NGUỒN: http://moodle.yds.edu.vn/tcyh/upload/2007/2007%20PB%20Tap%2011%20So%204%20-%20TC%20Nhi%20dong%202%202007/62.pdf

Đường lây:  Đường lây truyền chủ yếu của CMV từ mẹsang con qua nhau thai, qua dịch tiết âm đạo,qua phân và nước tiểu. Nghiên cứu của chúngtôi viêm gan do CMV thường gặp ở trẻ từ 6đđến 12 tháng tuổi, cũng như tỷ lệ mẹ nhiễmCMV IgG dương tính > 90% 

I. TÓM TẮT TRIỆU CHỨNG GỢI Ý CHẨN ĐOÁN SỚM:

1.Tuổi <12 tháng

 2. Mẹ có IgG CMV dương và/hoặc IgM dương 

3. Tiền căn bú mẹ 

4.Vàng da sớm trong giai đoạn sơ sinh 

5. Vàng da kéo dài > 2 tuần 

6. Gan to 

7. Lách to 

8. Tiêu phân bạc màu 

9. Bilirubine trực tiếp > 60mg/l 

10. AST, ALT tăng từ 2 đến 4 lần 

11. PAL ≥ 650 U/L 

12. Hb ≤ 10 g/dl    

II. BỆNH HỌC:

1.Nhiễm CMV ở người lớn và trẻ em lớn:

Nhiễm CMV gây ra Hội chứng tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng. Thời gian ủ bệnh 20 – 60 ngày, xuất hiện triệu chứng bệnh sau 2 – 6 tuần với các triệu chứng: sốt kéo dài, đôi khi lạnh run, suy yếu, khó chịu; đau cơ, lách to, viêm họng xuất tiết và viêm hạch ở cổ;...bất thường chức năng gan và bệnh lý lympho bào. Bệnh thường nhẹ, hầu hết bệnh nhân hồi phục không di chứng nhưng viêm gan cận lâm sàng lại thường gặp. Rất hiếm khi nhiễm CMV đưa đến tử vong, trừ các trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch. Đặc biệt ở bệnh nhân được ghép thận, ghép tủy bị đè nén miễn dịch để lại biến chứng viêm phổi mô kẽ với tỷ lệ cao.

2.Nhiễm CMV chu sinh:

- Trẻ sơ sinh có thể bị nhiễm CMV trong lúc sinh khi ngang qua âm đạo hoặc nhiễm sau sinh khi bú sữa mẹ hay do tiếp xúc với các dịch tiết khác của mẹ. 40 – 60 % trẻ sơ sinh bú mẹ hơn một tháng mà mẹ có huyết thanh dương tính với CMV sẽ bị lây nhiễm.

- Đa số các trẻ này đều không có triệu chứng, một số trẻ có thể có triệu chứng viêm phổi kẽ kéo dài. Một số triệu chứng khác hay gặp như cân nặng lúc sinh thấp, viêm hạch, nổi mẩn, viêm gan, tế bào lympho tăng và thiếu máu.

- CMV có khả năng được thải không liên tục từ hầu họng và nước tiểu trong nhiều tháng, thậm chí nhiều năm.

3.Nhiễm CMV bẩm sinh:

- Trẻ nhiễm virus trong thời kỳ thai nghén gây bệnh thể vùi tế bào khổng lồ. Tế bào khổng lồ được tạo thành gọi là Cytomegalo, có nhiều nhân nổi bật, nhiều thể vùi trong nhân. Nhiều cơ quan cũng bị nhiễm dẫn đến bất thường bẩm sinh.

- Hầu như chỉ những thai nhi có mẹ bị nhiễm CMV lần đầu trong khi mang thai mới có triệu chứng lâm sàng.

