Có vẻ gì đó hơi nghịch lý khi ta bàn đến việc áp dụng liệu pháp hành vi trên các trường hợp rối loạn nhân cách, bởi khái niệm ‘nhân cách’ là điều có tính trái ngược với quan điểm của các nhà trị liệu hành vi chính thống. Tuy nhiên, liệu pháp hành vi là một phương pháp trị liệu có trọng tâm nhắm vào triệu chứng (symptom-focused) và có thể có một tác dụng giới hạn hoặc thậm chí là một tác dụng toàn diện trên chức năng của nhân cách. Ví dụ việc huấn luyện tính quyết đoán (assertiveness training) có tác dụng tốt đối với những bệnh nhân rối loạn nhân cách thụ động – gây hấn, rối loạn nhân cách né tránh và rối loạn nhân cách lệ thuộc. Các kỹ thuật trị liệu nhận thức – hành vi (CBT) để điều chỉnh lại sơ đồ nhận thức của bệnh nhân nên được áp dụng đối với các loại nhận thức phi lý trong rối loạn nhân cách; việc áp dụng liệu pháp này là một lĩnh vực nghiên cứu rất phong phú trong tương lai.

Liệu pháp quan hệ và liệu pháp gia đình

Việc chẩn đoán một người bị rối loạn nhân cách dường như ngụ ý rằng vấn đề (rối loạn) chỉ tồn tại bên trong bản thân người ấy. Nhưng theo quan điểm hệ thống, không có một nhân cách bị rối loạn mà chỉ có một hệ thống các mối quan hệ bị rối loạn. Tuy nhiên, việc này tạo nên một sự phân chia giả tạo giữa hai trạng thái: các rối loạn nhân cách theo định nghĩa của DSM III và những rối loạn về mặt quan hệ xã hội ở mức độ rộng. Những bệnh nhân thỏa các tiêu chí của một loại rối loạn nhân cách nào đó cũng đều có những phong cách bệnh lý đặc trưng có liên quan đến những loại rối loạn nhân cách khác. Ví dụ:

-

Phong cách

-

Phong cách dạng phân liệt (schizoid): bàng quan, xa cách

-

Phong cách kiểu phân liệt (schizotypal): lo âu, nghi ngờ, tự cô lập

-

Phong cách kịch tính (histrionic): tự buông thả, lệ thuộc, ve vãn, quyến rũ

-

-

Phong cách chống đối xã hội (antisocial): vô trách nhiệm, có tính lợi dụng

-

Phong cách ranh giới (borderline): quan hệ thân sâu nhưng không bền vững

-

Phong cách tránh né (avoidant): vô trách nhiệm theo kiểu thụ động và thù nghịch

-

Các rối loạn nhân cách được xem như những khuôn mẫu quan hệ khi mà hành vi của một người được duy trì bởi sự biểu hiện của những hành vi bổ trợ nhằm củng cố hành vi gốc ban đầu. Nhà trị liệu được khuyến cáo là nên thể hiện những hành vi bổ trợ cho những hành vi có tính lành mạnh hơn so với hành vi hiện tại của bệnh nhân, nhằm phá vỡ các mối quan hệ thông đồng và không lành mạnh.

Ngay cả khi một người không chấp nhận quan điểm hệ thống thì việc trị liệu nhóm và gia đình cũng thường là một phần hữu ích của việc trị liệu. Chất lượng của khả năng quan hệ xã hội của bệnh nhân (hoặc việc thiếu những khả năng này) thường là một phần của tình trạng rối loạn nhân cách của người ấy. Thân nhân của người bệnh trong thực tế đã có thể đầu tư sự quan tâm của họ vào người bệnh khi anh ta không chịu thay đổi, và khi có sự thay đổi xảy ra thì họ lại bị lo sợ hoặc lúng túng. Thân nhân của người bệnh có thể trở thành những đồng minh quan trọng trong việc trị liệu và sự hợp tác tham gia của họ có thể đạt được thông qua việc áp dụng các liệu pháp hôn nhân và gia đình. Một nhà trị liệu nếu không nhận ra được tầm quan trọng của những thân nhân ấy sẽ cảm thấy mình bị cô độc khi làm việc. Khi ấy, nhà trị liệu sẽ phải đương đầu với một hệ thống mà quyền lực của nó gây ra đối với bệnh nhân có thể lớn hơn bất kỳ tác dụng nào mà sự cộng tác trị liệu có thể tạo nên.

Tâm lý trị liệu theo định hướng tâm động học

Mặc dù liệu pháp phân tâm ban đầu được định hướng chữa trị triệu chứng, nhưng nhanh chóng sau đó vấn đề cấu trúc nhân cách đã trở thành tiêu điểm của sự chú ý trong liệu pháp tâm động học. Tâm lý trị liệu theo hướng tâm động học (psychodynamic psychotherapy) đã cung cấp những kỹ thuật trị liệu tập trung vào sự thay đổi các cấu trúc nhân cách. Hầu hết các tư liệu y văn liên quan đến việc trị liệu các rối loạn nhân cách đều dựa trên nền tảng phân tâm học hoặc tâm động học.

Các khái niệm trong tâm động học như “chuyển di” (transference) và “chuyển di ngược” (counter-transference) đều đặc biệt thích hợp với việc trị liệu các rối loạn nhân cách. Các rối loạn nhân cách có một tác động sâu sắc đến các mối quan hệ xã hội và phong cách quan hệ có tính bệnh lý đặc trưng sẽ tái diễn lại trong mối quan hệ chuyển di. Vì thế, trong trị liệu cần phải thiết lập được một mối quan hệ trị liệu có tính xây dựng, đồng thời cũng tạo nên những cơ hội cho việc tìm hiểu và diễn giải. Nhà trị liệu thường sẽ phát triển một đáp ứng bổ trợ ví dụ: khiển trách về đạo đức, từ chối vì khó chịu, rút lui xa cách, kiểm soát kiểu người cha hoặc gắn bó ve vãn...) từ đó có thể hiểu được cách thức mà bệnh nhân cư xử với những đối tượng quan trọng trong đời của họ và cách thức mà bệnh nhân cảm nhận về những đối tượng ấy cũng như cách thức mà những đối tượng đó đã đối xử với bệnh nhân, rồi sau đó phá vỡ mô hình quan hệ này thông qua khả năng nội thị và những trải nghiệm đúng đắn trong quan hệ giữa người với người.

Những khó khăn đặc biệt trong việc thiết lập mối quan hệ trị liệu với những bệnh nhân rối loạn nhân cách đã đặt ra vấn đề xem lại tính hiệu quả của liệu pháp tâm động học. Đối với những bệnh nhân rối loạn nhân cách ranh giới, thay vì áp dụng liệu pháp tâm lý có tính thăm dò (exploratory), người ta khuyên nên dùng các liệu pháp có tính hướng dẫn và hỗ trợ vì ở những bệnh nhân này việc thiết lập những mối quan hệ thâm sâu nhưng kém ổn định có thể dễ dẫn đến những triệu chứng rối nhiễu nhiều hơn. Tuy nhiên, nhiều tác giả khuyên nên áp dụng liệu pháp có tính thăm dò kết hợp với các loại liệu pháp có tính hỗ trợ khác (ví dụ: nhập viện ngắn hạn) để xử lý những đợt loạn thần gây ra sự thoái lùi cấp thời, nguy cơ tự sát hoặc rối loạn khí sắc nặng.

Dĩ nhiên việc lựa chọn liệu pháp còn tùy thuộc vào nhiều yếu tố chứ không đơn giản là có hay không có triệu chứng của rối loạn nhân cách. Tính đúng đắn của việc áp dụng liệu pháp tâm động học còn tùy thuộc phần nào vào trạng thái tâm lý, khả năng nội thị và sự thay đổi tính tình của người bệnh. Người bệnh có các rối loạn nhân cách kiểu phân liệt, dạng phân liệt hoặc paranoid khi được trị liệu theo hướng tâm động học thì ít có lợi hơn so với những bệnh nhân bị rối loạn nhân cách cưỡng chế, lệ thuộc, né tránh, kịch tính, thụ động – gây hấn, tự khinh thị, hoặc có thể cả rối loạn ái kỷ và ranh giới.

Liệu pháp tâm động học không chỉ là những liệu pháp mở, dài hạn, mà còn có thể áp dụng dưới hình thức giới hạn về thời gian và có sự tập trung về mục tiêu. Quan điểm tâm động học có thể có ích trong những tình huống khi mà kiểu nhân cách của bệnh nhân gây trở ngại cho việc quản lý tâm thần y khoa. Trong một số trường hợp, nhân cách bệnh nhân cần được sự hỗ trợ để giúp người bệnh đương đầu với các tác nhân gây stress (ví dụ như khi mắc một bệnh lý y khoa khác).

KẾT LUẬN

Người thầy thuốc khi chẩn đoán một bệnh nhân bị rối loạn nhân cách thì cũng cần phải quyết định xem bệnh nhân có muốn và có cần được trị liệu hay không. Nếu cần thì các mục tiêu trị liệu có thể là:

-

Thay đổi nhân cách

-

-

Hoặc chỉ thay đổi một triệu chứng đích

Sau đó, xem xét liệu pháp đặc biệt nào có thể hiệu quả cho những mục đích này: liệu pháp tâm đọng học, liệu pháp quan hệ, liệu pháp hỗ trợ, liệu pháp hành vi, trị liệu nhóm, trị liệu gia đình hoặc điều trị bằng hóa dược...

Mặc dù chẩn đoán các rối loạn nhân cách là việc khó khăn và kết quả của trị liệu vẫn còn nhiều bàn cãi, nhưng chúng ta vẫn được hướng dẫn bởi cả một truyền thống kinh nghiệm lâm sàng rất phong phú. Và DSM III đã cung cấp một phương pháp chẩn đoán tâm thần học rất đáng tin cậy.

Tâm bệnh học nhân cách hiện diện trong tất cả các cơ sở thực hành lâm sàng. Việc chẩn đoán và trị liệu các rối loạn nhân cách có thể là một nỗ lực quan trọng đối với một thầy thuốc tâm bệnh trong cuộc đời hành nghề của mình. May thay, các công cụ nay đã có sẵn giúp cho công việc này trở nên dễ dàng hơn và được tiến hành một cách có hệ thống hơn.

TRẦM CẢM Ở PHỤ NỮ

BS NGUYỄN MINH TIẾN

Trầm cảm là gì?

Trầm cảm

Đây là một trong những rối loạn tâm thần thường gặp, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh và cả gia đình của họ. Trầm cảm cũng là một trong số những nguyên nhân dẫn đến những ý nghĩ và hành vi tự sát.

Phụ nữ có dễ bị trầm cảm hơn nam giới?

Phụ nữ mắc trầm cảm nhiều hơn nam giới gấp hai lần: Nếu tính chung ở nam giới, tỷ lệ người có ít nhất một lần bị mắc chứng trầm cảm trong đời là 10% thì tỷ lệ này ở phụ nữ là 20%. Các tiêu chí để chẩn đoán trầm cảm đều giống nhau ở cả hai giới, tuy nhiên người ta nhận thấy rằng các biểu hiện của trầm cảm ở phụ nữ thường là lo âu, mặc cảm có tội và thay đổi khẩu vị cũng như thói quen ăn uống. Nguyên nhân của sự khác biệt này giữa nam và nữ vẫn chưa được biết rõ; tuy nhiên, các nhà nghiên cứu cho rằng có thể có sự liên quan giữa nồng độ các nội tiết tố sinh dục nữ với chứng trầm cảm.

Trầm cảm có những triệu chứng biểu hiện như thế nào?

 Các triệu chứng biểu hiện của trầm cảm từ lâu đã được biết rõ và ta có thể kể ra sau đây một số biểu hiện chính thường gặp: 

·

Cảm giác buồn bã, thất vọng và thường dễ khóc

·

Mất đi sự quan tâm, hứng thú và không cảm thấy vui với những thứ mà trước đây vẫn từng cảm thấy thích thú (việc này bao gồm cả những hứng thú với chuyện chăn gối vợ chồng)

·

Suy nghĩ về cái chết hoặc có ý định tự sát

·

Mất ngủ hoặc ngủ quá nhiều

·

Mất cảm giác ăn ngon, sụt cân, hoặc ngược lại có thể rối loạn thói quen ăn uống kèm theo sụt cân hoặc tăng cân không theo chủ định

·

Khó tập trung suy nghĩ và khó đưa ra những quyết định

·

Có triệu chứng đau nhức trong cơ thể nhưng không đáp ứng với điều trị thuốc giảm đau thông thường

·

Cảm thấy bất an, bức rức và dễ bực bội, nổi nóng

Nguyên nhân nào gây ra chứng trầm cảm?

