VẾT THƯƠNG SỌ NÃO
I- Đại cương.
- VTSN là VT làm DNT mà mô não thông với môi trường bên ngoài qua các thương tích của màng não, xương sọ và da đầu.
- Nguyên nhân: Vật sắc nhọn và chạm mạnh…Hỏa khí nhưđạn, mảnh bom..
- VTSN nếu không can thiệp sớm sẽ gây biến chứng nhiễm khuẩn nặng như: Viêm màng não, apxe não, viêm xương.. làm phức tạp quá trình điều trị.
II- Tổn thương GPB.
1. Da ®Çu:
- Thêng bÞ r¸ch, thñng, nham nhë, diÖn tÝch r¸ch da ®Çu thêng nhá h¬n vì x¬ng ë phÝa díi.
- VT ®Õn sím cßn ch¶y m¸u, ®Õn muén cã biÓu hiÖn bê nhiÔm trïng mµu th©m, ch¶y níc vµng, ch¶y mñ, hay muén h¬n lµ thÊy nÊm n·o.
2. X¬ng sä:
- X¬ng cã thÓ vì thµnh mét ®êng hay vì lón thµnh nhiÒu m¶nh. DiÖn vì x¬ng réng h¬n th¬ng tæn da ®Çu do lùc c¶n lín h¬n.
- M¶nh vì c¾m s©u lµm r¸ch mµng n·o, dËp n·o phÝa díi.
3. Mµng n·o:
- NÕu chØ cã vì x¬ng, kh«ng cã tæn th¬ng r¸ch mµng cøng th× gäi lµ VT sä hë.
- NÕu cã tæn th¬ng r¸ch mµng cøng th× gäi lµ VTSN. VTSN lµm thñng c¶ 3 mµng, lµm tæn th¬ng n·o bé vµ lµm th«ng khoang díi nhÖn víi m«i trêng bªn ngoµi-> t¨ng nguy c¬ nhiÔm khuÈn cao.
4. Tæ chøc n·o:
- Th¬ng tæn cã h×nh d¹ng mét h×nh nãn mµ ®Êy quay ra ngoµi (VTSN chét), chãp nãn ë trong s©u, trong lßng èng nãn chøa dÞ vËt tõ ngoµi vµo (x¬ng, tãc, ®Êt c¸t, c¸c dÞ vËt...) lµ nguyªn nh©n thuËn lîi cho nhiÔm khuÈn sau nµy.
5. M¹ch m¸u:
- Thêng bÞ th¬ng tæn n¬i va ®Ëp, nÕu lµ m¹ch m¸u lín hay xoang tÜnh m¹ch th× cã thÓ g©y m¸u tô kÌm theo.
6. N·o thÊt:
- NÕu th¬ng tæn ë s©u, cã thÓ th«ng víi n·o thÊt g©y ch¶y m¸u n·o thÊt-> nguy c¬ NK viªm n·o thÊt lµ biÕn chøng rÊt nÆng, tû lÖ tö vong rÊt cao.
III- Chẩn đoán xác định.
· Nếu thấy DNT hoặc não lòi qua VT da đầu thì chẩn đoán xác định.
· Nếu VT nhỏ, không thấy chảy máu or DNT thì cũng không được bỏ sót tổn thương, cần phải chẩn đoán rõ trước khi khâu da đầu.
· Cần xác định VTSN giờ thứ mấy, VT gọn sạch hay bẩn, ở vùng nào…
1- Lâm sàng.
à BN đến sớm: trước 6 giờ:
- Toàn thân: ít thay đổi, có thể có Shock do mất máu or do đau của chấn thương phối hợp.
o HCNT (-).
- Khám thần kinh:
o Đánh giá tri giác theo thang điểm GCS…(viết thêm của CTSN…): thường Bn tỉnh. Nếu có RL tri giác thì thường kèm theo máu tụ, giập não nhiều or Shock mất máu.
o Các dấu hiệu thần kinh khu trú…
o Các dấu hiệu TK thực vật.
- Khám tại chỗ:
o VT da đầu ở vị trí nào của bán cầu não, gọn sạch hay nham nhở, bẩn.
o Còn chảy máu hay đã ngừng.
o Có thể thấy DNT or tổ chức não lộ ra ngoài VT.
- Khám và đánh giá các thương tổn phối hợp nếu có.
à BN đến muộn: > 24 giờ.
Thường có biểu hiện nhiễm khuẩn.
- Toàn thân: HCNT (+): Sốt cao dao động, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi, M nhanh, HA tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh.
- DH thần kinh: đánh giá như trên.
- DH Viêm màng não:
o Sốt cao > 3805, cổ cứng, Kernig (+).
o DNT: Albumin tăng, BC tăng (đa nhân), soi cấy làm KSĐ.
- DH TALNS: Đau đầu, nôn vọt, nhìn mờ.
- Tại chỗ:
o VT bẩn, mùi hôi, có dịch đục or tổ chức não lộ ra ngoài.
o Muộn có thể thấy giả mạc phủ lên tổ chức não lộ (nấm não)
- Khám và đánh giá các thương tổn phối hợp nếu có.
