BỆNH ÁN TIM MẠCH

I. HÀNH CHÍNH:

Họ tên bn: Lương Thị S. Nữ 77 tuổi

Địa chỉ: Phường 8, quận Phú Nhuận, TPHCM

Nghề nghiệp: nội trợ đã nghỉ

Nhập viện lúc 21h 26/04

II. LÝ DO NHẬP VIỆN: Đau ngực + hồi hộpIII. BỆNH SỬ :

Cách nhập viện 1h, bn đang ngồi xem ti vi thì đột ngột thấy đau ngực sau xương ức, không lan, cảm giác nặng, tức, cường độ đau vừa, kèm theo bn thấy mệt, hồi hộp và khó thở nhẹ à Nhập viện bv quận Phú Nhuận, được chẩn đoán và điều trị với thuốc uống ko rõ loại, bn giảm đau ngực(khoảng 15 phút sau khởi phát cơn đau) không còn khó thở, còn hồi hộp và chuyển bv NDGĐ ngay.

Quá trình bệnh, bn ko nhức đầu, ko chóng mặt, ko mờ mắt, ko vã mồ hôi, không yếu liệt. Bn ko ợ hơi, ợ chua, ko đau bụng, ko nôn ói. Bn ăn uống, tiêu tiểu bình thường, không sụt cân.

Diễn tiến sau nhập viện: sau nhập khoa cấp cứu 1h, bn hết đau ngực, hết khó thở, còn hồi hộp ít, ăn ngủ được.

IV. TIỀN CĂN :

1. Bản thân:

- Nội khoa:

THA 20 năm (HA cao nhất là 180mmHg, bình thường 110-120mmHg), TMCT cục bộ 2 năm điều trị thường xuyên tại BV Q. Phú Nhuận với:

- Bisoprolol 2.5mg 1v/ngày

- Telmisartan 40mg 1v/ngày

- Isosorbide Mononitrate 30mg 1v/ ngày

- Clopidogrel 75mg 1v/ngày

Không tiền căn đau ngực, lói ngực.

Khoảng 1 năm nay bn đi bộ khoảng 5 phút thì thấy mệt, đi khoảng ½ cầu thang thì phải nghỉ, vì mệt.

Thỉnh thoảng bn có ợ hơi, ợ chua, đau thượng vị.

- Không tiền căn phẫu thuật, chấn thương.

- Ko tiền căn dị ứng thức ăn, ko dị ứng thuốc.

2. Gia đình: Anh trai bị THA

V. LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN : (8h ngày 27/04)

- Tim mạch: không đau ngực, thỉnh thoảng cảm thấy hồi hộp.

- Hô hấp: không ho, không khó thở.

- Tiêu hóa: tiêu 2 ngày/ lần. phân cứng.

- Tiết niệu: tiểu vàng trong, không gắt buốt

- Thần kinh : không nhức đầu, không chóng mặt, không yếu liệt.

- Cơ xương khớp: không đau nhức cơ khớp

VI. KHÁM:(7h ngày 27/04)

v Tình trạng lúc nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc được, không khó thở. SH: M 115 l/p, không đều; HA: 200/110mmHg; NĐ: 37,50C; NT: 20l/p Da niêm hồng. Tim không đều. Phổi ran trong, không ran.

o Bụng mềm, không điểm đau.

Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú

Đã được điều trị tại BV Q. Phú Nhuận: NaCl 0,9% TTM XX giọt/phút, Aspirin 81mg 1v(u), Clopidogrel 75mg 1v(u), Captopril 25mg 1v(u)

1. Tổng quát:

- Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

- Sinh hiệu: M= 76 l/ph HA=160/90mmHg Nhịp thở: 20 l/ph To= 37 oC

- Mạch tứ chi đều, rõ.

- Cân nặng = 50kg, CC= 1,55m → BMI= 20,8 → thể trạng TB

- Da niêm hồng, kết mạc mắt ko vàng.

- Không phù.

- Hạch ngoại biên không sờ chạm.

2. Đầu mặt cổ:

- Cân đối.

- Kết mạc mắt ko vàng.

- Tuyến giáp không to.