Trạng thái trầm cảm có liên quan đến sự mất cân bằng của các chất hóa học có vai trò trong sự dẫn truyền thần kinh trong não bộ.

Trầm cảm cũng có thể được kích hoạt bởi một số các sự kiện gây stress trong đời sống; vì thế nó có thể xảy ra sau những sự kiện như: cái chết của một người thân, vợ chồng ly hôn hoặc sau một sự chuyển đổi chỗ ở (ví dụ: trầm cảm xảy ra ở những người trẻ mới trưởng thành rời quê nhà lên thành phố học đại học hoặc làm việc...)

Trầm cảm cũng có thể có tính di truyền. Yếu tố di truyền có thể được thấy rõ trong trường hợp những gia đình có những người mắc trầm cảm ở các thế hệ khác nhau.

Trầm cảm cũng có thể xuất hiện khi dùng một số thuốc chữa bệnh, khi lạm dụng các chất gây nghiện (rượu, ma túy) hoặc khi bị mắc những căn bệnh mãn tính lâu ngày...

trầm cảm sau sanh (postpartum depression).

Sự khác biệt giữa trầm cảm ở phụ nữ so với trầm cảm ở nam giới

Bảng so sánh dưới đây sẽ cho thấy sự khác nhau giữa trầm cảm ở nam và nữ:

Các biểu hiện của trầm cảm

Sự khác biệt ở nữ khi so với nam

Tỷ lệ mắc trầm cảm

Tuổi khởi phát bệnh

Thời gian kéo dài một đợt trầm cảm

Diễn tiến bệnh

Các triệu chứng không điển hình của trầm cảm như ngủ nhiều, ăn nhiều...

Độ nặng của trầm cảm do người bệnh tự đánh giá

Cảm giác có lỗi

Liên quan với chứng lo âu, ám ảnh sợ hoặc những cơn hoảng sợ

Rối loạn ăn uống

Kèm theo bệnh ở tuyến giáp (bướu cổ)

Kèm theo bệnh đau nửa đầu

Có liên quan đến các rối loạn nhân cách (ví dụ: nhân cách chống xã hội, nhân cách ái kỷ hoặc nhân cách ám ảnh...

Ảnh hưởng của các nội tiết tố sinh dục nữ đối với tâm trạng

Ở nữ là 20% (nam chỉ 10%)

Sớm hơn

Dài hơn

Các đợt trầm cảm dễ xảy ra, hay tái phát

Thường hơn

Nhiều hơn

Thường tự đánh giá là nặng hơn

Thường xảy ra hơn

Ý tưởng tự sát thường xảy ra hơn, nhưng hành vi tự sát thành công thì ít hơn

Hay đi kèm vói các rối loạn này nhiều hơn

Nhiều hơn

Ít hơn

Nhiều hơn

Nhiều hơn

Ít hơn

Nhiều hơn

Một số yếu tố nguy cơ làm tăng độ nặng của trầm cảm ở phụ nữ

Có thể kể ra một số yếu tố sau đây: 

·

Trong gia đình đã từng có người bị trầm cảm

·

Bản thân đã từng có lần bị trầm cảm, đặc biệt là khi điều này xảy ra rất sớm trong giai đoạn mới dậy thì

·

Bị mất một hoặc cả hai cha và mẹ từ trước khi lên 10 tuổi

·

·

Đang sử dụng thuốc viên ngừa thai uống mỗi ngày, đặc biệt là loại thuốc có hàm lượngprogesterone

cao.

·

·

Thường xuyên có những yếu tố gây stress trong đời sống, vì dụ như mất việc làm hoặc xung đột trong hôn nhân chẳng hạn...

·

Thiếu những nguồn lực hỗ trợ từ gia đình và xã hội

Trầm cảm được chữa trị như thế nào ?

Có hai phương pháp điều trị trầm cảm, hoặc được thực hiện đơn lẻ từng phương pháp hoặc cũng có thể phối hợp cả hai cùng lúc; đó là: điều trị bằng thuốc (hóa dược) và tâm lý trị liệu.

1.

Điều trị bằng thuốc chống trầm cảm (Antidepressants)

Hiện nay có rất nhiều loại thuốc được sử dụng để điều trị chứng trầm cảm. Người bệnh không nên tự ý sử dụng các loại thuốc này mà nhất thiết phải tuân thủ theo sự hướng dẫn của các bác sĩ chuyên khoa. Thời gian điều trị cũng cần phải được bảo đảm thực hiện đầy đủ. Tùy theo đợt trầm cảm xuất hiện lần đầu hay là đợt tái phát mà thời gian điều trị thuốc có thể thay đổi từ 6 tháng cho đến vài năm. Cần theo dõi và khám định kỳ trong thời gian dùng thuốc để bác sĩ có thể đánh giá hiệu quả của việc dùng thuốc cùng các tác dụng phụ của thuốc nếu có. Đặc biệt ở phụ nữ mang thai hoặc cho con bú, việc dùng thuốc cũng phải hết sức thận trọng theo sự hướng dẫn của thầy thuốc.

Nếu dùng thuốc có hiệu quả, người bệnh có thể cảm thấy ăn ngủ tốt hơn, tái lập dần các hứng thú với cuộc sống và có cái nhìn tích cực hơn về tương lai cũng như về bản thân. Mặc dù hiệu quả của thuốc có thể bắt đầu nhận thấy sau một tuần điều trị, tuy nhiên hiệu quả đầy đủ nhất do tác dụng của thuốc chỉ có thể đạt được sau 8-12 tuần dùng thuốc.

2.

Tâm lý trị liệu là phương pháp chữa trị bằng cách dùng các kỹ thuật tiếp cận và hỗ trợ tâm lý cho người bệnh. Liệu pháp nhận thức – hành vi

(CBT : Cognitive Behavior Therapy)

thường được sử dụng để giúp người bệnh trầm cảm hình thành những suy nghĩ tích cực hơn về bản thân mình, về thế giới xung quanh và về tương lai.

Trường hợp phụ nữ bị trầm cảm kèm theo bối cảnh có các vấn đề xung đột quan hệ vợ chồng, mâu thuẫn gia đình... có thể phải cần đến tham vấn hôn nhân hoặc trị liệu gia đình...

Một số điều ‘‘Nên’’ và ‘‘Không nên’’ khi bị trầm cảm

·

Đừng tự cô lập bản thân. Nên cố gắng duy trì sự tiếp xúc với những người thân, nếu có thể thì nên nói chuyện với bác sĩ của bạn, với bạn bè, đồng nghiệp, hoặc thậm chí có thể tìm đến một chuyên viên tham vấn tâm lý.

·

·

Đừng tự trách bản thân vì mình bị trầm cảm vì bạn đã không tự gây ra căn bệnh này cho mình.

·

Đừng thất vọng vì mình không thể cảm thấy cuộc sống một cách tốt đẹp; cần phải kiên nhẫn với căn bệnh này. Việc chữa trị cần có thời gian để bệnh cải thiện.

·

Đừng bỏ cuộc

·

·

Tập lại thói quen ăn uống điều độ và thành phần thức ăn cân đối giữa các chất

·

Dùng thuốc theo chỉ dẫn của bác sĩ.

·

Nếu bạn đang được tham vấn hoặc trị liệu tâm lý, bạn cần duy trì mối quan hệ và các cuộc làm việc với nhà tham vấn hoặc nhà trị liệu.

·

·

Cố gắng tự khích lệ bản thân trong khi thực hiện những mục tiêu ấy.

·

Bạn cần tiếp thu đầy đủ những thông tin có liên quan đến căn bệnh trầm cảm và cách thức chữa trị nó.

·

Gọi điện thoại hoặc tiếp xúc ngay với bác sĩ đang điều trị cho bạn hoặc gọi điện cho một chuyên viên (hoặc một trung tâm) tham vấn khủng hoảng khi bạn có ý nghĩ muốn tự sát.

·

Khi nào phải nhập viện để điều trị?

Phần lớn những trường hợp trầm cảm nhẹ có thể được chữa trị ngoại trú, dù người bệnh được điều trị bằng thuốc, bằng tâm lý trị liệu, hoặc phối hợp cả hai phương pháp cùng lúc. Một số trường hợp trầm cảm nặng không đáp ứng với thuốc có thể phải dùng đến liệu pháp choáng điện.

Một số trường hợp cần phải nhập viện để chữa trị như những trường hợp sau :

·

Trầm cảm nặng ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe chung và chất lượng cuộc sống của người bệnh

·

Trầm cảm có ý tưởng tự sát, nhất là đã có lần toan tự sát thực sự

·

·

Trầm cảm kèm theo tình trạng loạn thần, người bệnh khi ấy có thể có thêm triệu chứng ảo giác và hoang tưởng, không thể kiểm soát bản thân cả về suy nghĩ lẫn hành vi.

Nói chung,

Trầm cảm cần được phát hiện và chữa trị sớm. Việc giải quyết tốt các nhu cầu và thách thức của đời sống, của công việc cũng góp phần giảm bớt các yếu tố gây stress – một yếu tố góp phần làm tăng khả năng trầm cảm ở phụ nữ. Việc rèn luyện các kỹ năng sống, đặc biệt là các kỹ năng giao tiếp, kỹ năng quan hệ xã hội... cùng với việc xây dựng các nhận thức đúng đắn và các thái độ sống tích cực sẽ góp phần gia tăng khả năng thích nghi và ứng phó của bản thân mỗi người đối với các nhu cầu và thách thức của đời sống, từ đó gia tăng khả năng ‘‘đề kháng’’ với các rối loạn tâm thần nói chung cũng như với trầm cảm nói riêng.

GIÚP ĐỠ THIẾU NIÊN BỊ THẤT CHÍ

BS NGUYỄN MINH TIẾN

(dịch từ  

Đứng trước một thiếu niên bị thất chí (despairing adolescent), người thầy thuốc lâm sàng có cơ hội để chẩn đoán một trạng thái tâm bệnh, đánh giá nguy cơ tự sát, cùng việc đưa ra các biện pháp trị liệu và phòng ngừa sớm nhằm hạn chế khả năng mắc các bệnh tâm thần về lâu về dài. Mỗi trường hợp phải được xem là một thách thức đối với người thầy thuốc.

Thoạt tiên, người thiếu niên phải

được chào đón, được chấp nhận và không bị phê phán

. Nhân viên tiếp nhận phải nhận thức được các vấn đề về tính riêng tư, bảo mật, tầm quan trọng của việc thiết lập các buổi trị liệu một cách thuận tiện và không để thân chủ phải chờ đợi quá lâu. Nên có một số sách báo, tư liệu và thông tin thích hợp để thân chủ đọc tại phòng chờ đợi, kể cả các thông tin súc tích về tình trạng trầm cảm, lo âu và lạm dụng độc chất (substance abuse). Nhóm nhân viên tiếp nhận cũng nên có những hướng dẫn để bảo đảm sự tự do và riêng tư của thân chủ.

. Vấn đề về tính riêng tư bảo mật cũng phải được đặt ra ngay từ lần tiếp xúc đầu tiên. Nhưng việc bảo mật hoàn toàn không thông báo gì cho cha mẹ hoặc một người lớn khác biết có thể là một “cái bẫy” nếu như có một nguy cơ tự sát hoặc một nguy cơ trầm trọng khác.

Mục đích của lần tư vấn đầu tiên với thiếu niên là nhằm thiết lập một mối quan hệ, khởi đầu việc đánh giá lâm sàng về căn nguyên của tình trạng thất chí của người thiếu niên và đặc biệt là về nguy cơ tự sát, đồng thời bắt đầu hình thành một kế hoạch quản lý và bảo đảm rằng người thiếu niên phải cảm thấy mình được hiểu và được coi trọng để sau đó trở nên hợp tác hơn.

CÁC LÝ DO THẤT CHÍ

Nhiều thiếu niên bị thất chí đã mắc phải một tình trạng rối loạn khả năng thích nghi (adjustment disorder) hoặc đang trong cơn khủng hoảng cảm xúc cấp diễn (acute emotional crisis) mà đây có thể là phản ứng của thiếu niên do gặp khó khăn trong lúc phải hoàn tất những công việc trong quá trình phát triển của mình. Những việc ấy bao gồm: đạt đến sự độc lập, phát triển tính dục, cùng việc làm chủ những thử thách trong học tập và trong khi xin việc làm. Những khủng hoảng thường phát sinh từ các khó khăn trong quan hệ với người cùng tuổi (quan hệ giao tiếp và quan hệ giới tính), sự xung đột với cha mẹ, và sự thất vọng khi không thành đạt các ước muốn trong học tập và trong công việc làm.

