 ra ngoài đường trung đòn trái 2cm, diện đập 2x2 cm, tăng động vùng trước tim, Hardzer (+)
TM cảnh nổi, ấn gan phồng cảnh (+).
Gan mấp mé bờ sườn lúc nv,
Tiền căn: 1 năm suy tim hẹp kít van 2 lá.
uống rượu nhiều, hút thuốc láĐặt vấn đề:
1. Khó thở
3. Sốc
2. Hội chứng suy tim
3. Phù tứ chi không cân đối
4. Vàng da.
IX. Chẩn đoán sơ bộ: Sốc tim, Suy tim phải, độ III theo NYHA, hẹp van 2 lá khít, rung nhĩ, xơ gan do tim, tắc tĩnh mạch sâu đùi trái, bàn tay trái
X. Chẩn đoán phân biệt: Sốc tim, Suy tim toàn bộ, độ III theo NYHA, hẹp van 2 lá khít, rung nhĩ, xơ gan do rượu, tắc tĩnh mạch sâu đùi trái, bàn tay trái.
XI. Biện luận:
1. Hội chứng suy tim : bn có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim : tĩnh mạch cảnh nổi, ấn gan phồng cảnh, tim to ( Hardzer+), ran phổi kèm phù chân. Nghĩ bn có suy tim phải vì tĩnh mạch cảnh nổi, ấn gan phồng cảnh, tim to ( Hardzer+), phù chân, bn có thể kèm theo suy tim trái vì khám mỏm tim ở khoảng liên sườn 6 ra ngoài đường trung đòn trái 2cm, diện đập 2x2 cm hoặc có thể do thất phải lớn đẩy lệch sang trái. -Nguyên nhân suy tim : nghe tim T2 mạch , tách đôi nghĩ có tăng áp phổi. Tăng áp phổi này nghĩ là thứ phát vì nguyên phát thì bệnh đã thể hiện từ lúc con nhỏ, nguyên nhân thứ phát nghĩ đến là hẹp van 2 lá hoặc suy tim trái tiến triển. đề nghị làm siêu âm tim, Pro BNP máu kiểm tra. Mức độ suy tim : bn khó thở khi hoạt động ở dưới mức bình thường nên suy tim độ III theo NYHA.
2. Khó thở : bn bắt đầu là khó thở khi gắng sức sau đó khó thở khi nằm, khó thở 2 thì không kèm yếu liệt cơ nên không nghĩ do bli tk- cơ, không đau ngực, khám phổi rung thanh đều, âm phế bào rõ không nghĩ tràn khí MP, không đau ngưc không ho ra máu nên không nghĩ thuyên tắc phổi, bn có nghe ra nổ ở 2 đáy phổi nhưng không ghi nhận sốt, không dấu nhiễm trùng ngiễm độc, chưa sử dụng kháng sinh nên nếu có VP thì tình trạng bn đã rất nặng nhưng hiện tai bn vẫn tỉnh táo, không dấu nhiễm trùng nên nghĩ ran này là do bênh lí của tim, không nghĩ khó thở do hen , COPD vì khám không có hội chứng tắc nghẽn hô hấp dưới. Nghĩ khó thở này do tim , bn có triệu chứng điển hình của suy tim phải kem dấu hiệu của tăng áp phổi như đã nêu nên nghĩ khó thở này là do tình trạng sung huyết ở phối. đề nghi Xquang ngực thẳng, ECG, đường huyết, ion đồ.
3. Sốc tim : tai bv PQ : ghi nhận HA 80/ 60mmHg, mạch nhẹ khó bắt -> bn trong tình trạng sốc: không nghĩ sốc nhiễm trùng vì bn không sốt, không dấu nhiễm trùng , x quang ngực ở PQ không ghi nhận tổn thương phổi. ít nghĩ sốc giảm thể tích vì lượng nước xuất nhập của bn ổn định, không tình trang nôn ói hay tiêu chảy. Nghĩ nhiều sốc tim vì bn có tình trạng suy tim, khám có loạn nhịp hoàn toàn.
4. Phù tứ chi không cân xứng: lúc ở bn PQ bn phù tứ chi xứng, nằm viện 3 ngày được chuyển đến TP bằng máy bay trong 1,5h , sau điều trị tai CR phù giảm nhưng chân trái và bàn tay trái phù không giảm, mềm , không đỏ không đau nên nghĩ khả năng bn bị tắc tm sau đùi trái và mu bàn tay trái. Đề nghị siêu âm doppler TM tay , chân.
5. Vàng da : bn và người nhà không phát hiên vàng da của bn , ghi nhận tại CR: vàng da vàng mắt, lòng bàn tay son, gan mấp mé bờ sườn trên nền 1 bn suy tim phải nặng nên nghĩ nhiều bn xơ gan do tim , cũng có thể kèm theo nguyên nhân do rượu vì bn uống rượu nhiều hoặc viêm gan siêu vi chưa phát hiện. Đề nghị làm protein máu, albumin máu, AST, ALT, BILI TP, TT, GT, Đông máu toàn bộ, siêu âm bụng, CTM, HbsAg, Anti HCV.
XII. Đề nghị cận lâm sàng:
Chẩn đoán: X quang ngực thẳng, ECG, Pro BNP, siêu âm tim, đường huyết, ion đồ.
CTM, siêu âm doppler tm chân, tay protein máu, albumin máu, AST, ALT, BILI TP, TT, GT, Đông máu toàn bộ, siêu âm bụng, HbsAg, Anti HCV.
Hỗ trợ: BUN , Creatinin máu
XIII. Kết quả CLS:1. XQ ngực:

àXquang ngực ngày 4/5:bóng tim to (chỉ số tim lòng nực > 0.55), mỏm tim hướng xuống ra ngoài, tù góc sườn hoành 2 bên --> TDMP lương ít , rốn phổi đậm , không thấy tổn thương phổi -> phù hợp với suy tim.

2. ECG ngày 4/5:

\

àkhông thấy sóng P, thấy sóng f nhỏ lan tăn tần số 330l/p, tần số thất 120l/p, truc lệch phải khoảng 130o, V1 có R/S> 1 lớn thất phải, điện thế sóng T thấp, T âm ở V4- V6 nghĩ có tăng gánh tâm thu thất phải.3.CTM ngày 4/5/15:

RBC 4.66 T/L WBC 7.94 k/uL

HB 140 g/L NEU 73.1%

HCT 43.3% LYM 20.6%

MCV 92.9fL MONO 3.93%

MCH 30.1 pg EOS 2.24%

MCHC 324g/L PLT 127G/L
à Không thiếu máu, dòng BC, PLT trong giới han bình thường.
4. Ion đồ ngày 4/5:

Na+: 129 mmol/l. Ca2+: 2mmol/l

K+: 4,1 mmol/l Cl-: 97 mmol/l/

à Natri giảm nhẹ
5.Sinh hoá:

Đường máu : 114mg%
AST: 41,

ALT 61,.
Bili: 7.13 mg/dl

Bil TT: 2.23 mg/dl

Bil Gt: 4.9 mg/dl
-> Bili TP tăng , tăng cả trực tiếp và gián tiếp nghĩ nguyên nhân tại gan, nhưng men gan không tăng nhiều phù hơp với viêm gan man hoặc xơ gan.
BUN: 16 mg%

Cre : 0.93mg%

Đông máu PT: 19.4 giây

INR 1.74

FIB: 3.57 g/l

APTT: 36.1 GIÂY

APTT(R): 1.23s
6. Siêu âm tim:

2D-TM:

-Thành tim không dày

-Dãn lớn tim P

-Giảm động mạch liên thất

-Chức năng co bóp tâm thu thất trái , EF=54%

-Không tràn dịch màng tim

-Không huyết khối >3mm trong các buồng tim

--Vách liên thất, vácch liên nhĩ nguyên vẹn

Van 2 lá xơ hoá, hẹp kít DT mở van 0.7cm2

Doppler:

-E>A

-Hở 2 lá nhẹ

-Hở van 3 lá 2.5/4 , PAPs 70mmHg

XIV. Chẩn đoán xác định: Sốc tim, suy tim phải độ III theo NYHA, hẹp van 2 lá khít,hở van 2 lá nhẹ, hở van 3 lá vừa, tăng áp phổi, rung nhĩ, tắc TM đùi sâu chân trái, mu bàn tay trái, bệnh gan do tim.
XV. Điều trị:
- Tại thời điểm nhập viện:
Cho nhập cấp cứu
Nằm đầu cao 300
Thở oxy ẩm qua cannula 4l/p
Lasix 20mg 1 ống TMC lập lại sau 4h
Digoxin 0.25mg ½ ống TMC
Theo dõi mạch huyết áp,nhịp thở , nước tiểu mỗi 4h
- Điều trị hiện tại:
Hướng xử trí vì bn suy tim độIII-IV, hẹp van 2 lá khít xơ hóa kèm có hở 2 lá nhẹ nên nếu nông van 2 lá dễ thất bại và có thể gây hệu quả hở 2 lá nặng về sau nên bn nên được phẫu thuật thay van 2 lá.
- Điều trị tạm thời:
Lasix 20mg 1 ống x2 TMC
Digoxin 0.25mg ½ v uống
Spironolacton 25mg 1v uống sáng
Imidu 60 mg 1v uống tối
Levonox 0.5ml 1 ống TDDx2
Sintrom 4mg ¼ viên uống.
Chế độ ăn cơm lạt

bi˅pg