2- Cận lâm sàng.
à XQ sọ quy ước (thẳng-nghiêng-tiếp tuyến): tìm tổn thương vỡ xương, dị vật, nhất là mảnh kim loại.
à CLVT:
- Là PP chẩn đoán cơ bản trong CTSN cũng như VTSN.
- VT sọ hở: từ ngoài vào trong: da đầu, vỡ xương, không có rách màng cứng.
- VTSN: từ ngoài vào trong: rách da đầu, vỡ xương, rách màng cứng,
o Khí trong não.
o Có thể kèm theo tổn thương não dập ngay dưới tổn thg.
o Có thể có máu tụ kèm theo.
à CTM: BC tăng nếu BN đến muộn: chủ yếu là BCĐNTT.
à Các XN để phát hiện tổn thương phối hợp.
3- Các hình thái lâm sàng.
à VTSN xoang hơi trán: VTSN vùng trán trước, phía trong 2 cung mày.
- Cần chú ý tổn thương trần ổ mắt, thương tổn nhãn cầu và sau nhãn cầu (vơ nhãn cầu, tụ máu nhãn cầu).
à VT xoang TM dọc trên: là VT nằm trên đường đi của xoang TM từ gốc trán mũi ở phía trước đến ụ chẩm ngoài ở phía sau.
à VT vùng hội lưu Herophile: là VT ởụ chẩm ngoài phía sau, tiên lượng thường rất nặng.
à VT do hoả khí: VT chột, VT có lỗ vào và lỗ ra.
à VT do trâu húc, ngựa đá:
- Thường được đưa đến viện muộn: nấm não, Viêm màng não…
- Cần điều trị Viêm màng não ổn định rồi mới mổ.
IV- Điều trị.
1- Sơ cứu ban đầu.
à Hô hấp:
- Tư thế nằm ngửa đầu cao 30 độ.
- Làm thông thoáng đường thở: lấy bỏ dị vật, hút đờm dãi, cho thở Oxy hỗ trợ.
- Nếu GCS < 8 điểm => Đặt NKQ.
à Duy trì huyết động ổn định:
- Theo dõi M, HA,
- Truyền dịch, máu nếu có thiếu máu nhằm duy trì HA.
- Đặt đường TM trung tâm để theo doi PVC.
à Thần kinh:
- Chống phù não: Manitol 20% (0,5 – 1g/kg), hoặc Furosemid. Chỉ dùng khi HA ổn định mà có TALNS.
- An thần nếu có kích thích.
à Tại chỗ: cắt sạch tóc rồi đắp gạc ấm phần não lộ, che kín rồi chuyển lên tuyến trên.
- Không làm:
o Sát khuẩn or KS lên VT.
o khống thăm khám VT bằng dụng cụ.
o Không lấy tổ chức não, không lấy dị vật.
o Không dùng thuốc giảm đau gây ức chế hô hấp.
2- Điều trị chuyên khoa.
à Mổ cấp cứu không trì hoãn: tuyệt đối.
à VTSN đến sớm:
- Rạch rộng VT da đầu, chú ý cắt lọc tiết kiệm.
- Lấy xương vỡ, nhất là các mảnh rời. Nếu cần gặm rộng đến phần xương lành.
- Cắt lọc màng não tiết kiệm.
- Tại VT: chủ yếu hút não dập, lấy máu tụ và dị vật (tóc, mảnh kim loại…). Nếu là VT hoả khí, lấy mảnh hoả khí nếu dị vật nằm ở nông.
- Cầm máu tốt vỏ não.
- Không đóng kín màng não (trừ cơ sở chuyên khoa), đặt dẫn lưu dưới da đầu 48 giờ.
- Khâu kín da đầu 2 lớp: lớp Galéa và lớp da đầu. Nếu không khâu kín được => chuyển vạt da che xương.
- Sau mổ:
o Theo dõi tri giác, TKKT, dẫn lưu: nếu tri giác xấu đi => máu tụ tái phát.
o Chống phù não, KS.
o Nuôi dưỡng, đề phòng loét…
o Hạn chế vệ sinh vùng vết mổ.
à VTSN đến muộn.
- Hồi sức, Điều trị nội khoa cho đến khi nhiễm trùng giảm, tình trạng BN ổn định.
- Sau đó mổ như trường hợp VTSN đến sớm.
V- Biến chứng – Di chứng.
1- Biến chứng.
à Viêm màng não: thường vào ngày thứ 3 – 5 sau mổ.
à Viêm xương sọ, mảnh xương chết: dò mủ qua vết mổ kéo dài.
à Apxe não: Thường xuất hiện muộn 3 – 6 tháng sau mổ, biểu hiện bởi hội chứng TALNS.
2- Di chứng:
àĐộng kinh do sẹo mổ cục bộ.
à Di chứng thần kinh, RL ngôn ngữ.
à RL tâm thần. Suy nhược thần kinh: đau đầu, ảnh hưởng trí nhớ.
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen2U.Pro