Đánh giá

Điều quan trọng cần nhớ trước tiên là người thiếu niên có khả năng bị trầm cảm. Một bảng liệt kê (hoặc được ghi nhớ trong đầu hoặc được ghi ra giấy, nhưng không sử dụng công khai như một bảng nghiệm kê) sẽ có ích cho việc xác định nguyên nhân thất chí của người thiếu niên.

Bệnh sử hiện tại

* Trầm cảm

- Khí sắc trầm uất, phấn kích, mất hứng thú (anhedonia), “đau nội tâm”.

- Mệt mỏi, ngồi không yên, các rối loạn thực thể (somatic complaints)

- Rối loạn giấc ngủ, thay đổi khẩu vị.

* Lo âu, các cơn sợ hãi.

* Rối loạn hành vi, rối loạn ứng xử, phản ứng thù địch.

* Lạm dụng rượu, ma túy.

* Có ý tưởng tự sát: suy nghĩ, hoạch định, tiếp cận phương tiện dùng để tự sát.

* Các yếu tố gây stress mới xảy ra.

* Hành vi tự gây thương tích cho bản thân: xâm mình, cắt, đốt...

Bệnh sử tâm thần trong quá khứ

* Trầm cảm, lo âu, các cơn sợ hãi.

* Rối loạn ứng xử, rối loạn lăng xăng-kém chú ý (ADHD), khó khăn trong học tập.

* Lạm dụng rượu và ma túy.

* Lạm dụng thể xác, lạm dụng tình dục, bị bỏ rơi.

* Mất sự giáo dưỡng do cha mẹ bị chết hoặc ly dị.

* Bệnh sử tội phạm.

* Cố gắng tự sát.

Bệnh sử xã hội

* Quan hệ gia đình

- Xung đột với cha mẹ

- Cha mẹ quá nghiêm khắc hoặc quá “hiền”

- Xung đột với anh chị em

- Xúc phạm bằng lời nói (verbal abuse), bị bỏ rơi

* Tại trường học

- Việc học tập ở trường (chú ý bất kỳ sự thay đổi nào)

- Vấn đề vi phạm kỷ luật

- Khó tập trung

- Xung đột với giáo viên

* Quan hệ với bạn học

- Hệ thống hỗ trợ xã hội

- Xung đột với bạn học

- Xúc phạm bằng lời nói, lạm dụng thể xác, lạm dụng tình dục

- Mất một người bạn do bị chết, xung đột, hoặc tự sát

* Hoạt động tình dục

- Quan hệ tình dục bừa bãi

- STD, AIDS, có thai ngoài ý muốn, phá thai...

- Đồng tính luyến ái

* Sử dụng rượu và ma túy

- Dùng loại nào, dùng bao nhiêu, khi nào, tại sao...?

- Những hậu quả liên quan đến lạm dụng rượu và ma túy (vd. bị phạt vì lái xe trong khi say rượu...)

* Các vấn đề về hành vi

Ví dụ: Gặp rắc rối với cảnh sát...

Thầy thuốc nên nhận biết rõ về các triệu chứng trầm cảm và loại người bệnh nào có khả năng hình thành nguy cơ trầm cảm. Ngay cả khi người thiếu niên được đưa đến cùng với cha mẹ, điều quan trọng là phải xem người thiếu niên đó là bệnh nhân của mình, phải lắng nghe cẩn thận như đang phỏng vấn một mình thiếu niên đó và phải tỏ ra tôn trọng thân chủ. Tuy nhiên, sau lần phỏng vấn đầu tiên, những thông tin hữu ích sẽ phải được thu thập từ phụ huynh (và đôi khi là từ trường học) về khả năng và môi trường sống của thiếu niên đó, cũng như về tâm bệnh học và bất kỳ bệnh sử trầm cảm của gia đình thân chủ. Điều quan trọng đương nhiên là phải có sự ưng thuận của người thiếu niên để nói chuyện với cha mẹ của họ. Lý tưởng nhất là việc thu thập bệnh sử nên được thực hiện một cách phối hợp. Tuy vậy, các bậc cha mẹ thường mong muốn có được một thời gian ngắn không có sự hiện diện của người thiếu niên, và việc này có thể được tiến hành trong giai đoạn đầu của cuộc đánh giá. Một khi đã bắt đầu trị liệu, để tránh việc bị người bệnh lôi cuốn, tốt nhất là chỉ nên giao tiếp với phụ huynh khi nào có người bệnh cùng hiện diện. Tuy nhiên, nên cho người bệnh biết rằng cha mẹ họ sẽ được thông báo về nguy cơ tự sát và các nguy cơ khác. Mối liên lạc với nhà trường và những nguồn thông tin khác cần được cha mẹ của trẻ em cho phép, và cũng phải được bản thân người thiếu niên đó đồng ý.

Những người trẻ tuổi bị thất chí thường xuyên sẽ có một khí sắc trầm uất, mất hết hy vọng và lòng tin vào tương lai. Những cuộc thẩm vấn đặc hiệu nên được thực hiện để phát hiện sự mất các hứng thú và cảm giác vui thích, những biến đổi trọng lượng cơ thể, giấc ngủ, tốc độ cử động, sự mệt mỏi, cảm giác tội lỗi hoặc bị mất giá trị, mất khả năng tập trung và khả năng quyết định. Độ trầm trọng và thời gian diễn ra các triệu chứng là rất quan trọng; và nên báo động về các triệu chứng loạn tâm hoặc biểu hiện của các triệu chứng hưng cảm. Bảng dưới đây sẽ trình bày mô hình tâm động học về các hành vi tự sát:

Tâm động học và các yếu tố ảnh hưởng đến hành vi tự sát

Những sự kiện gây stress

Bệnh sử gia đình:

- Bệnh tâm thần

- Lạm dụng rượu, ma túy

- Hành hạ thể xác

- Lạm dụng tình dục

- Bỏ rơi

- Mất hình ảnh của cha mẹ

- Ly hôn

- Ruồng bỏ

- Chết chóc

- Tiền sử tội phạm

- Tự sát

*

- Mất tình bạn thân thiết (do xung đột, chết hoặc tự sát)

- Hỗ trợ xã hội không đầy đủ (vd. khi xung đột với bạn cùng tuổi)

- Ngược đãi bằng lời nói hoặc về thể xác

*

Tính mẫn cảm

- Hỗ trợ xã hội không đầy đủ

- Chiến lược đối phó không đầy đủ

- Kỹ năng giao tiếp kém

- Khả năng kiểm soát xung động kém

- Tự đánh giá thấp bản thân, hung dữ, thất vọng

- Những lỗi lầm về nhận thức

- Các biến đổi trong quá trình phát triển (nhận thức, tình cảm, xã hội)

*

- Trầm cảm

- Lo âu

- Các cơn lo hãi

- Rối loạn hành vi

- Lạm dụng rượu, ma túy

Hành vi

*

Tự hủy hoại

Hành vi chống đối xã hội

- Bỏ nhà, trốn học

- Trộm cắp, phá hoại những công trình văn hóa

- Dọa dẫm, đánh nhau

- Xâm mình, tự gây thương tích

*

Liều lĩnh, tìm cảm giác mạnh

- Lang chạ tình dục

- Lái xe khi say rượu

*

Hành vi tự sát

- Điệu bộ (cắt cổ tay, dùng quá liều thuốc)

- Cố gắng

- Tự sát

TÍNH MẪN CẢM (VULNERABILITY)

Trầm cảm thường gặp ở tuổi lớn (trên 15) hơn là ở thanh thiếu niên, và thường ở nữ nhiều hơn ở nam; nhưng cũng thường gặp ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như: tiền sử trước đó mắc phải tình trạng trầm cảm dưới mức phát hiện bằng lâm sàng (subclinical depression) và có một cha (hoặc mẹ) bị trầm cảm. Cũng có thể có những yếu tố nguy cơ khác, và những chỉ báo về trầm cảm bao gồm sự giảm sút quan hệ với bạn cùng tuổi hoặc sa sút trong việc học tập ở trường, mâu thuẫn hoặc bị cách ly với cha mẹ, và bất kỳ sự cố nào khác gây mất mát cho người thiếu niên đó. Thật không có gì ngạc nhiên khi các yếu tố như công ăn việc làm cùng mối quan hệ tốt với cha mẹ và giáo viên là những yếu tố bảo vệ hữu hiệu.

Việc ghi nhận chi tiết về tất cả các yếu tố nguy cơ về di truyền, xã hội và tính mẫn cảm khó thể thực hiện đầy đủ trong cuộc tư vấn bình thường. Tuy nhiên, sự nhận biết các yếu tố này và một chỉ số nghi ngờ cao có thể gia tăng khả năng chẩn đoán chính xác, khả năng thiết lập quan hệ cộng tác với người thiếu niên và gia tăng cơ hội cung cấp những hỗ trợ mà từ đó cho phép có thời gian để tiến hành việc đánh giá chính xác hơn.

NGUY CƠ TỰ SÁT

Các nguy cơ tự sát:

- Lạm dụng rượu và ma túy

- Đã từng có cố gắng tự sát

- Trầm cảm hoặc hưng-trầm cảm

- Hành vi hung tính hoặc chống đối xã hội

- Tiền sử gia đình có hành vi tự sát

- Có sẵn hung khí

- Các yếu tố gây stress trong đời sống, kể cả các xáo trộn trong gia đình

- Tin tức, sự kiện trên phương tiện truyền thông (media coverage) và sự mô tả hư cấu về tự sát

Đánh giá nguy cơ tự sát

- Việc này có gây cảm giác đau khổ đến mức bạn phải nghĩ đến cái chết không?

- Bạn có những ý nghĩ ấy nhiều ít thế nào?

- Có chuyện gì mới xảy ra gần đây khiến bạn có suy nghĩ như thế không?

- Ước muốn tự sát của bạn mạnh mẽ đến mức nào (cho điểm từ 0 đến 10, từ thấp đến cao)

- Cần thực hiện điều gì để làm giảm bớt một điểm trên thang chấm điểm ấy?

- Bạn đã từng nghĩ đến cách thức tự sát thế nào?

- Phương cách đó bạn đã có sẵn chưa?

- Bạn dự định khi nào sẽ thực hiện việc này?

- Bạn sẽ thực hiện điều này ở đâu?

- Trước đây, bạn đã bao giờ tự sát hoặc tự gây thương tích cho mình?

- Cố gắng đó có dẫn đến thay đổi gì không?

- Ai có thể giúp đỡ bạn hoặc bạn muốn ai giúp đỡ bạn?

- Có lý do nào khiến bạn từ bỏ việc tự sát?

- Nếu bạn có thể thấy trước được tương lai, bạn cảm thấy mình có thể trông mong được gì?

Điều quan trọng là

không nên sợ khi phải hỏi trực tiếp người thiếu niên về những ý nghĩ và dự tính tự sát

.

Mặc dù, thiếu niên hiếm khi trình bày những ý nghĩ này một cách đặc hiệu, nhưng họ sẽ cảm thấy dịu nhẹ hơn khi được hỏi chuyện trực tiếp một cách nhẹ nhàng, không đối đầu mà cũng không phê phán. Nếu họ thực sự có một ý tưởng tự sát, điều cần thiết là phải hỏi thêm về tần suất và cường độ của những ý tưởng như thế, về bất kỳ cố gắng tự sát nào trước đó, và đặc biệt là những kế hoạch cụ thể bằng cách nào và khi nào họ có thể thực hiện được cố gắng đó.

Sẽ không đúng và thật là nguy hiểm khi xem hành vi tự sát chỉ là một cách đe dọa để gây sự chú ý

.

Do bản chất của hành vi tự sát là sẽ gây nên sự tổn hại cho đời sống, tính bảo mật cần được bỏ qua một khi người thiếu niên được đánh giá là đang có nguy cơ tự sát rõ rệt. Một người lớn thích hợp phải được giữ liên hệ thường xuyên và phải quyết định về nơi chốn an toàn cho người thiếu niên ấy. Có lẽ nên có một thỏa thuận ngắn hạn (24-48 giờ) để tiếp tục xem xét. Nếu người thiếu niên đã thực sự thực hiện một cố gắng tự sát và biểu hiện tình trạng khẩn cấp, tốt nhất là nên vào bệnh viện để được đánh giá tổng quát bởi một bác sĩ tâm thần chuyên về trẻ em và thiếu niên.