- Không tĩnh mạch cổ nổi.

- Môi khô, lưỡi sạch.

3. Ngực:

- Lồng ngực cân đối, di động tốt theo nhịp thở, không co kéo cơ hô hấp phụ, khoảng liên sườn đều 2 bên, không sao mạch, không u sẹo.

-Tim: + mỏm tim ở liên sườn 5 đường trung đòn (T), diện đập 1*1 cm.

+ dấu nảy ngực (-), Hardzer (-).

+ T1, T2 đều rõ, tần số= 80 l/ph, có ngoại tâm thu dày.

+ Không âm thổi.

- Phổi: + Rung thanh đều 2 bên

+ Gõ trong

+ Rì rào phế nang êm dịu.

+ Ko ran.

4. Bụng:

- Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, không báng bụng, không sao mạch, không THBH, không u, không sẹo mổ cũ.

- Không âm thổi động mạch chủ bụng, khong âm thổi động mạch thận.

- Nhu động ruột 5 lần/phút, âm sắc bình.

- Gõ trong khắp bụng.

- Bụng mềm, ấn không điểm đau.

- Gan, lách không sờ chạm.

- Chạm thận (-).

5. Thần kinh: Cổ mềm, không dấu thần kinh khu trú.

6. Cơ- Xương- Khớp: Cột sống không gù vẹo, cơ tứ chi không teo, khớp không sưng nóng đỏ đau, không giới hạn vận động.

VII. TÓM TẮT BỆNH ÁN:

Bệnh nhân nữ, 77 tuổi, nhập viện vì đau ngực + hồi hộp, bệnh 1 giờ, qua hỏi bệnh sử và thăm khám lâm sàng ghi nhận:

TCCN:

- Đau ngực.

- Hồi hộp

- Khó thở nhẹ.

- Mệt

TCTT:

- M: 115l/p, không đều.

- HA : 200/110mmHg

- Ngoại tâm thu.

TC:

- THA.

- Bệnh tim thiếu máu cục bộ.

- Mệt khi gắng sức.

- Viêm dạ dày.

VIII. ĐẶT VẤN ĐỀ:

1. Đau ngực.

2. Cơn THA cấp cứu.

3. Rối loạn nhịp.

4. Theo dõi suy tim T.

5. Tiền căn THA, TMCT cục bộ, Viêm dạ dày.

IX. CHẤN ĐOÁN SƠ BỘ:

Cơn THA cấp cứu – Cơn đau thắt ngực không ổn định – Rối loạn nhịp – Theo dõi suy tim T / Tiền căn THA, TMCT cục bộ, viêm dạ dày.

X. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:

Cơn THA cấp cứu – Nhồi máu cơ tim cấp giờ 1, Killip I – Rối loạn nhịp – Theo dõi suy tim T / Tiền căn THA, TMCT cục bộ, viêm dạ dày.

XI. BIỆN LUẬN:

1. Bn có bệnh nền THA 20 năm nhưng HA cao nhất là 180mmHg, lần này đột ngột HA tăng cao 200/110mmHg nên nghĩ là cơn THA cấp cứu.

Biến chứng của THA:

· Não: bn tỉnh táo, ko nhức đầu, ko chóng mặt, ko nôn ói nên ko nghĩ đến nhồi máu não, xuất huyết não

· Tim: Có bệnh lý động mạch vành. Bn có tiền căn mệt khi gắng sức 1 năm nay, dù khám ls ko phát hiện tim to nhưng ko loại trừ được suy tim Tà đề nghị SÂ tim Doppler

· Biến chứng mắt, thận, mạch máu ko thể loại trừ trên 1 bn đã THA nhiều năm à đề nghị: soi đáy mắt, BUN, Creatinin, TPTNT

2. Đau ngực:

Em nghĩ nhiều nhất đến đau ngực do bệnh lý mạch vành vì :

· Tính chất đau :đau sau xương ức, đột ngột, cảm giác nặng, tức, kèm hồi hộp.

· Kèm cơn THA, rối loạn nhịp

· Có tiền căn THA, TMCT.