- Thai nhi có nhiều dạng biểu hiện lâm sàng từ không có triệu chứng đến thể nặng và lan rộng toàn thân. Một số triệu chứng như đốm mảng xuất huyết, gan, lách to, vàng da (60-80%), teo não và đầu nhỏ, nhu mô não bị vôi hóa, chậm phát triển trong tử cung(30-50%), thoát vị bẹn và viêm võng mạc ít thấy hơn.

  Tiên lượng xấu: tỉ lệ tử vong 20 - 30% , nếu còn sống sót có thể dẫn đến trì trệ tâm thần ở trẻ và điếc khi lớn lên. Gần như các trường hợp CMV bẩm sinh không có triệu chứng lâm sàng rõ rệt và sau này, 5-25% sẽ bị chậm phát triển tâm thần, mù, răng hỏng bất thường.  

IV. CÁC TRIỆU CHỨNG:

1, Vàng da- vàng mắt:

  Thời gian sau sanh vàng mắt vàng da theo nghiên cứu của chúng tôi thườngdưới 30 ngày, vàng da vàng mắt này làm chocha mẹ bệnh nhân và nhân viên y tế nghĩnhiều đến vàng da sinh lý ở trẻ sơ sinh, chỉsau một thời gian vàng da không giảm màtăng dần lên có thể kèm theo triệu chứng tiêuphân bạc màu mới nghĩ đến bệnh lý gan. Đâycũng là một điểm khác biệt so với các viêm gan siêu vi khác có thời gian vàng da trungbình là 7 ngày.

 2, Tiêu phân bạc màu:

Chiếm tỷ lệ là 45% bệnh nhân viêm ganCMV, điều này chứng tỏ có hiện tượng tắc mậtđối với viêm gan CMV đã được MartinS.Hirch và NIH mô tả, tắc mật ở đây có thể làdo viêm đường mật bào thai. Trong các trườnghợp vàng da ứ mật nói chung thì viêm ganCMV là 3%-5% {William Balistreri }. Dấu hiệugan to là 60% kết quả này phù hợp với(Conboy)(Stagno). Tính chất gan to trongCMV thường có mật độ chắc và to dần. Đây cóthể là do phản ứng của hệ thống võng nội môtừ trong bào thai mà CMV có tính hướng đếncác cơ quan đặc biệt là gan. Lách to trong viêmgan CMV thường to dần và kéo dài trongnhiều tháng nhiều năm{ Nguyễn Duy Thanh }đây cũng là một trong những điểm quan trọnggiúp phân biệt với chẩn đoán các viêm gansiêu vi khác vì ít khi có lách to dần và kéo dài.   

 3, Về cận lâm sàng 

Birirubine trực tiếp tăng 65% phù hợp vớikết quả {Donner}. Theo Dusheiko mức độ tăngBirirubine có tương ứng với độ nặng của bệnhvà giá trị tiên lượng. Các men gan thường tăngnhẹ và ít khi vượt quá 300 U/L phù hợp vớinhận xét của Dermmler. Tỷ lệ Deritis(AST/ALT >1,5) đây cũng là một điểm khácbiệt giữa viêm gan do CMV với các viêm gansiêu vi khác có tỷ lệ Deritis <1. Về triệu chứngthiếu máu của nghiên cứu chúng tôi chiếm tỷlệ khá cao là 32,5% điều này được Dermmlervà Martin S.Hirch mô tả.   

  TheoDemmler kháng thể IgM chỉ tồn tại ở giaiđoạn cấp trong vòng 4 -16 tuần của nhiễmtrùng nguyên phát có triệu chứng hay không có triệu chứng.

V. Chẩn đoán:

Các xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định nhiễm CMV: phân lập siêu vi CMV, tìm kháng thể - kháng nguyên CMV, thử nghiệm PCR tìm CMV-DNA hoặc quan sát trực tiếp bằng kính hiển vi điện tử. 

Phân lập virus:
- Bệnh phẩm: nước rửa họng, nước tiểu.

- Cấy bệnh phẩm vào tế bào và quan sát sự thay đổi tế bào sau 1-2 tuần lễ sẽ cho hình ảnh tế bào bị phồng to chứa nhiều thể vùi trong nhân tế bào.