Nhiều thiếu niên đã thực hiện cố gắng tự sát một thời gian ngắn trước đó và đã được các thầy thuốc phát hiện. Việc xử trí nhạy cảm trong một cuộc tiếp xúc như vậy, với sự phát triển một mối quan hệ trị liệu và thiết lập một thỏa thuận, có thể nhanh chóng làm giảm nguy cơ tự sát. Những lời nói vô vị như “muốn đe dọa thì chẳng ai làm thế đâu!” nên được loại bỏ và các thầy thuốc nên biết rằng những thiếu niên có rối loạn khí sắc và rối loạn nhân cách trầm trọng một lúc nào đó có thể trải qua nguy cơ tự sát.

Việc xử trí tức thời những bệnh nhân có nguy cơ tự sát bao gồm sự đánh giá về hoàn cảnh gia đình và môi trường sống, giảm thiểu các yếu tố gây stress trong môi trường và hoạch định một kế hoạch trị liệu dài hạn. Bệnh nhân sẽ cần đến một sự hỗ trợ để hiểu biết về những khó khăn từ thời thơ ấu của họ, giáo dục về bản chất của tình trạng trầm cảm và hiệu quả của việc trị liệu, và những số điện thoại cần biết để liên hệ khẩn cấp.

HỖ TRỢ CỦA NHÀ CHUYÊN MÔN

TRỊ LIỆU

Trong rối loạn phân ly cũng như các rối loạn lo âu, cả trường phái phân tâm lẫn những người theo lý thuyết học tập (learning perspective) đều cho rằng các triệu chứng là những cách thức mà đương sự sử dụng để đương đầu với sự lo âu. Các nhà phân tâm xem triệu chứng như là cơ chế phòng vệ chống lại lo âu gây ra bởi sự tuôn trào của các xung năng không thể chấp nhận được. Các tác giả theo lý thuyết học tập lại xem chúng như những hành vi được củng cố bằng hiệu quả làm giảm lo âu của chúng.

Một số tác giả khác xem rối loạn phân ly như là các rối loạn sau sang chấn tâm lý (post-traumatic disorders) – một cách thức đáp ứng tự nhiên và có tính bảo vệ đối với “lịch sử các sang chấn thời thơ ấu” (Putnam, 1995). Các nhà nghiên cứu vẫn còn đang tranh luận về việc liệu những bệnh nhân có rối loạn bản sắc phân ly đã từng có tình trạng bị xâm hại về thể chất, tình dục hoặc tinh thần lúc thơ ấu hay không (Greaves, 1996; Lilienfeld, 1999). Một cuộc nghiên cứu trên 12 kẻ sát nhân được chẩn đoán là có rối loạn bản sắc phân ly đã cho thấy có 11 trường hợp trong số đó đã từng bị xâm hại nghiêm trọng lúc còn nhỏ (Lewis, 1997). Một trường hợp đã bị cha mẹ của mình châm lửa đốt; một trường hợp khác đã từng bị sử dụng vào những trò chơi khiêu dâm trẻ em và đã từng hoảng sợ khi bị đặt ngồi lên một bếp lò đang cháy. Khi ấy, tình trạng đa nhân cách có thể là sự cố gắng một cách tuyệt vọng của những nạn nhân muốn lẫn trốn vào bên trong (to flee inward).

Nhưng những người hoài nghi lại thắc mắc thế thì tại sao những trẻ em sống sót từ các cuộc thảm sát người Do Thái, từ các trại tập trung phát xít và chứng kiến cha mẹ bị giết hại lại không phát sinh các chứng rối loạn bản sắc phân ly? Liệu rối loạn này có phải đã được tạo nên bởi những người có xu hướng huyễn tưởng và dễ thay đổi về cảm xúc hay là đã được tạo dựng nên từ trong các tương tác giữa bệnh nhân và nhà trị liệu? Nếu thế, sẽ không có sự cảm thông nào trong phán xét của lịch sử. Chuyên gia tâm thần học Paul McHugh (1995b) tiên đoán rằng “trận dịch này” sẽ chấm dứt theo cách thức mà thói đam mê trò phù thủy đã kết thúc ở Salem. Hiện tượng đa nhân cách sẽ được xem như một sản phẩm nhân tạo và cách giải thích về một “ký ức bị dồn nén” là một điều sai lầm, còn các bác sĩ tâm thần sẽ không còn áp dụng những phương pháp thực hành dễ tạo ra những chứng bệnh không thật như thế nữa...

TỔNG QUAN VỀ TRẺ TỰ KỶ

BS NGUYỄN MINH TIẾN

dịch và tổng hợp

LỊCH SỬ

Ngược dòng lịch sử, dường như luôn luôn có sự hiện diện của những đứa trẻ tự kỷ trong xã hội loài người, dù rằng cho mãi đến năm 1943, sau công bố của BS. Leo Kanner (Hoa Kỳ), người ta mới thực sự biết được sự tồn tại của những đứa trẻ như thế. Đó đây, trong thế giới chuyện cổ tích phương Tây, vẫn còn những câu chuyện kể về những đứa trẻ bị “tiên đánh tráo”, trong đó những vì tiên trên trời đã xuống bắt lấy đứa bé con người và để lại những đứa bé tiên xinh đẹp, nhưng tính tình lạ lùng và khác xa so với loài người.

Vào năm 1799, một bác sĩ người Pháp là J.M.G Itard đã tiếp nhận một đứa bé 12 tuổi được biết dưới cái tên Victor “Đứa bé hoang dã ở Aveyron”. Victor đã được dân làng Aveyron tìm thấy khi nó đang đi lang thang và sống đời hoang dã ở trong rừng. Hành vi của đứa trẻ này rất bất thường. Itard nghĩ rằng Victor là một đứa trẻ thiểu năng do đã bị cách ly khỏi loài người ngay từ thuở bé. Pinel, một bác sĩ nổi tiếng khác cùng thời, đã không đồng ý với Itard. Pinel tin rằng Victor là một đứa trẻ chậm phát triển mức độ nặng ngay từ lúc sinh ra. Ngày nay khi xem lại câu truyện này người ta có thể thấy rằng, Victor đã có những hành vi ứng xử của một trẻ bị tự kỷ. Nhưng vào thời ấy, những hành vi đi bốn chi, hú như sói của Victor chỉ khiến người ta thêu dệt nên câu chuyện về một “Cậu bé rừng xanh” được mẹ sói nuôi dưỡng từ nhỏ. Cũng có thể lý giải rằng vào thời kỳ nhiễu nhương ấy (sau cách mạng Pháp) đứa bé đã bị cha mẹ cách ly hoặc bỏ rơi vì tình trạng tự kỷ với những hành vi khó kiểm soát của nó.

Hơn một thế kỷ sau, năm 1919, một tâm lý gia Hoa Kỳ , Lightner Witmer, đã có một bài viết về Don, một đứa bé trai 2 tuổi 7 tháng, với những hành vi ứng xử của một đứa trẻ tự kỷ. Sau đó, Don được đưa vào một trường đặc biệt của Witmer và nhờ sự dạy dỗ cá nhân tích cực trong thời gian dài, đứa bé đã có thể bù trừ được sự khiếm khuyết của nó.

Năm 1943, Kanner (ĐH John Hopkins – Hoa Kỳ) là người đầu tiên đã mô tả một nhóm những trẻ đặc biệt này. Từ đó sự quan tâm của giới khoa học ngày càng gia tăng. Đã có nhiều học thuyết giải thích về căn nguyên của bệnh tự kỷ và hành vi thực sự của những trẻ bị căn bệnh này mới được quan sát và mô tả thật chi tiết.

Thời gian sau đó, nhiều phương pháp trị liệu và giáo dục đã ra đời góp phần cải thiện chất lượng đời sống và tiên lượng của trẻ tự kỷ.

Năm 1943, Leo Kanner mô tả 11 ca tự kỷ đầu tiên với một số nét đặc trưng như: không tạo lập được các mối quan hệ với con người, bàng quang, thờ ơ, chậm nói và không sử dụng lời nói để giao tiếp, cùng với các hoạt động chơi đơn giản, lập đi lập lại.

Kanner mô tả những trẻ này như thể “bị mất khả năng bẩm sinh trong việc thiết lập các mối quan hệ cảm xúc với con người”.

Mặc dù có sự khác nhau giữa các trường hợp, nhưng vẫn có hai nét chung có ý nghĩa chẩn đoán:

+ Tính cô độc, tự kỷ;

+ Sự gìn giữ nguyên trạng mang tính ám ảnh.

Kanner đề xuất thuật ngữ “tự kỷ sớm nhũ nhi” (Early Infantile Autism) nhấn mạnh sự xuất hiện triệu chứng đã có từ tuổi nhũ nhi.

Sau đó, ở Mỹ và Châu Âu, cũng đã phát hiện thêm nhiều trẻ có biểu hiện tương tự (Asperger, 1944; Despert, 1951; Van Krevelen, 1952).

Tên gọi tự kỷ (Autism) vẫn còn bị tranh cãi. Nó khiến người ta dễ lầm lẫn với việc Bleuler dùng thuật ngữ này để mô tả bệnh tâm thần phân biệt ở người lớn. Từ đó dẫn đến hàng loạt các tên gọi khác nhau để thay thế như tâm thần phân liệt trẻ em, loạn tâm ranh giới, loạn tâm cộng sinh và loạn tâm tuổi nhũ nhi tùy theo quan điểm riêng của cac tác giả về bản chất và căn nguyên của bệnh tự kỷ.

Năm 1956, để làm rõ sự nhầm lẫn này Eisenberg và Kanner đã giảm số triệu chứng chủ yếu còn lại 2:

+ Tự cô lập ở mức độ nặng;

+ Khuynh hướng muốn bảo tồn nguyên trạng.

Đặc tính bất thường, kỳ dị về ngôn ngữ được xem là thứ phát do rối loạn quan hệ với con người và vì thế không phải là triệu chứng chính yếu. Tuổi khởi phát được mở rộng đến 2 năm đầu đời.

Tuy nhiên, một số tác giả lại đưa ra những tiêu chuẩn khác. Schain và Yannet (1960) đã loại triệu chứng bảo tồn nguyên trạng ra khỏi tiêu chuẩn của họ. Creak và cs. (1961) sử dụng 9 điểm chẩn đoán cho tất cả các loại loạn tâm ở trẻ em, bao gồm cả bệnh tự kỷ của Kanner, vào trong một chẩn đoán duy nhất là “hội chứng tâm thần phân liệt ở trẻ em”.

Năm 1968 , Rutter đưa ra 4 đặc trưng chủ yếu của tự kỷ :

1. Thiếu quan tâm và đáp ứng trong quan hệ xã hội .

2. Rối loạn ngôn ngữ: từ mức độ không có lời nói cho đến lời nói lập dị.

3. Hành vi, vận động dị thường : từ mức độ chơi hạn chế, cứng nhắc, cho đến các khuôn mẫu hành vi phức tạp mang tính nghi thức và thúc ép.

4.- Khởi phát sớm trước 30 tháng tuổi.

Những nét đặc trưng này hiện diện ở hầu hết các trẻ tự kỷ. Có một số nét đặc hiệu khác, nhưng chúng lại phân bố không đồng đều.

Năm 1978, Hiệp hội Quốc gia về Bệnh Tự kỷ ở Hoa Kỳ đưa ra định nghĩa: Tự kỷ là một hội chứng các hành vi biểu hiện trước 30 tháng tuổi với những nét chủ yếu sau :

1. Rối loạn tốc độ và trình tự phát triển.

2. Rối loạn đáp ứng với các kích thích giác quan.

3. Rối loạn lời nói, ngôn ngữ và giao tiếp phi ngôn ngữ.

4. Rối loạn khả năng quan hệ với con người, sự vật và sự kiện (Ritvos & Freeman, 1978).

Định nghĩa này cùng với các định nghĩa của Kanner (1943) và Rutter (1968) đã tạo sở cho hai hệ tiêu chuẩn được dùng rộng rãi sau đó là ICD-9 (1980) và DSM III (1980) .

CÁC QUAN NIỆM VỀ CHẨN ĐOÁN

Mặc dù ICD-9 và DSM III có những định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán giống nhau về bệnh tự kỷ trẻ em, nhưng vẫn có những khác biệt trong quan niệm về bệnh này.

Trong ICD-9 tự kỷ trẻ em là một phân nhóm của các “Loạn tâm có căn nguyên chuyên biệt ở trẻ em”.

Còn trong DSM III (1980) và DSM III-R (1987) của Hội tâm thần học Hoa Kỳ, tự kỷ trẻ em là một loại rối loạn phát triển lan tỏa (PDD:

Pervasive Developmental Disorders): là các rối loạn phát triển nghiêm trọng và xuất hiện sớm, đặc trưng bởi sự trì trệ và bóp méo các quá trình phát triển kỹ năng quan hệ xã hội, nhận thức và giao tiếp.