è Đề nghị Xq ngực thẳng để đánh giá tổng quát, loại trừ các bệnh gây đau ngực như chấn thương, tràn khí, tràn dịch màng phổi

Với tính chất cơn đau ngực khởi phát đột ngột khi nghỉ, cường độ đau vừa, kéo dài khoảng 15 phút thì hết nên em nghĩ nhiều đến cơn đau thắt ngực ko ổn định. Tuy nhiên ko loại trừ bn bị nhồi máu cơ tim cấp à đề nghị: ECG, động học men tim.

Lúc nhập viện khám phổi ko ran, không nghe T3 nên đánh giá Killip I

3. Rối loạn nhịp: nghĩ nhiều là biến chứng của tình trạng thiếu máu cơ tim

XII. ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

1. Thường quy: CTM, Đường huyết, Ure, creatinin máu, ion đồ, AST, ALT, Bilan Lipid máu (Cholesterol toàn phần, LDL-C, HDL-C, Triglyceride), TPTNT.

2. Chẩn đoán: CK-MB, Troponin-T hs, ECG, Xq ngực thẳng, SÂ tim Doppler, soi đáy mắt.

XIII. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

1. Công thức máu:

WBC : 7,99 K/ul

NEU : 4,25 K/ul 53,2%

LYM : 3,07 K/ul 38,4%

RBC : 4.06 T/L

Hgb : 123 G/L

Hct : 0,372 L/L

MCV : 91,6 fL

MCH : 30,3 pg

PLT : 240 fL

à CTM bình thường

2. Sinh hóa máu:

Glucose : 201,78mg/dL

Creatinin : 0,66 mg/dL à eGFR = 66,4 ml/phút/ 1,73m2 daà độ lọc cầu thận giảm nhẹ

AST : 42,1

ALT : 33,1

è Đường huyết tăng caoà đề nghị đường huyết đói và HbA1c để kiểm tra bn có bị ĐTĐ ko

è Kết quả: ĐH đói ngày 8h 28/4/2015: 154mg/dL, HbA1c : 8,9%

è Bn bị ĐTĐ type 2

3. ECG:

Nhịp xoang 105 lần/ p

Ngoại tâm thu thất nhịp đôi,

T (-) ở D3, aVF

QS móc ở V1

è TMCT thành dưới

4. Men tim:

CK –MB : 14,38 (< 25) U/L

Troponin-T hs : 0,008 (< 0,01)ng/ml

NT-pro-BNP : 113,7 (< 125) pg/ml

à Men tim bình thường nhưng chưa loại được NMCT cấp gđ sớm, men tim chưa tăngà làm lại Troponin-T sau 3h làm lần đầu à kết quả: 0,038ng/mL à động học men tim tăngà Bn bị NMCT

5. X- quang ngực thẳng:

Không thấy hình ảnh gãy xương, ko TKMP, TDMP, bóng tim ko to, tuần hoàn phổi bình thường, ko tổn thương nhu mô phổi

XIV. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Cơn THA cấp cứu – Nhồi máu cơ tim cấp không ST chênh lên, Killip I – Ngoại tâm thu thất nhịp đôi /Tiền căn THA, TMCT cục bộ, viêm dạ dày.

XV. ĐIỀU TRỊ:

1. Điều trị cụ thể:

Tại thời điểm cấp cứu:

§ Thở Oxy qua canula 2l/p

§ Điều trị rối loạn nhịp: Lidocain 2% 10ml x 1 ống

bolus TM 3ml

còn 7ml BTTĐ 3ml/h

Điều trị nhồi máu cơ tim tiếp tục vào ngày hôm sau:

§ Lovenox 30mg bolus TM 15 phút, sau đó : Lovenox 50mg mỗi 12h TDD

§ Duoplavin 75mg/100mg 1v uống sau ăn sáng

§ Zestril 10mg 1/2v uống sáng

§ Concor 5mg 1/2v uống chiều

§ Crestor 10mg 1v uống sáng

XVI. TIÊN LƯỢNG: nặng vì NMCT cấp là bệnh nặng, có nguy cơ tử vong, nhiều biến chứng nguy hiểm

(S