- Do sự hủy hoại tế bào xảy ra chậm (1-2 tuần) nên khuyết điểm của phương pháp này là thời gian đọc kết quả lâu.

- Phân lập virus kết hợp với chuyển đổi huyết thanh là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán sơ nhiễm CMV ở người bình thường.

Chẩn đoán huyết thanh học:
- Thử nghiệm trung hòa, miễn dịch huỳnh quang tìm kháng thể rất hữu ích trong chẩn đoán các trường hợp nhiễm trùng bẩm sinh nhưng không có biểu hiện lâm sàng.

- Kháng thể đặc hiệu chống virus Cytomegalo là IgM, IgA và IgG. Kháng thể có trong sữa mẹ không ngăn chặn được sự lây truyền từ mẹ sang con và hạn chế được sự trầm trọng của bệnh.

- Khi nhiễm CMV thì mang IgG dương tính suốt đời

VI, PHÒNG BỆNH:

- Hiện vẫn chưa có vaccine dự phòng CMV.

- Sàng lọc kĩ máu trước khi truyền máu, sàng lọc tủy xương tạng ghép trước khi đưa vào người nhận

- Trẻ bị bệnh thể vùi tế bào khổng lồ thải virus qua nước tiểu phải cách ly với những trẻ khác.

- Có thể sử dụng CMV-globulin miễn dịch tiêm để hạn chế bớt các trường hợp nhiễm khi ghép tạng hoặc dự phòng nhiễm cho các bé có mẹ nhiễm tiên phát CMV trong lúc mang thai. Acyclovir hay valacyclovir có thể hạn chế bớt sự lây nhiễm CMV cho người nhận tạng ghép. 

VIII. Điều trị:

Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho người nhiễm CMV.

Ganciclovir có thể làm giảm triệu chứng ở người suy giảm miễn dịch nhiễm CMV

Hiện chưa có thuốc điều trị đặc hiệu cho người nhiễm CMV.
Ganciclovir có thể làm giảm triệu chứng ở người suy giảm miễn dịch nhiễm CMV: 6mg/kg/12h liều tấn công 3 tuần, nếu đáp ứng tốt sau 14 ngày có thể chuyển sang dùng đường uống nhưng thường uống k có giá trị

Valganciclovir 16mg/kg/12h có giá trị tương đương 6mg/kg/12 ganciclovir nên có thể thay thế

IX. MỘT VÀI ĐIỀU LƯU Ý:

- chẩn đoán viêm gan thường loại trừ các nguyên nhân khác như VGA-E, toxo... ms nghĩ tới CMV

-tất cả các loại VR nhiễm vào đều xâm nhập vào tb Kuffer, đến phát triển trong hệ liên võng nội mô, sau đó qua tuần hoàn lan tỏa nhiều nơi. CMV sống dai hơn VR B nen biểu hiện đa cơ quan hơn.

- CMV qua được sữa mẹ, tốt nhất vẫn cho bú mẹ hoàn toàn vì sữa mẹ còn có kháng thế, có thể nuôi sữa ngoài nhưng phải đảm bảo gần sữa mẹ nhất (khó)

      Dự phòng khi: ở mẹ IgM (+), nồng độ CMV > 10^5

- chỉ 1% CMV truyền từ mẹ sang con?

- muốn biết mẹ có truyền CMV cho con hay không dựa vào: IgM và PCR

- CMV là VR ADN nên điều trị khó

-90% CMV không có triệu chứng, nếu biểu hiện thì đang ở lúc hoạt động nên khả năng lây nhiễm cao

- Nhiễm CMV chưa cần điều trị, điều trị khi có tổn thương cơ quan như ở gan khi có VG cấp vs SGOT, SGPT tăng gấp 2 lần bt tải lượng VR >10^5, nếu tải lượng VR thấp cũng không cần điều trị