+ Tự kỷ nhũ nhi (khởi phát trước 30 tháng tuổi)

+ PDD trẻ em (childhood –onset: khởi phát sau 30 tháng tuổi)

+ PDD không đặc hiệu (tình trạng giống tự kỷ, nhưng không thể xếp vào hai nhóm trên).

+ Tự kỷ di chứng (không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tự kỷ nhũ nhi, nhưng trước đó đã từng được chẩn đoán như vậy).

Tuy nhiên, những dữ liệu thực tế cho thấy không có sự khác nhau đáng kể nào (trừ tuổi khởi phát) giữa tự kỷ nhũ nhi và childhood-onset PDD, do vậy phân nhóm thứ hai đã bị loại bỏ trong DSM-III-R.

Ngoài ra, cũng khó có thể phân biệt được giữa PDD không đặc hiệu và tự kỷ di chứng. Vì thế, trong DSM III-R (1987) chỉ phân PDD thành 2 nhóm :

1. Rối loạn tự kỷ (đại loại giống tự kỷ nhủ nhi).

2. PDD không chuyên biệt (PDD NOS: PDD

Not otherwise specified)

Gần đây, DSM IV (1994) tiếp tục dùng thuật ngữ chẩn đoán PDD bao gồm:

1. Rối loạn tự kỷ (Autistic Disorder)

2. Rối loạn Rett

3. Rối loạn giải thể ở trẻ em (Childhood Disintegrative Disorder)

4. Rối loạn Asperger.

5. PDD NOS

Lorna Wing (1981) cho rằng tự kỷ sớm nhũ nhi của Kanner không phải là tình trạng bệnh lý có tính đặc hiệu và riêng biệt. Mặc dù các dấu hiệu tự kỷ điển hình trên lâm sàng có thể được nhận diện khá dễ, nhưng vẫn còn nhiều trẻ khác có những nét giống tự kỷ nhưng không thể hiện đầy đủ triệu chứng (tự kỷ không điển hình). Tất cả những trẻ này đều có nhu cầu được giáo dục theo phương thức chuyên biệt. Dùng thuật ngữ tự kỷ điển hình và không điển hình có thể gây nên sự phân biệt đối xử và khiến một số trẻ “không điển hình” có thể không nhận được các biện pháp giáo dục và điểu trị cần thiết. Do vậy, bà đã đề xuất thuật ngữ chẩn đoán

Autistic Spectrum Disorder

(ASD = Rối loạn phổ tự kỷ) xem rối loạn tự kỷ như một phổ trường gồm các phân loại tự kỷ điển hình, tự kỷ không điển hình, hội chứng Asperger và các loại PDD khác.

Ø      

Xung động tự sát (suicide impulse

)

  ý tưởng tự sát thôi thúc xuất hiện tức thời và ngay sau đó là thực hiện hành vi, trong thời gian rất ngắn với khả năng thành công cao, bản thân họ mất khả năng kìm hãm xung động thực hiện hành vi đó. Những xung động tự sát thường xuất phát từ những mâu thuẫn, xung đột kéo dài không thể giải quyết được tích lũy, nén chặt vào bên trong cho đến khi những mâu thuẫn, xung đột ấy lên đến cực điểm, họ bị dồn vào tình trạng bất an cực độ, những cảm xúc tiêu cực tràn ngập và ngay lập tức họ thực hiện nhanh chóng hành vi tự sát mà không cần lên kế hoạch hay chuẩn bị trước. Đây là xung động nguy hiểm vì khả năng tự hủy hoại mình (self-destructive) và tấn công người khác là rất cao do xuất phát từ trong những cảm xúc tiêu cực được nén chặt lâu ngày nay bùng phát dữ dội thông qua những hành vi, mà ngay tại thời điểm đó khả năng kiềm chế và lý trí của họ gần như bằng 0. Ví dụ: những trường hợp giết người rồi tự sát, như trường hợp cuộc thảm sát tại Trường Công nghệ Virginia Tech tại Mỹ.

Nguyên nhân tự sát - Ý nghĩa tâm lý của hành vi tự sát

Con người là sự tổng hòa giữa sinh lý, xã hội và tâm lý. Sự chi phối, tương tác lẫn nhau giữa những yếu tố ấy quy định nên hành vi của con người trong đó có hành vi tự sát. Khó mà có thể khẳng định hành vi tự sát ấy xuất phát từ những ảnh hưởng duy nhất của sinh học, xã hội, hay tâm lý, vì vậy các nhà nghiên cứu đã xem xét hành vi ấy trên cả ba mặt tác động hình thành nên những yếu tố nguy cơ hay những yếu tố bảo vệ một người trước quyết định thực hiện hành vi tự sát.

Các yếu tố xã hội

Sự khác nhau về tỉ lệ tự sát ở các quốc gia thuộc các châu lục khác nhau, ở các vùng thuộc các khu vực khác nhau trên cùng một lãnh thổ (thành thị và nông thôn, đồng bằng và miền cao)… là dấu hiệu cho thấy tỉ lệ tự sát phần nào có liên quan đến các yếu tố xã hội – kinh tế - chính trị và văn hoá.

Sự thay đổi chế độ xã hội, sự bất ổn của tình hình kinh tế, an ninh, chính trị ở một quốc gia, các cuộc nội chiến, khủng hoảng kinh tế, khủng bố, việc di cư thay đổi môi trường xã hội …. luôn có những tác động nhất định đến đời sống tinh thần (và cả vật chất) của người dân – những người sẽ trực tiếp hứng chịu hậu quả của những biến động gây ra.

Tín ngưỡng tôn giáo được xem như là một trong những yếu tố có tính chi phối mạnh mẽ nhất và cũng khó lý giải nhất, niềm tin tôn giáo vừa được xem là một yếu tố nguy cơ nhưng cũng được đánh giá là yếu tố bảo vệ.

Bắt chước hay gặp ở những người trẻ tuổi. Trong số này tỉ lệ tự sát tăng lên khi họ theo gương những trường hợp tự sát trên phương tiện thông tin đại chúng.

[email protected]

[email protected]

TỔNG QUAN VỀ KHỦNG HOẢNG TÂM LÝ VÀ TỰ SÁT (I)

Cử nhân Tâm lý ÁI NGỌC PHÂN

KHỦNG HOẢNG TÂM LÝ (CRISIS)

Khái ni

ệm về khủng hoảng

:

Khủng hoảng là sự m

ất cân bằng

giữa những yêu cầu do một tình huống, một vấn đề đặc biệt đặt ra và nguồn lực sẵn có để giải quyết những nhu cầu đó. Khi những nguồn lực thông thường để giải quyết tình huống yêu cầu không có tác dụng, và những nỗ lực để làm giảm thiểu khó khăn đó cũng không mang lại giá trị, (Bruce Singh & Sidney Bloch) con ngư

ời bước vào thời kỳ khủng hoảng - thời kỳ xuất hiện mâu thuẫn. Hay nói cách khác khủng hoảng là sự mâu thuẫn bên trong giữa nhu cầu phát sinh trong một tình huống xã hội mới (ví dụ: sự thay đổi: tình trạng hôn nhân gia đình, công việc, chức vụ, mức lương, nơi ở, bạn bè, điều kiện sống…, hay những mất mát, những may mắn bất ngờ trong cuộc sống: trúng số...) và năng lực thỏa mãn nhu cầu ấy. 

(theo Đ.B.Enconhin).

Những mâu thuẫn bên trong tạo ra một tình trạng mất cân bằng giữa lý trí và cảm xúc, những cảm xúc đau khổ, bối rối, giận dữ, chênh vênh, hoảng loạn…tràn ngập, xâm chiếm trong tâm trí, đẩy lùi tính sáng suốt của lý trí, cá nhân bị “ném xuống”, đẩy dồn vào và mắc kẹt bởi một sự kiện có thể nhận biết được cái mà lấn át, chôn vùi khả năng ứng phó của cá nhân. Cá nhân hoàn toàn phải đối mặt, chạm trán như một giai đoạn đau khổ, buồn bã, song khủng hoảng là một phần bình thường trong tiến trình sống của con người

Tóm lại, trong phạm vi bài viết này, khủng hoảng là một giai đoạn, xuất hiện cấp thời, có diễn biến và kết thúc. Khủng hoảng xuất hiện khi một sự kiện, một tình huống xã hội tác động làm lất áp, chôn vùi khả năng ứng phó của cá nhân, gây ra sự mất cân bằng giữa giữa lý trí và tình cảm, theo đó, yếu tố cảm xúc dâng cao, kịch tích, đẩy lùi lý trí, tràn ngập trong tâm trí của con người, che lấp tạm thời khả năng giải quyết vấn đề bởi lý trí. Cá nhân hoàn toàn phải đối mặt, chạm trán như một giai đoạn đau khổ, buồn bã, song khủng hoảng là một phần bình thường trong tiến trình sống của con người.

Diễn biến khủng hoảng

Diễn biến của một khủng hoảng có thể được thể hiện qua sơ đồ sau:

Sự biến đổi và chuỗi diễn biến khủng hoảng 

Giai đoạn I       Giai đoạn II             Giai đoạn III         Giai đoạn IV

Sự va chạm          Rút lui.                Thích ứng.             Sự tái thiếp lập.

                           Sự bối rối hỗn loạn                                  Sự tái hòa hợp.       

Diễn biến

Giai đoạn I

Giai đoạn II

Tuy nhiên sự phân biệt này chỉ mang tính tương đối. Mặc dù xét về bản chất, sự diễn biến và mức độ biểu hiện và ý nghĩa của chúng có khác biệt nhưng kết quả của những tình trạng stress, khủng hoảng, sang chấn tâm lý… thường đưa đến những đáp ứng tâm lý có thể quan sát được khá tương đồng như: cảm xúc trầm nổi bật (hoặc gia tăng cảm xúc trong số ít trường hợp, hoặc cảm xúc không ổn định lúc vui lúc buồn, cáu giận vô cớ…) đó có thể là những cơn buồn chán ngắn (blue) hay kéo dài dẫn đến các rối loạn khí sắc (trầm cảm), tình trạng cơ thể mệt mỏi căng thẳng do phải đương đầu với những tình huống khó khăn, tình trạng lo âu thường xuyên và trầm trọng hơn với sự xuất hiện của các cơn hoảng loạn (panic attack), chất lượng giấc ngủ và ăn uống bị ảnh hưởng... và tùy theo từng trường hợp cụ thể mà đôi khi cần có sự can thiệp của hệ thống hỗ trợ y khoa và tâm lý.

Nguy cơ khủng hoảng

Có 4 nhân tố chung của khủng hoảng

1. Sự kiện nguy hiểm (hazardous event)

Sự kiện nguy hiểm xảy ra bắt đầu bằng một chuỗi những phản ứng lại các sự kiện lên đến cao trào, đỉnh điểm trong cơn khủng hoảng. Ví dụ: một người mẹ trẻ chuẩn bị rất nhiều cho sự thăng tiến nghề nghiệp của mình thì lại phát hiện mình có thai, một người đàn ông góa vợ phải nuôi 5 đứa con nhỏ, mà lại mất việc làm khi đang ở chức vụ cao….Tất cả mọi người hầu như đều có chung một đặc điểm: phải đối mặt cùng lúc nhiều vấn đề khó khăn, cần lựa chọn. Điều quan trọng đối với mỗi người trong cơn khủng hoảng và những người hỗ trợ nhận ra các sự kiện đang đổ dồn, thúc đẩy họ.

2. Tình trạng dễ tổn thương (vulnerable state)

Con người luôn rơi vào tình trạng dễ tổn thương khi khủng hoảng diễn ra. Tính dễ bị tổn thương ở họ xuất phát từ nhiều yếu tố (1) là người hứng chịu những tác động trực tiếp của những sự kiện gây khủng hoảng, (2) thiếu mạng lưới hỗ trợ hiệu quả, (3) có tiền sử chịu đựng những sang chấn hay rối loạn cảm xúc…đồng thời sức khỏe thể chất cũng ảnh hưởng đến tình trạng của họ (mất ngủ, bệnh cơ thể…)

[email protected]

[email protected]

RỐI LOẠN STRESS SAU SANG CHẤN 

(PTSD: Post-Traumatic Stress Disorder)

BS. NGUYỄN MINH TIẾN

V

ào lúc khởi đầu của ngành tâm thần học hiện đại, những sự kiện có tính cách quá sức chịu đựng hoặc ngoài tầm khả năng kiểm soát của con người – được biết như những sang chấn tâm lý (psychological trauma) đã là trung tâm của sự chú ý. Sigmund Freud đầu tiên đã nghĩ rằng những sang chấn thời thơ ấu là nguyên nhân gây ra những chứng bệnh tâm thần, và ông đã diễn giải triệu chứng của những bệnh nhân bị bệnh hysterie và các chứng nhiễu tâm khác như là sự tái hiện mang tính biểu tượng của những sự kiện gây sang chấn xảy ra trong thực tế trước đó. Nhưng, về sau, khi ông nhận thấy rằng câu chuyện của những bệnh nhân của ông phần lớn là các huyễn tưởng (fantasy) và do sự diễn giải sai lầm (misinterpretation) thì vai trò của các sang chấn tâm lý trong quá trình hình thành các chứng nhiễu tâm trở nên ít được chú ý hơn. Các bác sĩ tâm thần thường có khuynh hướng mô tả các sang chấn đặc hiệu, ví dụ những trải nghiệm trong chiến tranh, trong các trại tập trung, các vụ cưỡng bức tình dục, các thảm họa dân sự, xâm hại trẻ em... như những vấn đề tách biệt. Chỉ đến những thập niên cuối thế kỷ XX người ta mới nhận ra nhiều đặc điểm chung của các tình trạng ấy.

Bản chất của sang chấn, lứa tuổi và nhân cách của nạn nhân, cùng những phản ứng của bạn bè, gia đình và cộng đồng, tất cả đều có ảnh hưởng lên kết quả cuối cùng; nhưng hội chứng rối loạn stress sau sang chấn (PTSD:

Người ta chưa hiểu rõ tại sao nhiều người vẫn có khả năng chịu đựng được những “công kích” từ các sự kiện gây sang chấn mà không bị ảnh hưởng lâu dài, trong khi đó những người khác thì lại có thể bị “gắn chặt” vào sang chấn. Mức độ của stress chắc chắn là một yếu tố quan trọng, bởi vì tất cả mọi người đều có một mức độ giới hạn nhất định của sự chịu đựng: ít có ai sống sót từ các trại tập trung của Đức Quốc xã mà lại không bị tổn thương về tâm lý.

Giai đọan phát triển cảm xúc của nạn nhân cũng rất quan trọng: một người lớn có cá tính mạnh và được một hệ thống hỗ trợ xã hội tốt sẽ có điều kiện được bảo vệ trước các sang chấn tốt hơn nhiều so với một đứa trẻ. Những thanh niên Mỹ tham dự chiến tranh Việt Nam cũng được thấy dễ xảy ra PTSD.

Trong thực tế, việc cắt đứt hoặc mất hẳn sự hỗ trợ xã hội dường như là một nguyên nhân quan trọng của việc mất khả năng khắc phục các ảnh hưởng của sang chấn. Điều này được thấy trong các thảm họa dân sự khi bị cắt đứt khỏi sự liên lạc với cộng đồng chung – tai nạn tại đảo Three Mile và thảm họa chất độc tại Love Canal là những ví dụ. Thậm chí còn thương tâm hơn trong những trường hợp trẻ em bị ngược đãi về thể xác hoặc bị xâm hại tình dục bởi chính những người lớn mà các em phụ thuộc vào để sống. Trái lại, có nhiều người dường như vẫn “bình yên” sau sang chấn tâm lý nếu môi trường sống mang đến cho họ những sự hỗ trợ cần thiết.

Ở những người mà hậu quả của sang chấn đã ăn sâu bén rễ, sẽ xuất hiện cảm giác “bơ vơ”, “mất chỗ dựa” và cảm giác “bị bạc đãi”. Họ cảm thấy không thể chủ động quyết định được số phận của chính mình. Thay vào đó, trong tình trạng mất chỗ dựa ấy, tâm trí họ vẫn thường xuyên ở trong trạng thái cảnh giác về một khả năng trở lại của sang chấn. Một số âm thanh, mùi hương và một vài tình huống đặc biệt có thể kích thích sự tái hiện một ký ức về sang chấn, kèm theo những cảm giác không thể chịu đựng nỗi. Một cách thức để đương sự có thể giải quyết nỗi sợ này là tránh né tất cả những tình huống, thậm chí tránh né cả những cảm xúc nào có liên quan đến sang chấn. Điều này dễ dẫn đến trạng thái tự cô lập bản thân ra khỏi các mối quan hệ xã hội hoặc đương sự tìm cách tự vùi mình vào công việc.

Những sang chấn tâm lý nghiêm trọng nhất là khi có sự phá vỡ những mối quan hệ thân thiết, gây mất lòng tin nặng nề, như những trường hợp loạn luân, chứng kiến cái chết thê thảm của người mà mình thương yêu; hoặc khi có sự phá vỡ sự tòan vẹn của bản ngã như trong các trường hợp nạn nhân bị hiếp dâm, tra khảo, hoặc những người đã thực hiện những hành vi hung bạo trong điều kiện stress quá sức chịu đựng. Nhiều người bị sang chấn đã tránh né những mối quan hệ thân thiết, vì họ sợ xảy ra một sự xâm phạm khác đối với sự gắn bó ấy. Việc tránh né các mối quan hệ cảm xúc làm giảm đi ý nghĩa của đời sống sau sang chấn và tiếp tục duy trì những ảnh hưởng tiêu cực của sang chấn.

Mặc dù đã tự giới hạn mình về các quan hệ cảm xúc, nhưng cơ thể của những nạn nhân bị sang chấn vẫn tiếp tục phản ứng với các kích thích về thể chất cũng như về cảm xúc như thể vẫn còn tồn tại những nỗi lo sợ bị hủy diệt. Hệ thần kinh thực vật vẫn tiếp tục chuẩn bị cho cơ thể của một trạng thái cảnh giác, “chuẩn bị hành động”. Đã có trường hợp một cựu binh sau chiến tranh đã có có lúc nhìn lầm những cử động của người bạn tình trên giường ngủ như là... một cuộc tấn công của đối phương. Những tiếng động nhỏ len vào phòng ngủ của một người bị hội chứng PTSD cũng có thể gây nên một cơn ác mộng sống động bao gồm cả việc tái hiện lại thật chi tiết những sự kiện gây sang chấn trước đó. Những nạn nhân này thường cố xua đuổi các ký ức về sang chấn ra khỏi phần ý thức tình táo của họ, và chỉ thấy chúng trở lại trong giấc ngủ. Những cơn ác mộng như thế thường xảy ra vào các thời điểm có các sự kiện chuyển biến quan trọng về thể chất hoặc tâm lý như tuổi dậy thì, khi lập gia đình, sinh con, bắt đầu bị một căn bệnh hoặc khi về hưu...

Khi việc “rút lui” khỏi những quan hệ cảm xúc bị thất bại, một số người có thể bị chìm đắm trở lại vào sự tái diễn lại sang chấn. Những cựu binh Mỹ sau chiến tranh Việt Nam lại có thể tòng quân làm lính đánh thuê, những nạn nhân của tệ lọan luân trở thành gái mãi dâm, những trẻ em từng bị ngược đãi thể xác có khuynh hướng thường xuyên thực hiện những việc làm tự gây thương tích cho bản thân. Freud trước đây xem việc đương sự tự ý tiếp xúc lại với sang chấn như là một cố gắng tích cực nhằm giành lại quyền làm chủ bản thân (mastery). Ngày nay, có bằng chứng cho thấy rằng, trong khi đáp ứng với sang chấn, đã có sự gia tăng sản xuất các chất

endorphin

và

enkephalin, những chất giống như morphin, xuất hiện một cách tự nhiên bên trong não của đương sự. Tình trạng sang chấn nghiêm trọng và lập đi lập lại có thể khiến cơ thể đương sự bị “nghiện” với các chất

opioid

của chính mình, và tình trạng nghiện này được thỏa mãn bằng cách tiếp xúc trở lại với các hoàn cảnh tương tự như hoàn cảnh gây ra sang chấn. Lý thuyết này cũng phù hợp với thực tế rằng những ảnh hưởng tâm-sinh lý thường xuyên của sang chấn đã khiến nhiều nạn nhân tìm đến với rượu và ma túy.

Sự giới hạn cảm xúc, tìm kiếm hoặc tái diễn lại sang chấn, lạm dụng ma túy, rượu như hậu quả của sang chấn, đã tạo thêm những vấn đề hoàn toàn mới và thường là không giải quyết được, khiến làm lu mờ nguyên nhân gây sang chấn ban đầu. Một số nhà chuyên môn về sức khỏe tâm thần không thực hiện thường qui việc hỏi những bệnh nhân của họ về tình trạng ngược đãi thân thể hoặc lạm dụng tình dục. Nhiều tài liệu chuyên môn còn có khuynh hướng xem những vấn đề “dị thường” này chỉ có thể xảy ra ở các “tầng lớp thấp” trong xã hội. Thế nhưng tình trạng loạn luân và xâm hại trẻ em lại có thể xảy ra ở tất cả mọi thầnh phần trong dân chúng, và việc lạm dụng rượu hay ma túy để đáp ứng với sang chấn thì hầu như có tính phổ quát.

Hầu hết các sự kiện gây sang chấn quá sức chịu đựng đều có liên quan đến chấn thương thân thể hoặc xâm hại tình dục. Vụ bắt cóc trẻ em trên xe đưa rước học sinh ở Chowchilla, California là không bình thường vì có 26 nạn nhân không bị tổn thương về thân thể. Tuy nhiên, bốn năm sau, tất cả số trẻ này đều được thấy có biểu hiện của PTSD ở nhiều mức độ, và các triệu chứng đều đặc biệt tương tự như nhau, dù rằng các trẻ này có sự khác biệt lớn về tuổi tác và ở vào các giai đoạn phát triển tâm thần-cảm xúc khác nhau.

Trẻ em đặc biệt rất nhạy cảm với những tác động kéo dài của sang chấn tâm lý và tình trạng dằn xé càng trầm trọng khi thủ phạm gây ra sang chấn lại là một người lớn mà trẻ đang trông cậy vào để có được tình yêu thương và sự che chở. Những trẻ em là nạn nhân của tệ loạn luân hoặc ngược đãi thể xác thường bị mất cảm giác cơ bản về sự an toàn; trẻ có thể phải suốt đời đấu tranh với sự hòai nghi, với sự giận dữ bị dồn nén và với những ký ức thương đau. Để duy trì lòng tin vào người mà trẻ đang sống phụ thuộc, trẻ thường có khuynh hướng tự kết tội chính bản thân mình hoặc qui cho một tác nhân khác ở bên ngoài đã gây ra tình trạng ngược đãi. Giống như trường hợp những người lớn đã “đồng cảm” với những kẻ khủng bố bắt cóc họ, những trẻ em bị ngược đãi cũng có thể “đồng cảm” với thủ phạm gây ra ngược đãi và “bảo vệ” cho họ, việc xâm hại chỉ có thể được chứng minh sau một thời gian tiếp xúc lâu dài và thăm hỏi thân tình. Tình trạng tự căm ghét bản thân của trẻ có thể được biểu hiện bằng nhiều cách khác nhau: từ trầm cảm nhẫn nhục, cho đến việc nhiều lần tự gây thương tích cho bản thân và thậm chí là mưu toan tự sát. Một số trẻ bị ngược đãi, đặc biệt là các bé trai, có thể chuyển sự gây hấn ra bên ngòai dưới hình thức các hành động chống đối xã hội.

Nhiều trẻ bị ngược đãi có chỉ số thông minh thấp và một số cho thấy có tổn thương thần kinh ngay cả khi không bị chấn thương ở vùng đầu. Những cảm giác quá sức chịu đựng liên quan đến sang chấn có ảnh hưởng đến khả năng sắp xếp thông tin một cách hợp lý. Những trẻ này khi tiếp xúc với những kích thích gợi lại sang chấn, những cảm giác nảy sinh thậm chí có thể gây ra một phản ứng lọan thần.

Các sang chấn cấp (acute trauma) được trị liệu tốt nhất là khi nó vừa xảy ra. Các tác động của tai nạn hoặc thảm họa có thể được giải quyết nếu như các phản ứng phòng vệ chống lại ký ức về sang chấn không trở nên quá nổi trội khiến cho nó bị phân ly, tách biệt khỏi ý thức nạn nhân. Một khi những tác động này trở nên kéo dài, có thể sẽ khó khăn cho cả nạn nhân lẫn người trị liệu trong việc hiểu được mối tương quan giữa các ký ức về sang chấn và cơ cấu phòng vệ thứ phát, mà từ đó dẫn đến lạm dụng rượu, trầm cảm mạn tính, hành vi bốc đồng, tính nét bừa bãi, tai nạn giao thông, và thậm chí cả xâm hại trẻ em.

Điều quan trọng ngay từ đầu là phải xác định rõ cả sự khác biệt lẫn sự liên hệ giữa sang chấn ban đầu và những hành vi kém thích nghi xảy ra sau đó. Khi hiểu được mối liên hệ này, lọai hành vi ấy sẽ tạm thời giảm bớt. Khi mối liên hệ không được xác định, nạn nhân bị PTSD sẽ càng lúc càng trở nên hụt hẫng, và thậm chí đặt ra những đòi hỏi nài nỉ với nhà trị liệu. Mối quan hệ giữa bệnh nhân và nhà trị liệu khi đó trở nên có tính “lạm dụng lẫn nhau” (mutually abusive) bằng cách có thể gây hồi tưởng lại một số khía cạnh của sang chấn bạn đầu. Học cách dung nạp những cảm giác liên quan đến sang chấn là công việc chủ yếu của hầu hết các nạn nhân. Họ thường nhất thời trở nên căng thẳng hơn, rối loạn hơn khi phải nhận diện những cảm giác xuất hiện lúc họ phản ứng với những sự kiện trong quá khứ và trong hiện tại. Họ có thể cần phải được dùng thuốc để làm giảm những đáp ứng khó chịu về thể chất và cảm xúc. Nhưng những nỗi sợ hãi trong quá khứ chỉ có thể được trải nghiệm một cách an toàn chỉ khi nào thiết lập được một mối quan hệ trị liệu ngày càng có thêm lòng tin và sự an toàn. Việc xây dựng một sự hợp tác trị liệu như thế có thể bị ảnh hưởng bởi sự giới hạn cảm xúc về quá khứ, tình trạng lạm dụng rượu, ma túy, và các hành vi kém thích nghi khác.

Chỉ hiểu biết về quá khứ thôi chưa đủ để hồi phục lại tổn thương, dù điều đó làm sáng tỏ những gì đã xảy ra và giúp cho người bệnh hướng đến những cách thức tốt hơn trong việc giải quyết các hậu quả của sang chấn. Mối quan hệ trị liệu tự nó có lẽ là phần quan trọng nhất của việc trị liệu; nó giúp tái lập lòng tin cơ bản và thuyết phục người bệnh tin rằng những trải nghiệm mà họ đã có là sự thật chứ không phải là sự tưởng tượng bệnh hoạn. Trị liệu nhóm (group therapy) là đặc biệt có ích. Nó cho phép nạn nhân bị sang chấn chia sẻ cái quá khứ riêng tư của họ với những người khác; những người này cũng sẽ hiểu được họ vì cũng đã từng có những trải nghiệm tương tự như họ. Cùng lúc ấy, nạn nhân có thể thiết lập được những mối quan hệ chân tình với những “người bạn đồng hành” này. Trị liệu nhóm giúp nạn nhân thoát khỏi tính thụ động và cảm giác thường xuyên thấy mình là nạn nhân, bởi trong nhóm, khi một người nào đó đang cố gắng đương đầu với một vấn đề, thì những người khác có thể làm dịu bớt sự lo âu khi nó nảy sinh. Hoàn cảnh trị liệu nhóm cũng gần giống với đời sống thực tế hơn là trị liệu cá nhân, vì các thành viên trong nhóm cũng đặt ra cho nhau cả những đòi hỏi thích hợp lẫn không thích hợp, và những đòi hỏi này đôi khi cũng “nhuốm màu” sang chấn trong quá khứ. Chỉ sau khi bệnh nhân có thể tách biệt được những cảm giác thuộc về sự kiện trong quá khứ với những cảm giác thích hợp trong hiện tại, họ mới có thể tái lập được một cảm nhận về lịch sử của bản thân mình với một quá khứ, một hiện tại và một tương lai. 

Tham khảo

:

Post-Traumatic Stress Disorder

Giảng viên môn Tâm thần học, ĐH Y khoa Harvard;

STRESS LÀ GÌ?

BS.  NGUYỄN MINH TIẾN

(dịch và tổng hợp)

Phần I

Không giống như những thói quen về sức khỏe có thể trực tiếp đưa những tác nhân gây biến đổi tình trạng sức khỏe vào trong cơ thể,

stress

chỉ các thay đổi về tâm sinh lý xảy ra nhằm đáp ứng các với các kích thích được cơ thể nhận biết là đe dọa hoặc có hại. Những điều mà chúng ta nghĩ đến và cách thức mà chúng ta cảm thấy đều có ảnh hưởng đến sức khỏe; tâm trí và thân thể liên hệ với nhau một cách mật thiết. Trong bài viết này, chúng ta sẽ xem xét khái niệm về stress và những tác động của nó đối với sức khỏe và bệnh tật.

ĐỊNH NGHĨA STRESS

Stress

Stress - Một đáp ứng sinh học

Quan niệm về stress liên quan đến sức khỏe thể chất đã bắt nguồn từ các nhà sinh học. Theo cách nhìn sinh học, stress được định nghĩa là

một hội chứng đặc hiệu bao gồm tất cả những thay đổi được gây ra một cách không đặc hiệu bên trong hệ thống sinh học

(Selye, 1956). Stress là một đáp ứng sinh lý có tính không đặc hiệu, xét về cả nguyên nhân lẫn kết quả. Bất cứ sự kiện nào đòi hỏi sự thích ứng đều làm khởi phát các đáp ứng sinh lý đặc trưng cho stress. Những đáp ứng này cũng có tính không đặc hiệu; các loại sự kiện gây stress khác nhau đều dẫn đến những biến đổi tương tự nhau. Chúng ta hãy xem xét tóm tắt những đáp ứng sinh lý được dùng để định nghĩa stress.

Trong khi

Selye

(1956) lần đầu tiên đưa ra khái niệm về stress,

Cannon

(1927) là nhà nghiên cứu đầu tiên mô tả một cách khái quát một phản ứng đối với sự đe dọa mà ông gọi là phản ứng

“chống hoặc chạy”

(fight or flight). Cannon cho rằng khi một sinh vật đương đầu với một sự đe dọa cho sự sống còn của mình, thì các biến đổi sinh lý sẽ xảy ra theo một mô hình đã được “cài đặt” sẵn. Có sự gia tăng nhịp tim, huyết áp và hô hấp. Máu được phân bố đến các bắp cơ lớn và các quá trình tiêu hóa bị ngưng lại. Những thay đổi này nhằm chuẩn bị cho cơ thể sinh vật ấy thực hiện được những hành động mạnh mẽ nhằm đáp ứng với sự đe dọa: hoặc chống trả, hoặc “cao chạy xa bay”. Sự khuấy động ấy là một khả năng hoạt hóa đã được cài đặt sẵn bên trong cơ thể sinh vật, tạo nên cơ may sống còn của nó dưới những điều kiện đe dọa. Tất cả chúng ta đều từng trải qua sự kích hoạt này. Ngay sau khi thoát khỏi một tai nạn gần kề, bạn thấy ngay tim đập thình thịch, cảm giác nôn nao và lòng bàn tay ẩm mồ hôi.

Selye (1956) đã quan sát thấy một hệ thống liên quan của các đáp ứng sinh lý chung nhất khi những sinh vật tiếp xúc với các kích thích có hại như bị dồn ép trong đám đông, nhiệt độ lạnh hoặc tiếp xúc các độc tố. Ông gọi các đáp ứng này là

Trong lúc Selye và Cannon mô tả một cách tỉ mỉ những ảnh hưởng sinh lý của stress, họ đã không nhận ra được tầm quan trọng của những thông số tâm lý và hành vi trong việc xác lập những đáp ứng sinh lý này. Sự xuất hiện các đáp ứng “chống hoặc chạy” và GAS tùy thuộc vào sự nhận biết của đương sự về các kích thích có hại và việc người đó có diễn giải các kích thích này là có tính đe dọa hoặc có hại cho họ hay không.

Khi các kích thích có hại xảy đến mà không có sự nhận biết của đương sự, các đáp ứng sinh học sẽ không xảy ra

(Mason, 1975b). Ví dụ, những bệnh nhân sắp chết nhưng đang trong tình trạng hôn mê thì không biểu hiện một bằng chứng sinh học nào của stress; trong khi những người sắp chết nhưng còn tỉnh thì lại biểu hiện các phản ứng (Syrington, Currie, Curran, Davidson, 1955).

Weiss

(1968, 1971a, 1971b) đã cho thấy tầm quan trọng của những khả năng tiên đoán và kiểm soát ấy. Trong một nghiên cứu, hai nhóm chuột được cho tiếp xúc với một loạt các cú sốc điện. Các con chuột trong nhóm thứ nhất có thể đạp lên một đòn bẩy để thoát khỏi các cú sốc; những con trong nhóm thứ hai cũng nhận các cú sốc điện như nhóm thứ nhất, nhưng không có khả năng né tránh. Chuột trong nhóm thứ nhất được thấy ít bị loét dạ dày hơn nhóm thứ hai. Trong một thí nghiệm tương tự, những con chuột được nhìn thấy những tín hiệu báo cho biết sốc điện sắp xảy ra, ngay cả khi không có khả năng né tránh bằng hành vi, cũng

ít bị loét hơn những con chuột chịu những cú sốc điện tương tự nhưng không được báo trước bằng tín hiệu và không có khả năng né tránh. Do vậy,

tiên đoán được một sự kiện có hại xảy ra vào lúc nào thì tốt hơn là khi không có thông tin gì về sự kiện này. Trong thí nghiệm sau cùng, Weiss thấy rằng những con chuột nhận được một tín hiệu mà nhờ đó giúp cho đáp ứng hành vi của chúng có hiệu quả cắt được cú sốc điện cũng sẽ ít bị loét dạ dày hơn những con chuột bị sốc điện nhưng không nhận được tín hiệu báo tin. Để tóm tắt những phát hiện của Weiss,

một sự kiện đe dọa sẽ ít gây ra những hậu quả tai hại nếu chúng ta biết được khi nào nó sẽ xảy ra, nếu chúng ta có thể làm được một việc gì đó trước sự kiện ấy, và nếu chúng ta nhận được những phản hồi về hiệu quả của hành động ấy. Tầm quan trọng của khả năng tiên đoán và kiểm soát cũng được thấy trong các đáp ứng của con người đối với những tác nhân gây stress (Rodin, 1980).

Quan niệm cho rằng đáp ứng sinh lý với stress là có tính không đặc hiệu (giống nhau trong mọi điều kiện có hại) cũng đã bị thách thức.

Các biến đổi sinh lý còn tùy thuộc vào cách thức phản ứng của đương sự về hành vi và cảm xúc. Nhiều mô hình sinh lý khác nhau đã được phát hiện khi người ta đáp ứng với yếu tố gây stress bằng sự sợ hãi hơn là giận dữ (Mason, 1975b), bằng sự cảnh giác hơn là hành động (Obrist, 1976), bằng phương thức ganh đua, thù địch hơn là bằng phương thức ôn hòa (Dembroski, 1981). Cách thức mà chúng ta diễn giải hoặc đối phó với những tình huống đe dọa sẽ ảnh hưởng đến mô hình khuấy động sinh lý liên quan đến tình huống đó. Cách nhìn về stress dựa trên các đáp ứng sinh học không phải là không đúng, nhưng nó chưa được hoàn hảo.

Stress - Một sự kiện từ môi trường

Quan niệm về stress như một sự kiện từ môi trường được xuất phát từ các quan sát lập đi lập lại của tình trạng suy sụp về sinh lý và hành vi ở những người tiếp xúc với các điều kiện sống khắc nghiệt, như tham chiến trong quân đội (Grinker & Spiegal, 1945) và bị những mất mát (Lindemann, 1944). Nếu như môi trường khắc nghiệt dẫn đến những hậu quả tiêu cực, thì sự tích lũy dần những sự kiện ít khắc nghiệt hơn cũng có thể có những hậu quả tai hại. Từ cách nhìn này, stress được định nghĩa như

một sự kiện từ môi trường đòi hỏi một cá nhân phải thử thách những tiềm năng và đáp ứng không bình thường

(Holroyd, 1979). Stress trú ngụ trong những “đòi hỏi” của sự kiện hơn là bên trong cá nhân người ấy.

danh sách về các sự kiện mới nhất

(SRE:

schedule of recent events) của

Holmes

và

Rahe, 1967. SRE gồm nhiều tiết mục như ly hôn, cưới hỏi, sinh con, ngồi tù, mắc nợ, lễ giáng sinh… Mỗi tiết mục được đánh giá dựa trên giả định rằng một số việc (cưới hỏi) có tính “đòi hỏi” nhiều hơn một số việc khác (lễ giáng sinh). Việc đánh giá các sự kiện được giả định một cách dứt khoát rằng mỗi một sự kiện nhất định đều có tính chất gây stress như nhau với tất cả mọi người. Cả những sự kiện tích cực lẫn tiêu cực đều được xem là có tính gây stress, vì cả hai loại đều đòi hỏi sự thích ứng.

Rất nhiều nghiên cứu đã sử dụng SRE để đánh giá mối liên quan giữa stress và sức khỏe. Những nghiên cứu nhằm tiên đoán bệnh trong tương lai và giải thích căn bệnh trong hiện tại đã tìm ra mối liên quan giữa số lượng và mức độ của các yếu tố gây stress với khả năng mắc các bệnh như đột tử do bệnh tim, các cơn đau thắt ngực, lao (Rabkin,

Struening, 1976) và một số bệnh nhiễm trùng (Jemmotti,

Locke, 1984).

Có vài vấn đề trong phương pháp tiếp cận với stress về khía cạnh môi trường. Liên quan giữa stress và bệnh tật có mức độ vừa phải; tương quan trung bình khoảng 0,12; tối đa 0,3 (Tanig, 1982). Các đánh giá về mặt môi trường của stress có khả năng tiên đoán giới hạn. Trái với quan điểm về môi trường, không hẳn tất cả những thay đổi đều nhất thiết có tính gây stress. Những thay đổi như mãn kinh và về hưu không được xem là yếu tố gây stress nếu chúng xảy ra “đúng lúc” và được dự kiến trước. Trong vài trường hợp, tình trạng ít thay đổi lại có thể gây stress. Những tình huống chán chường kéo dài hoặc không được thăng tiến lại thường được xem là có thể gây stress (Lazarus,

Các sự kiện cũng không có tính gây stress như nhau ở tất cả mọi người. Mức độ stress phụ thuộc vào ý nghĩa của sự kiện và những tiềm năng sẵn có ở mỗi người. Ví dụ,

Lazarus, Homikos

và

Rankin

đã cho những đối tượng nghiên cứu của họ xem cuốn phim về một tai nạn đáng sợ, trong đó một công nhân bị đứt một ngón tay và một người khác bị chết do một tấm gỗ lớn đâm xuyên qua ngực. Trước khi xem, một số đối tượng được cho biết rằng cuốn phim chỉ là một sự dàn cảnh, còn các đối tượng khác thì không được thông báo gì. Những người được biết trước thì ít bị khuấy động và lo âu hơn, có lẽ do họ đã nhận định sự việc là “không thật”.

Việc nhận định về sự kiện đóng vai trò trung tâm trong khi xác định mức độ gây stress của sự kiện.

Nuchol,

Cassel

và

Kaplan

(1972) đã đánh giá những hậu quả của stress và khả năng ứng phó trong thai kỳ đối với các biến chứng khi sinh đẻ. Tuy nhiên, khi xem xét chung các sự kiện trong đời sống và khả năng ứng phó, người ta thấy chúng có liên quan chặt chẽ với nhau. 90% phụ nữ có

điểm số thay đổi đời sống (life change score)

cao và khả năng ứng phó kém đều được chứng minh là có ít nhất một biến chứng, trong khi chỉ 33% có điểm số thay đổi cao và khả năng ứng phó cao bị biến chứng.

Quan niệm về stress như một sự kiện có tính “đòi hỏi” từ môi trường là chưa đầy đủ. Những cuộc xét lại các sự kiện gây stress gần đây đã sửa chữa một số nhược điểm này bằng cách yêu cầu đương sự xác định mức độ ảnh hưởng - tích cực hoặc tiêu cực - của những sự kiện mà họ đã trải qua (Sarason,

Johnson,

Siegel, 1978). Thông qua việc chia mức độ như thế, những phương thức đánh giá mới này đã cố gắng ghi nhận khả năng nhận định và ứng phó của các đương sự. Trái với những quan niệm cho rằng bất kỳ sự kiện thay đổi nào cũng gây stress, dữ kiện từ các đánh giá đã cho

thấy các sự kiện tích cực có tính tăng cường sức khỏe hơn là hủy hoại sức khỏe

(DeLongis,

Coyne,

Dakof,

Folkman,

Lazarus, 1982;Sarason, 1978).

Cách nhìn về stress theo quan điểm sinh học và môi trường cơ bản là những

Stress - Một hiện tượng thuộc về nhận thức - hành vi

Phương pháp tiếp cận về mặt nhận thức - hành vi định nghĩa stress như

một quá trình tương giao giữa con người và môi trường, trong đó đương sự nhận định sự kiện từ môi trường là có tính chất đe dọa và có hại, và đòi hỏi đương sự phải cố gắng sử dụng các tiềm năng thích ứng của mình

(Lazarus, 1966;

Lazarus,

Folkman, 1984). Stress không chỉ trú ngụ trong sự kiện hoặc trong đáp ứng của đương sự, mà tồn tại trong cả hai yếu tố đó, cũng như trong các đáp ứng nhận thức-hành vi giữ vai trò điều hòa hai yếu tố đó. Cách nhìn này rõ ràng nhấn mạnh vào khía cạnh nhận thức - hành vi (thuộc về tâm lý) trong việc hiểu biết về stress, vì thế, nó đã bù đắp vào những thiếu sót của các mô hình stress “sinh học” và stress “môi trường”.

Hai quá trình trung tâm trong quan điểm tâm lý-hành vi là

nhận định

(cognitive appraisal) và

ứng phó

(coping). Nhận định là quá trình mà qua đó đương sự đánh giá sự kiện là có tính đe dọa hoặc có hại hay không, nếu có thì ở mức độ nào. Một sự kiện chỉ gây stress khi đương sự nhận định là “có hại”. Ứng phó là quá trình xảy ra những đáp ứng về hành vi, nhận thức và tình cảm của đương sự đối với sự kiện. Một sự kiện chỉ gây stress khi đương sự thiếu các phương tiện để ứng phó. Bằng cách tích hợp các bình diện nhận thức, cảm xúc, hành vi và môi trường của stress, quan điểm này do vậy có thể được dùng làm khởi điểm cho việc xây dựng một phương thức tiếp cận stress một cách có hệ thống. Quan điểm nhận thức - hành vi bỏ qua bình diện sinh học của stress cùng những liên quan giữa sinh học với các bình diện nhận thức, xúc cảm, hành vi.

STRESS - MỘT QUAN ĐIỂM HỆ THỐNG

Stress

là một khái niệm mang tính tổ chức, liên hệ đến nhiều thông số và quá trình, xảy ra trên nhiều bình diện của sự phân tích: sinh lý, nhận thức - cảm xúc, hành vi và môi trường. Vì thế,

stress là một đáp ứng tích hợp sinh học - tâm lý - xã hội với những sự kiện được xem là có hại và đòi hỏi những kỹ năng ứng phó của đương sự. Chúng ta sẽ khảo sát từng bình diện một cách chi tiết và mô tả những ảnh hưởng qua lại của chúng.

[email protected]

[email protected]

STRESS LÀ GÌ?

BS.  NGUYỄN MINH TIẾN

(dịch và tổng hợp)

Phần II

SINH LÝ HỌC CỦA STRESS

Chúng ta biết rằng những xáo trộn trên một bình diện của một hệ thống sẽ dẫn đến những thay đổi trong các bình diện khác của hệ thống đó. Trong khi stress dẫn đến sự nhận định rằng sự kiện là có tính đe dọa hoặc có hại, thì việc nhận định này cũng sẽ sinh ra những đáp ứng sinh lý cũng như những đáp ứng về cảm xúc và hành vi. Trong phần này, chúng ta sẽ xem xét chi tiết về sinh lý học của stress.

Những con đường sinh học được kích hoạt trong stress

Đáp ứng sinh lý đối với stress được điều hòa thông qua thông qua hệ thần kinh, nội tiết và hệ miễn dịch. Các đáp ứng thần kinh, nội tiết và miễn dịch xảy ra với sự khác biệt về khuynh độ thời gian (temporal gradient). Các đáp ứng sinh lý tức thì được điều hòa bởi

hệ thần kinh thực vật

(ANS:

autonomic nervous system). Các đáp ứng trung gian được điều hòa bởi tuyến

tủy thượng thận, một tuyến nội tiết nằm dưới sự kiểm soát của ANS. Các đáp ứng dài hạn được điều hòa bởi

hệ nội tiết

và

hệ miễn dịch. Mỗi một trong số các hệ thống này đều có những ảnh hưởng rộng rãi trên các mô đích (target tissue) trong cơ thể (Allen, 1983). Những đáp ứng này lại được kiểm soát bởi vùng

hạ đồi

(hypothalamus) - một nhóm những neuron thần kinh nằm ở vùng đáy não. Hạ đồi cùng với

hệ limbic

(phần não điều hòa cảm xúc) kiểm soát những chức năng cơ bản của cơ thể như ăn, uống, sinh hoạt tình dục, cảm xúc, sự vui thích (pleasure) và sự trừng phạt (punishment). Hệ limbic và hạ đồi lại chịu ảnh hưởng của

vỏ não

- phần ngoài cùng của não có vai trò điều hòa các chức năng cao cấp như suy nghĩ, lý luận và ký ức.

Hệ thần kinh thực vật

Hệ thần kinh thực vật (ANS) kiểm soát các quá trình cơ bản của cơ thể như nhịp tim, hô hấp, huyết áp và tiêu hóa. ANS cũng kiểm soát chức năng các nội tạng mà chúng ta rất ít nhận biết được. Hệ ANS gồm hai phần:

Sự hoạt hóa hệ giao cảm xảy ra thường nhất trong stress và chuẩn bị cho đương sự thực hiện những hành động mạnh mẽ, “chống hoặc chạy”, nhằm ứng phó với các tác nhân gây stress. Tăng nhịp tim, tăng sức co bóp của cơ tim và tăng cung lượng tim sẽ đẩy nhanh việc cung cấp oxy và năng lượng cho hoạt động mạnh của các khối cơ lớn (cho phản ứng “chống hoặc chạy”). Các mạch máu đến cơ vân giãn ra, tăng sự cấp máu cần thiết cho hoạt động cơ. Các mạch máu đến ruột co lại, làm chậm quá trình hấp thu thức ăn. Mạch máu đến da cũng co lại, hạn chế sự mất máu trong trường hợp bị chấn thương. Khả năng đông máu tăng lên, cũng giúp hạn chế sự mất máu khi chấn thương. Cả huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương đều tăng. Sự gia tăng nhịp thở và giãn phế quản cho phép tăng trao đổi O2

và CO2, đáp ứng với nhu cầu khi hoạt động mạnh. Thoát mồ hôi nhằm thải bớt thân nhiệt gia tăng quá mức. Các chức năng cơ thể không góp phần vào sự sinh tồn trước mắt đều sẽ bị ngưng lại. Có sự giảm hoạt động tiêu hóa. Nhu động ruột chậm lại; các cơ vòng đường tiêu hóa và tiết niệu co lại hạn chế sự thải các chất bã.

Tủy thượng thận (adrenal medulla)

Tác động của hệ thần kinh thực vật chỉ ngắn hạn. Sự khuấy động được duy trì bởi một cơ chế trung gian: sự phóng thíchepinephrine

norepinephrine

(NE) từ tủy thượng thận. Tuyến thượng thận được định vị ở trên đỉnh của hai quả thận và gồm hai vùng có chức năng độc lập: vùng tủy và vùng vỏ. Do sự kích hoạt thần kinh giao cảm, E và NE sẽ được phóng thích từ tủy thượng thận. Một khi vào máu, E và NE sẽ lưu hành và gây ảnh hưởng trên các cơ quan đích. Tác động của chúng cũng giống như sự kích hoạt giao cảm. Chúng tăng cường và kéo dài sự khuấy động sinh lý gây ra do sự kích hoạt giao cảm, và vì thế cũng tạo điều kiện cho phản ứng “chống hoặc chạy”. Hệ quả sau cùng của tác động này là tăng nhịp tim, huyết áp, hô hấp và tăng đường huyết; giảm hoạt động của hệ tiêu hóa.

Đáp ứng của thượng thận xảy ra chậm hơn nhưng kéo dài hơn đáp ứng giao cảm, vì nó liên quan đến cả hai con đường thần kinh và hóa học. Nói chung, cần khoảng 20-30 phút để các tác dụng sinh lý của E và NE được thể hiện. Những tác dụng này kéo dài khoảng một giờ hoặc hơn, vì E và NE được thải chậm khỏi hệ tuần hoàn. Thời gian tác dụng của E và NE từ thượng thận lâu gấp 10 lần so với đáp ứng giao cảm.